背景と目的：膀胱癌に対する膀胱全摘術後の蓄尿・排尿は.これまで満足に解決されていない問題であった。尿路変向術や膀胱再建術に関する臨床分野は多岐にわたり.それぞれの術式の特徴も様々で.一般的に使用されている標準的な代替膀胱術式を選択することは困難である。本研究では.当科で最もよく使用されている2つの代替膀胱術式（Bricker法.Studer法in situ cystectomy）の8年間の追跡結果をまとめ.膀胱癌に対する膀胱全摘術における両術式の臨床成績を評価しようとしたものである。
DATA AND METHODS：2005年4月から2013年8月までに膀胱癌に対する膀胱全摘術を受けた患者の追跡データを収集し.Brickerを受けた患者については全身腫瘍状態.静脈性腎盂炎.肝・腎機能電解質の結果を記録し.Studerを受けた患者では全身腫瘍状態.尿流量.膀胱鏡.静脈性腎盂炎.肝・腎機能電解質.尿路の結果について統計分析を実施した。
結果：Bricker手術群266例.平均年齢72歳.男性179例.女性87例.Studer in situ cystectomy群97例.平均年齢56歳.男性94例.女性3例であった。このグループでの手術による死亡は1例.転移による死亡は2例（いずれもBricker手術群）であった。術後早期には，不完全腸閉塞がBricker群3例，Studer群1例，腸瘻が1例（Bricker群発生）であった。晩期合併症.Bricker群：尿管吻合部狭窄1例.Studer群：新膀胱頸部・尿道吻合部狭窄1例。Studer群の排尿：術後早期は全員程度の差こそあれ.1週間後に排尿コントロールが回復した。新膀胱容量は術後3ヶ月で100〜200ml.6ヶ月で200〜350ml.1年後で350〜500ml.平均450ml。残尿は10〜100ml.平均30ml。1名に低カリウム血症の歩行弱勢があったが.カリウム補給で改善した。残りの患者は腎機能正常.アシドーシス症状なし.上部尿路拡張なし.膀胱造影で尿管逆流なしが明らかであった。膀胱鏡検査では尿道.新膀胱留置転移は認められませんでした。
結論：腸管手術の合併症は年齢など患者の全身状態と関係がある可能性があり.Bricker法は腎機能を保護でき.合併症率も低く.適応も比較的広く.臨床の尿路転換法として今も一般的な方法である。Studer in situ cystectomyはBricker法に比べ.患者の認知力や膀胱開口筋に一定の条件があり.比較的QOLが高く合併症率の低い膀胱再建術であり.最初に選択することができる方法である。
キーワード：回盲部膀胱切除術.in situ新膀胱切除術.膀胱全摘術.経過観察.尿路迂回術
根治的膀胱全摘術は筋層浸潤性膀胱癌や一部の高リスク表在性膀胱癌に対して選択される治療法である。膀胱全摘術後の尿の貯留・排泄については.これまで満足に解決されていない問題であった。尿路変向術や膀胱再建術に関する臨床分野は多岐にわたり，それぞれの術式の特徴も異なるため，一般的に用いられる標準的な代替膀胱摘出術を選択することは困難である。本研究では.膀胱癌に対する膀胱全摘術において.最もよく用いられる2つの代替膀胱術（Bricker術.Studer in situ cystectomy）の8年間の追跡結果をまとめ.両術式の臨床成績を評価することを試みた。
1.対象および方法
1.対象者。2005年4月から2013年8月までに膀胱全摘術（Bricker’s and Studer’s in situ cystectomiesを含む）を受けた患者の臨床データおよび術後の経過観察データを収集した。
1, 2方法：Brickerを受けた患者の一般的な腫瘍の状態.フォローアップの静脈性腎盂造影.肝・腎機能電解質.その他の結果を記録する。Studerを受けた患者の一般的な腫瘍の状態.フォローアップ尿流量.膀胱鏡.静脈性腎盂造影.肝・腎機能電解質.尿定期.術後の尿流量の記録をする。
