副腎は体内の重要な内分泌器官であり.腎臓と密接な関係にあることから.従来は泌尿器科領域の疾患とされてきました。 人間の副腎は左右に1つずつあり.腹膜の裏側に位置し.その下部外側は左右の腎臓の上部内側に近接している。 副腎の形状：右副腎は三角形.左副腎は半月形で.前者は右腎臓の上極の内側に乗り.後者は左腎臓の上極の内側にぶら下がっており.縦.横.厚さはそれぞれ4.0cmから6.0cm.2.0cmから3.0cm.0.3cmから0.6cmとされています。 正常な副腎の重さは約4.0～5.0gです。
副腎自体は非常に小さいのですが.そこからできる腫瘍の大きさは千差万別で.通常直径3cm以下のものを小腫瘍と呼び.小さいものは1cm以下.大きいものは10～30cm程度までと言われています。
副腎の生理機能
この分野の研究には.多くの関心と努力が注がれています。 この分野の生化学的.薬理学的な研究は急速に進展している。 副腎髄質からはアドレナリンだけでなく.ノルアドレナリンやドーパミンも得られることがわかっており.これらはアドレナリンよりも副作用が少なく.血圧を上げる効果や救命効果も高い場合が多いのです。 副腎皮質から分泌される副腎皮質ホルモン（化学名：ステロイド）は.半世紀近い研究により.40種類以上.さらに中間体や誘導体を加えると70種類以上あることが分かっています。 その数は70種以上にも及びます。 副腎皮質ホルモンは大きく3つに分類され.簡単に説明すると以下のようになります。
1.糖やたんぱく質の代謝を調節するホルモン-副腎皮質ホルモンはコルチゾールに代表され.臨床ではコルチゾンとして一般的に使用されています。 これらのホルモンは.アミノ酸からグルコースへの脱アミノ化.すなわちグリコーゲンの異種物質化の役割を促進し.血糖値の濃度を維持します。 このホルモンが不足すると.低血糖を起こしやすくなります。 このホルモンが過剰になると.糖新生が促進され.タンパク質を破壊したり.合成が妨げられたりして.皮下脂肪が過剰に増加し.血糖値が上がり.皮膚が薄くなり紫色の線が入り.筋力が低下し骨粗しょう症になります。 また.グルココルチコイドは様々な物質の代謝に影響を与え.インスリン.成長ホルモン.副腎皮質ホルモンなどとともに.体内の物質代謝やエネルギー供給を調節し.体内の生理活動が互いに協調し.バランスよく行われるようにしているのです。
2.塩分と水分の代謝を調節するホルモン-塩分副腎皮質ホルモンはアルドステロンに代表され.臨床的には酢酸デオキシコルチコステロンが使用されています。 このホルモンが欠けると.血漿中のナトリウム濃度が低下し.水分の喪失.血液の濃縮.血中カリウムの増加などが起こります。 このホルモンが多すぎると.逆に血液中のナトリウムが増え.カリウムが減るという状態になります。 塩類副腎皮質ホルモンは.糖とタンパク質の代謝にもある程度の影響を及ぼしますが.その程度はそれほど大きくありません。 塩類副腎皮質ホルモンの産生・分泌は.生理的状態では主にレニン-アンジオテンシン系により調節され.次いで血中カリウムや副腎皮質刺激ホルモンの影響を受けています。
副腎皮質からは.グリアジン.アンドロステンジオン.微量のテストステロンなどの弱いアンドロゲンも分泌されるが.これらは大人の夫婦生活では重要な役割を果たさない。 しかし.男女ともに思春期には.腋毛や陰毛といった初期の第二次性徴の出現や.視床下部-下垂体-性腺軸の成熟に寄与し.健全な思春期へと導きます。 副腎皮質からは微量のエストロゲンも分泌されており.一般的には実用的な意味はないが.副腎腫瘍の患者では.その濃度が上昇すると.男性ではインポテンツや不妊症.女性では月経障害につながることがある。
