脳神経外科的アプローチ – 翼状突起アプローチ 解説 1.範囲：（1）同側および対側の前頭蓋窩.（2）同側の眼窩領域.（3）鞍部.傍頭蓋.海綿静脈洞.斜面および後斜面領域.（4）同側中頭蓋窩および側頭部内側底.（5）ウィリス環全体.同側のMCA領域.ICA.PcoA.AcoA.AchoA.A1.A2 近位.基底遠位.P1 を含む。 SCA.近位P2および対側ICA.A1.ICA分岐部.近位M1.鞘の眼動脈部分。 2.体位：仰臥位で頭を反対側に30度傾け.頬骨弓が最も高くなるように頸部を下方に伸ばす。 3.皮膚切開：翼状片の軟部組織解剖は.側頭筋と筋膜のために他の頭蓋冠よりも複雑である。 帽状腱膜は全体を覆っており.その外側の皮下組織に表在側頭動脈がある。 まず帽状腱膜は.植物性松の結合組織.深部骨膜.側頭筋の表在性筋膜の間で眼窩縁から4cm以内に分離し.残りの結合組織付着部が側頭筋の前方4分の1を覆う平面を形成するまでの間.分離する。 帽状腱膜の奥には.骨膜と表在性側頭筋膜を覆う緩い結合組織の層があり.骨膜の表面では約1mm.表在性側頭筋膜の表面ではわずか0.5mmの厚さである。 皮膚と帽状組織が外側のフラップ.骨膜と表在性の側頭筋膜と側頭筋が内側のフラップとして機能し.この層は硬膜を閉じる際のグラフトソースとして使用することができる。 4.筋ストリッピング：現在ではfree bone flapsがベストとされており.それに伴い側頭筋の引き込み方法が検討されている。 顔面神経側枝（前頭筋を支配している）を傷つけずに頭側部で側頭筋を引き込むことが理想であり.頭頂下より間隔を置いて側頭筋と筋膜を分離・反射させると30％の確率で顔面神経側枝を傷つけられるとされている。 表側側頭筋膜の1/4が分離し.脂肪と顔面神経側枝および大側頭静脈のみを含む表層（上層）と.深部側頭動脈および静脈を含む側頭筋を覆う深層（下層）の2つの重なり合った筋膜層が形成されます。 深層側頭筋膜は側頭筋の下にあり.薄く.側頭筋とその下の頭蓋骨を隔てている。 表側側頭筋膜の2層を分ける面は.少量の露出した脂肪の存在によって識別できる。 上層は.そのアーチで.下顎骨線と接合する位置から頬骨弓と接合する位置まで切開し.表層で顔面神経の前頭枝を保護する皮膚と結合組織の隙間に沿って反射的に下層と分離させる。 分離は.表在側頭筋膜の頬骨弓への付着点と前頭頬骨突起の外側面に対して行われる。 分離の終わりには.側頭筋の鎌状の前方1/4が筋膜の下層と様々な量の脂肪に覆われているのが確認できます。 側頭筋膜の下層を頬骨弓と前頭頬骨突起の内面付着部で切開し.隣接する骨膜と深層側頭筋膜も前頭頬骨突起の内面付近から切開し.半月状側頭線に沿って冠状縫合の数センチ先.フラップ端付近で切開します。 前頭骨骨膜を切開し.眼窩側に向けた三角形のフラップを形成し.骨膜-側頭骨フラップは側頭窩側に向ける。 側頭筋とその付着筋膜をまず側頭線から剥離し.側頭窩の大部分を通り.中頭蓋窩の底部に平行な頬骨弓の高さで切断する。 側頭筋とその筋膜を腱付着部に沿って後下方へ回し.側頭窩の大部分を切除して翼突部と側頭骨.翼突稜.頬骨.およびこの窩に広がる前頭骨・頭頂骨の一部を露出させる。 5.開頭：合計4つの穴を開け.菱形の遊離骨フラップを形成します。 第一穴：側頭骨線にある前頭骨-頬骨縫合の真上。 第二孔（前頭洞）：眼窩縁の上2cm.前頭洞の外側。 第三孔（頭頂孔）：側頭骨線直上の冠状縫合部の後方。 第四孔（側頭孔）：側頭骨の鱗片で.翼状縫合線の後方。 骨フラップの位置が適切であれば.翼状片の最外側がその内面に見えるはずである。 翼状片を硬膜癒着から分離し.翼状片をフラットな頭蓋底の高さまで閉塞させる。 硬膜切断部の側頭端は.骨縁下の中頭蓋窩で硬膜が剥がれないように縫合糸で吊って保護し.硬膜フラップを翼状稜と眼窩に向かって吊り下げ.その時点で翼状稜に沿って頭蓋骨底から脳底部の構造を見ることが可能であること。 脳組織が弛緩したら.前頭葉を後退させて頸動脈.視神経交差部.内板溜りにアクセスし.脳脊髄液を放出させて手術スペースを広げることができます。 少数の患者では.これらの操作では脳脊髄液があまり放出されず.