1, 3 統計分析。SPSS 11.5ソフトウェアパッケージを使用し.データはx±sで表し.生存率はKaplan-Meier法で算出した。
2.結果
臨床データおよび経過観察の具体的な結果は以下の通りであった。Bricker手術群266例.平均年齢72歳.男性187例.女性79例.Studer in situ cystectomy群97例.平均年齢50歳.男性94例.女性3例.中央値は3年以上追跡され.追跡期間中の手術による死亡は1例.転移による死亡は2例（ともにBricker手術群）であった。術後早期（1ヶ月以内）に不完全腸閉塞がBricker群3例.Studer群1例.腸瘻が1例（Bricker群のみ）発生した。晩期合併症.Bricker群。尿管吻合部狭窄1例.Studer群。新膀胱頸部.尿道吻合部狭窄1例。Studer群の排尿：いずれも術後早期は程度の差こそあれ.1週間後に徐々に排尿コントロールが回復した。経過観察の超音波検査では.新膀胱容積は最初の3ヶ月で100〜200ml.術後半年で200〜350ml.1年後で350〜500ml.平均450ml.残尿は10〜100ml.平均30mlであった。1名のみ経過観察中に低カリウム血症の歩行弱感があったが.カリウム補給で改善した。残りの患者は臨床検査で腎機能正常.アシドーシス発現なし.超音波検査で上部アシドーシスなしを示した。術後3ヶ月ごとの膀胱鏡検査では.尿道転移.新生膀胱移植転移は認められませんでした。
3.考察
膀胱全摘術は現在でも浸潤性膀胱腫瘍に対する治療のゴールドスタンダードである。追跡調査技術や経過観察方法の改善により.浸潤性膀胱癌患者の生存率は大きく向上し.膀胱全摘術の周術期死亡率は約1,8%～3,0%で.主な死因は心血管合併症.敗血症.肺塞栓.肝不全.出血などである[1]。患者全体の5年生存率は54.5％～68％で.10年生存率も66％である[2]。根治的膀胱摘出術後の最大の問題は下部尿路再建であり.患者の生存の質に直接影響する。現在までに100以上の再建方法がありますが.決定的な理想的な方法はありません。
3.1 Bricker回盲部膀胱切除術
満足のいく回盲部膀胱尿路転換を行うためには.理想的なストーマ部位.乳頭状異所性ストーマ.確実な尿管-回腸吻合部が必要である。1951年にBrickerが回盲部膀胱分娩を成功させて以来.回盲部膀胱の蠕動運動は一方向であり.腹圧の補助により回盲部での排尿が容易になるため.回盲部膀胱排液はスムーズで代謝物や電解質の吸収が少なく.上部尿路感染や電解質異常はほとんど生じない。Bricker法はかつて膀胱全摘術後の尿路変向術のゴールドスタンダードであり.現在でも古典的で簡便.安全かつ有効な無制限尿路変向術であるが.腹壁ストーマと生涯尿袋が必要という大きなデメリットがある。海外の文献で報告されている初期合併症は48％に達し.尿道感染症.腎盂腎炎.尿管-回腸吻合部の漏れや狭窄などがあります[3]。長期経過観察の結果.吻合部の狭窄と上部尿路の機能・形態変化が最も多く.それぞれ24％と30％と報告されています[4]。一方.国内文献では.回腸膀胱摘出術を受けた135例を1～15年追跡調査し.平均6.6年であったと報告されています。術後5年.10年.15年の生存率はそれぞれ66.2％（47/ 71）.36.7％（11/ 30）.25.0％（1/ 4）であった。長期合併症は10例（7，4％）で，その内訳は，癒着性腸閉塞4例，回腸瘻狭窄1例，回腸膀胱結石2例，上部尿路結石，液体貯留，慢性腎不全を伴う回腸尿管吻合狭窄3例で，回腸膀胱腫瘍は認められませんでした．術後尿道腫瘍は14例（10, 4 %）に発生した[5]。当科での本手術の66例のデータを合わせると.初期合併症は不完全腸閉塞と腸瘻が多かったが.前者は合計3例.後者は1例のみで.中国や海外の他施設の成績とほぼ同じであり.当科の経過観察期間が短く.また患者数が少ないことを考えると.さらなる経過観察データの完成はこれからであろう。