人体におけるこれらの副腎皮質ホルモンの分泌は.視床下部|下垂体-副腎軸と神経体液性フィードバックシステムの役割によって調節されており.その分泌量は昼夜の時間帯によって最もリズミカルに変動する。 例えば.コルチゾールは午前8～9時に最も高く.午前24時頃に最も低くなる。 例えば.コルチゾールは朝の8時から9時頃が最高値.夜中の12時頃が最低値で.体の新陳代謝.成長発育.生理活動を正常かつ秩序正しく維持できるようになっています。また.予期せぬ非常事態.つまり.人間の体や精神が突然何らかの強い刺激や打撃を受けたとき.例えば.直ちに克服しなければならない大きな困難に遭遇したとき.激しい包囲攻撃に遭い突破するとき.相手を打ちのめそうとする粘り強いアスレチック.難産や大手術.助からない出血などでもその後一度でもよく なぜ.あの大事な瞬間に状況を把握できたのか.なぜ.あの並外れた忍耐力があったのか.なぜ.死なずにすんだのか.幸運だったのか。 実は.副腎皮質刺激ホルモンが分泌されることもストレスになるという特徴があるためです。 大きな手術や出血があると.コルチゾール値が数倍から10倍以上に上昇し.同時に負のフィードバック調節機構により.下垂体副腎皮質刺激ホルモンの分泌を促進し.身体のストレス能力や超能力を高めることが実験により明らかになっています。
副腎の一部に腫瘍ができると.それに対応する部分のホルモンが過剰に分泌されるようになり.機能性副腎腫瘍と呼ばれ.ホルモンの過剰分泌に関連した一連の臨床症状が引き起こされます。
一般的な機能性副腎腫瘍
コルチゾル症
コルチゾール症とは.体内のコルチゾールの増加によって引き起こされる一連の病態生理的変化と臨床症状のことで.コルチゾール症（Cortisolism）と呼ばれています。
1.病因
(1) 副腎腫瘍（腺腫または癌）の存在。副腎腫瘍は自律的にコルチゾールを過剰に分泌する。
(2) 下垂体腺腫の存在や視床下部.あるいは中枢神経の調節障害により.下垂体から副腎皮質刺激ホルモンが過剰に分泌され.両側の副腎皮質の過形成と副腎皮質ホルモンの過剰分泌が起こること。
(3) 内分泌系以外の臓器腫瘍（小細胞肺癌.カルチノイド腫瘍（肺.消化管）.胸腺腫.膵臓腫瘍.甲状腺髄様癌.神経節腫瘍.メラノーマ.前立腺癌など）の発症によるACTHの自己分泌増加（異所性ACTH症候群として）。
(4)医療由来の副腎皮質ホルモンの増加。 長期にわたる大量のグルココルチコイド療法により発生し.薬剤を中止すると徐々に消失する同様の症状。
2.症状
1980年から1998年末までに.12〜74歳の女性30例.男性18例の計48例が中国医学科学院付属癌病院に入院した。 患者さんは.身体は肥満でも.手足は肥満でないことがほとんどです。 これがいわゆる「求心性肥満」である。 禿げた頭.丸顔.いわゆる「満月顔」.深い赤黒い傷.「水牛の背」のような首や肩の後ろの脂肪.薄く毛深い皮膚.腋窩.下腹部の両側.大腿骨に紫色の線.高血圧.全身の衰弱や腰や足の痛みを訴えていたのである。 女性患者は.沈黙.無月経または月経障害.骨粗鬆症などの典型的な症状を呈します。
3.診断
一般的な知識があり.病気に対する警戒心があり.上記のような兆候や症状をある程度覚えていれば.自分の症状の多くが表面に出ているので.一目でわかるというもので.一般的には難しくない。 その後.血液や尿を採取して内分泌ホルモンの検査を行い.超音波やCT.MBIなどで腫瘍の局在を確認することで診断がつきます。 このようなケースは一般開業医でも稀であるため.誤診は避けられない。 コルチゾール症の患者では.通常の血液検査と尿検査に加えて.血漿コルチゾール.24時間尿中遊離コルチゾール.24時間尿中17-ヒドロキシコルチコステロイド.24時間尿中17-ケトステロイドを測定する必要があります。 朝8時の血漿コルチゾールが138μmol/を超えるか.10μg/dlを超えるとコルチゾールと診断される。 採血の前夜に