適切な減圧を得るために対側プールと脚間プールを開く必要があり.内板プールを開いて3脳室から脳脊髄液を放出させることも可能である。 ただし.上記の処置がうまくいかない場合や.腫瘍によって基底膜プールが閉塞している場合のみ使用します。 クモ膜は時に薄く透明で.時に厚くなっていますが.どのように切り離すにしても.外側裂孔静脈を傷つけないようにすることが基本になります。 前頭葉を後退させたときに静脈を横切らないように，側溝のくも膜を前頭葉側に開く必要がある． たまに眼窩前頭静脈の2〜3本の枝が側溝を横切って中大脳静脈に入り，完全に分離されないことがある． クモ膜が分離されると.前頭葉を引っ込めることができます。 前頭葉と側頭葉の間には2～3mmの空間があり.側溝に入りやすく.中大脳動脈を確認しやすい。 時々.前頭葉と側頭部のくも膜と軟膜の癒着があるが.側溝に数ミリ入ると容易に分離される。 外側裂孔を覆うクモ膜面は.通常下前頭回の三角形の高さの約8～10mmの好都合な位置に開く。 側溝に入ったら.分離は中大脳動脈の枝からなる動脈幹まで続け.近位側溝の残りは動脈面に沿って進入点まで前進・後退しながら表面に向かって開き.くも膜と側溝静脈が側溝静脈の正面側で分離して.中大脳動脈への近位側溝分岐が明らかになるまで続ける。 時に前頭葉と側頭葉が中大脳動脈の高さまで固く結合していることがあり.その場合.側溝を開くことは非常に困難で.前頭葉や側頭葉の表面に損傷を与えることがあるが.その場合は近位端がM1セグメントまで皮質動脈に沿って位置することになる。次に.前頭葉を前頭蓋窩.側頭極.視神経交差部硬膜に固定しているクモ膜コードとバンドを切開してスペースを広げます。 これらの構造は.外側眼窩前頭回を上方に軽く引っ張ることで確認でき.解剖することができます。 しかし.時には硬膜動脈がICAやA1セグメントから直接発生し.その発生部で不適切に切断されたり.引っ張られたりすることがあるので.手術の際には注意が必要である。 視神経の左右の視交叉プールを開き.次に視交叉上の終板プールとその下の嗅覚プールを開き.最後に対側の頸動脈プールから対側の側溝に入り.変位して伸びた嗅神経を嗅溝に沿って前方に引き離せば.引き剥がさずにすむのです。 上記の分離が完了すると.前頭葉と側頭葉が分離して翼状片と眼窩の屋根を残し.円錐形の空間の屋根が拡大します。 前述の両側の頸動脈プールと内板プールの開口.頭蓋間プール.翼状片と眼窩頂の平滑化による底面の拡大.前頭葉と側頭葉を分割する上下の縁と合わせて.より大きな空間を作り.MCA枝.M1セグメントと枝.ウィリスリング全体を露出させることができます。 これらの露出は.翼状片アプローチによる脳牽引が最小限または皆無であることから.翼状片アプローチの価値を実証しています。 経側溝アプローチは.側頭葉の背側および内側基底面.前頭葉基底部.傍大脳洞および視交叉の傍中心領域への先細りの入り口を提供し.時には後鞍部.斜面および前部橋本プールの腫瘍を明らかにするために前床突起を除去または平滑化することができる。 眼窩上神経と顔面神経の保護方法 顔面神経の側頭枝と頬骨枝は.ともに耳下腺より後方で頬骨弓の表面を皮下上方に横切り.帽状腱膜と側頭筋膜の表層部の間の薄い脂肪層内を走行し.側頭枝の枝は側頭筋膜の表層と深層の間に入り込んでいます。 側頭枝は耳下腺の上縁から耳介の前10～15mmに出て.頬骨弓後部の表層を皮下に横切り.耳の上部.前頭筋.眼輪筋へと前上方に分布しています。 上頬骨枝は細く.頬骨の表面を横切り.耳の付け根と外眼筋の間の線の中央1/3を通って上下のまぶたの眼輪筋に至る。後枝は太く.頬骨弓の下.前方の頬骨筋と上唇角筋の深部に平均1.3mm走っている。 前頭神経の終末枝である眼窩上血管・神経は.眼窩上動脈とともに眼窩内を走り.眼窩上孔または眼窩上切欠から眼窩外に出て.前頭部の皮膚感覚を司る。 前頭側頭皮の長切開は.顔面神経側頭枝と耳下腺の頬骨出口を経て.同側の頬骨弓下の耳たぶ下縁から始まり.頬骨弓の中・前L/3を皮下に横切り.側頭筋膜の表層の皮下組織で行われる。 そのため.側頭巾の切開は.神経を傷つけず.術後に額にしわが残らないように.