3,2 Studerのin situ回腸膀胱摘出術
この20年間で.Studerが発明した回腸膀胱形成術は.膀胱全摘術後の尿路転換術として一般的になってきた。2006年にStuder自身が20年以上にわたるこの手術の総括を行い.総症例数は482例.うち女性患者は40例.文献解析の時点では52％が生存しており.患者の多くは腫瘍が原因で死亡していることが判明した。晩期合併症は腸閉塞とリンパ嚢胞が最も多く.深部静脈血栓症もよく見られ.12例.2.5％が回腸嚢胞摘出術の再手術を受けていることも指摘した[6]。最近の共同レビューでは.この術式の多施設での実施経験を分析しており.各施設から同様の臨床経過観察データが発表されており.他の尿路変向術と比較して腫瘍学的転帰に有意差はなかった。特に.患者にとって最も厄介な術後合併症は尿失禁であり.この術式では日中85～90％.夜間60～80％に達し.何らかの薬物治療（プロメタジン.オキシブチニン.ベラパミルなど）が行われる [7] 。その他の合併症として.電解質異常.感覚異常.腸管粘液の貯留.前庭膀胱の破裂のほか.尿路感染症や上部尿路機能障害などがある。新膀胱手術後の排尿コントロールに関する国内研究では.20名の患者を対象に6～44ヶ月の追跡調査を行い.術後6.12.24.36ヶ月の機能的膀胱容量.残尿量.最大尿流速.失禁の変化を評価し.追跡期間中に機能的膀胱容量.最大尿流速.残尿量の増加の有意差は認められず.主要合併症は水腎症.腎萎縮.尿路感染.持続性および断続性血尿でした [8]（2011 年9月現在）。上海の前立腺癌診断・治療センターである当センターは.前立腺根治手術に精通しているため.根治的膀胱摘出術の手術技術が成熟しており.術後合併症が少なく.排尿コントロールも他のセンターより比較的良好であることがわかった。
3.2つの手術方法の比較
この2つの手術法の比較は.手術に関連する最近の合併症や長期合併症.患者の生存予後.QOLの比較など.国内外において行われている。中国では.Zhuang Weiらが.この2つの手術を受けた2つの患者群について.それぞれ術中・術後の一般状態.最近・長期の合併症.腫瘍の再発を比較しました。尿道瘻はすべて保存的治療で治癒した。術中出血量.腸機能回復までの時間.腸閉塞やその他の合併症の発生率.周術期死亡率も同様で.統計的に有意な差はなかった [9]．海外の有名なマヨ・クリニックのGburekなどの学者も.JUジャーナルで2つの治療施設の患者さんの周術期および晩期合併症を比較していますが.最終的にはin situ cystectomyを受けた患者さんは.比較項目で手術リスクと入院期間が増加しないことが示されました[1]。また.現在の中国の厳しい医療状況を考えると.私たちの患者は通常.海外の患者よりも入院期間が長い。私たちの医療経験からすると.新膀胱の尿失禁が日中よりも夜間に多かった以外は.関連合併症の発生率が増加することはなかった[10]。また.Studer回腸内膀胱摘出術を受けた患者の術後のQOLをBricker.Kock回腸内膀胱摘出術と比較したところ.尿失禁がStuder膀胱摘出術を受けた患者の最大の悩みと指摘されており［11］.我々の経験では.患者に骨盤底筋を鍛えるために肛門を持ち上げ.腹圧を上げて尿を出すように都度促すと3ヶ月後には通常満足できるQOLを得られるとされています。
4.おわりに
腸管手術の合併症は年齢など患者の一般的な状態と関係している可能性があり.Bricker法は腎機能を保護でき.合併症率も低く.適応も比較的広く.臨床の尿路変向術の一般的な方法であることに変わりはない。Studer in situ膀胱切除術はBricker法と比較して.患者の認知力や膀胱開口筋に一定の条件があり.比較的QOLが高く.合併症率が低く.膀胱再建の第一選択となり得る方法である。