できるだけ耳介に近い位置で行う必要があります。 フラップを帽状腱膜と側頭筋膜の表層の間から取り出すと.前頭筋の麻痺を合併することがあります。 ここで側頭筋膜の表層を早期に切開し.深層と表層の間に沿って分離すれば.顔面神経を比較的安全に保護できますが.遊離の程度が小さく手術的に難しいことがわかりました。 眼窩上縁を切除する必要がある場合.眼窩上神経および眼窩上孔や眼窩上切欠を経由して眼窩に出入りする血管を保護し.前頭部の皮膚に感覚障害を引き起こすような損傷を与えないように注意する必要があります。 この眼窩上孔または眼窩上切開は.正中線から24.59mmの位置にあり.慎重な分離と識別が必要である。 眼窩上孔の場合は.骨の下縁を削り.眼窩上神経や血管を遊離して保護することができますが.眼窩上ノッチの場合は.直接遊離することで神経や血管を保護することができます。 翼状片アプローチ開頭術の手技 古典的な翼状片アプローチ開頭術の手順と要件：1.体位：仰臥位.肩を患者側に15度上げ.頭を健側に15～20度向け.前頭頬骨突起が手術中心の最高点にあり術者の視線が鞍側に向くように10～15度後ろに傾斜させる。 雲台はMayfield-Kessのヘッドフレームで固定されています。 2.皮膚切開：頬骨弓の耳介前1cmの皮膚を切り.側頭骨線まで切開した後.弧を描いて前方に向け.生え際から約1cm内側の正中線まで切開を続ける。 側頭部切開では.表側側頭筋膜を2層に分け.表層と深層の間に少量の脂肪組織を含み.表側側頭動脈の主幹を保護するように配慮しています。 皮膚と帽状腱膜を全体的に前方に向けることで.皮膚切開とフラップデザインを状況に応じて変更することができます。 3.側頭筋の処理：前頭骨の頬骨突起に沿って側頭筋付着部を切開し.遠位端に向かって3～4cm離し.側頭筋付着部の外縁に沿って骨膜を切開（0.5cm）.さらにフラップの基部に沿って骨膜を平行に約1cm切開.前頭骨周囲の2箇所の切開は三角形状に交差して徐々に眼窩縁まで離間させます。 4.骨フラップと硬膜フラップの第1穴は前頭骨の頬骨-前頭骨縫合の上.頬骨隆起の後.第2穴は上眼窩縁の中点.この2穴はなるべく頭蓋底に近い方が良い.第3穴は側頭部線の冠状縫合の後.第4穴は側頭部骨の扁平部.中脳窩の底に近い.頭蓋骨は鋸状に開いて骨フラップを除去します。 翼状堤の硬膜を分離し.堤を閉塞して前床突起に到達させ.適宜切除するかしないかを決める。 骨縁に4～6個の穴を開け.細いワイヤーで硬膜を吊るす。 硬膜を切断し.翼状稜の方に向ける。 5.クモ膜プールを剥離して前頭葉を持ち上げ.側溝プールを剥離して.内頚動脈プール.内板プール.視神経交差プール.脚柱プール.脚柱間プールなど頭蓋骨底部のクモ膜プールを開き.脳脊髄液を放出し徐々に病変部を明らかにします。 脳出血に対する翼状片アプローチの利点 側溝を中点とする翼状片アプローチや前頭側頭骨アプローチを用いて.側溝を前頭側に分離して島を出し.島表面の中大脳動脈枝間の無血管部をまず脳針で穿刺して血腫を確認し.島皮質を0.5-1.0Mで切開して狭い脳圧板で島を分離して血腫腔にアクセス.吸引装置で血腫を除去します。 従来のアプローチと比較すると.（1）皮質の牽引を最小限に抑え.正常な前頭側頭皮へのダメージを回避できる自然なアプローチを採用している.という明確な利点があります。 (2)島皮質へのダメージが少ない.島皮質の直接露出.皮質切開が小さい.出血部位へのアクセスが容易.術野の露出が良好である。 (3)術中に側溝プールを先に開けて脳脊髄液を出し.側溝プールからの出血を解除することで脳の腫れを改善することができる。 (4）動脈瘤による脳出血に対して.この方法は動脈瘤の頸部を明らかにし.動脈瘤をクリップすることが容易である。 (5) 術後てんかんの発生率は低い。 切開の大きさや骨窓の大きさは.患者の状態に応じて選択する必要がある。 術前に透明な状態であったり.高齢であったりする場合は.骨窓の小さい直線切開を選択することができます。 術前の正中線移動が明らかな場合.あるいは発症から時間が経っている場合.脳浮腫の重い人は翼状人切開を選択し.骨フラップを切除して減圧します。前頭葉側の側溝を分離し.側溝の縦分割と横分割に注意します。つまり.側溝に平行な血管は縦方向の分割法で.横方向の血管は電気凝固後に切断し.できれば顕微鏡器具で.前頭葉側に近い血管を切り.側頭葉側の血管を浅から深まで維持すること。 静脈が破裂した場合は.脳綿入りゼラチンスポンジの小片で止血することもある。 島を露出し.島表面の中大脳動脈枝間の無血管部をまず脳針で穿刺して血腫を確認し.島皮質を0.5～1.0Mで切開し.狭い脳圧板で島を分離して血腫腔にアクセス.吸引により血腫を除去します。 側溝静脈や中大脳動脈の分枝を保護するために特に注意し.手術はできるだけ顕微鏡下で行う。 血腫の壁にしっかり付着している小さな血栓の場合.周囲の脳組織をさらに傷つけないように無理に除去することは好ましくなく.時には血腫の完全除去を追求することが損失を上回ることもしばしばです。 特に発症が手術の24時間以上前であれば.手術中は水腫層の白質を保護し.血腫の周囲の白質ではなく血栓のみを直視下で吸引する必要があり.この薄い水腫帯を越える際には.極めて困難な出血に遭遇し.術後に再出血することになる。 自然の裂け目を経由するため.術中の切開部周辺の脳組織の緊張は低いことが多く.一般に脳組織を引っ張るための助手は不要である。 脳組織の牽引ダメージが緩和され.術後の脳浮腫も軽いため.一人で手術するようにし.一人は脳圧板を持ち血腫腔を順次露出し.一人は吸引器を持って血腫を吸引していくようにするとよい。 注意事項：1.正しい患者を選ぶ.大脳基底核出血の外被.殻核部位は最もよく行う.内被の後肢を多少苦労して露出すると血腫は後ろに傾く 2.側枝根で分離.方向感覚を持って側枝を分離.垂直に入る.脳綿は両側の血管を保護 3.血腫を入る前にまず穿刺して血腫がどこにあるかを決定するとよい 4.血腫を入れた後は照明を最も重要 5.血腫をクリアーにする 血腫を除去するときは吸引を止めてください。強い吸引よりもゆっくりと除去する方がはるかに速いです。 従来の方法と比較すると明らかな利点があります。(1)自然な方法で行うため.皮質の引っ張りが小さく.正常な前頭側頭皮を傷つけることがない。(2)島皮質の損傷が小さく.島を直接露出できる。皮切が小さく.出血部位に達しやすく.視野がよく見える。(3)手術中に最初に側溝プールが開き.脳脊髄液の放出.側溝プールからの出血を解放し.脳の腫れを改善できる。(4) 動脈瘤による脳出血に対してこの方法は瘤首がわかり.クランプすることが簡単である。 その後.動脈瘤をクランプする。 (5) 術後てんかんの発生率は低い。 側頭筋は扇形で側頭窩内にあり.頭蓋骨の側頭窩から始まり.次第に下方に集中し.頬骨弓の深部表面で強い筋結合に移行し.吻側突起と下顎枝の前縁で終わり.その表層は皮膚.皮下組織.表在側頭筋膜.表在深在側頭筋膜.深在側頭脂肪床の順にあり.その深層は頭蓋骨骨膜にある。 側頭筋への血液供給は.前深部側頭動脈.後深部側頭動脈.表在側頭動脈から発した中側頭動脈およびそれらの間の吻合部からであり.後深部側頭動脈は上顎動脈の翼状節中央または咬頭動脈から発し側頭筋の中央深部に入り.側頭骨と側頭筋深部に間を通し.主に中部を供給し.頬骨弓に渡る表在側頭動脈はしばしば発せられ 中側頭動脈 筋膜を通過して後方下から側頭筋に入り.側頭筋の後部に供給している。 側頭筋の形態的完全性は.血液供給.神経支配.無傷の筋繊維.適度な筋緊張に依存する。 したがって.側頭筋萎縮の一般的原因は.（1）側頭筋繊維の損傷：不適切な分離.過度の牽引などによる側頭筋オリフィスの直接損傷1.（2）側頭筋への血液供給の障害：側頭筋に供給する血管の遮断による筋虚血.（3）側頭筋の動きを支配する神経への損傷.（4）筋の維持を怠ることで.筋の緊張が高まる。 側頭筋のリポジショニングの際.適度な筋緊張が保てない。 骨膜の完全性を保つことで血管や神経を傷つけず.側頭筋の剥離を容易にすることを目的としています。 深部側頭血管・神経は側頭筋の深部を走行し.骨膜に近いため.側頭筋を分離する際には常に骨膜下におくことで.深部中・前側頭神経・動脈を損傷せず.筋肉の脱神経を防ぐことができます。