視床下部-下垂体-副腎機能を抑制するため.11時にDexamethasone 1mgを経口投与する。 また.副腎腫瘍の患者さんでは正常値より抑制されている血中ACTH値を測定することができます。 他の原因でコルチゾール症を発症している患者は.ACTH値の上昇によって抑制されることはない。
また.副腎腫瘍の大きさや性質.周辺構造との関係を超音波.CT.MRIで調べ.下垂体腺腫や微小腺腫の有無は.頭蓋骨翼状鞍部X線正面図・側面図.翼状鞍部断層図・立体図.CTスキャン.磁気共鳴画像などで診断する必要があります。
4.治療
主な治療法は.病気の原因を解決することです。 副腎腫瘍の患者さんは.特に有効性が確実な良性腫瘍の場合は.できるだけ腫瘍を切除することを目指すべきです。 悪性腫瘍の場合.腫瘍を切除した後に他の補助的な治療を行うことで.生存の質を高め.生存期間を延長させる必要があります。 放射線療法.化学療法.免疫療法などの緩和治療は.全身状態が悪く外科的治療ができない場合や.転移が広範囲に及んでいる場合にのみ行われます。 下垂体腫瘍と診断された方については.経蝶形骨鞍部下垂体腫瘍切除術後の成績は良好です。 異所性ACTH症候群の場合.原発腫瘍を摘出すればACTHは徐々に低下しますが.コントロールできない場合は.アルブテロール.アミノグルテチミドなどの副腎酵素阻害薬や.セプラジン.ブロモクリプチンなどの視床下部や下垂体に直接作用する薬剤で治療します。
アルドステロン症
アルドステロン症は.一次性と二次性の2種類に分けられます。 原発性アルドステロン症は.副腎皮質腺腫.過形成などの病変によりアルドステロンが過剰に分泌されるまれな疾患である。 二次性アルドステロン症は.様々な程度の水腫を伴うネフローゼ症候群.腹水を伴う肝硬変.心不全.急性型高血圧症などの副腎外疾患により.アルドステロンが過剰に分泌されることで起こる病態です。 原発性アルドステロン症について解説しています。
原発性アルドステロン症は.体内のアルドステロンの分泌が亢進することによりレニン分泌が抑制される症候群で.臨床的には高血圧と低カリウム血症を特徴とする。 この病気の原因となる副腎の大部分は.副腎の最外層に位置する小さな良性腺腫です。 副腎がんは.低アルドステロン症の約1％を占めるまれな疾患です。 国際的にも.50件以下の報告しかありません。 現在の国際的な推定では.原発性アルドステロン症は高血圧の0.65%〜2%を占めるとされています。
1.症状
(1) 高血圧は.主にナトリウムイオンの増加による血漿量の増加と血管抵抗の増加により.最も支配的あるいは最も早期に現れる症状である。 血圧は中等度またはやや高めのレベルに上昇する。 小児では.通常の降圧剤では困難な最高血圧34.5/20.5kPaの悪性高血圧を発症することがあります。 また.前駆症状には正常血圧型があるが.そのメカニズムは不明である。 高血圧や高血液ナトリウムによるめまい.頭痛.倦怠感.目のかすみ.イライラ.喉の渇きなどが原因であることが多いようです。
(2) 低カリウム血症 低カリウム血症は筋力低下や筋麻痺を引き起こし.ふらつきや手足の脱力感.下肢でより顕著になり.重症例では周期性麻痺を呈します。 低カリウム血症は.不整脈.脳低酸素症候群.また腎機能障害による多尿.夜間頻尿の原因となる。 膵臓が侵されると.空腹時血糖が上昇する。
(3) 水分と電解質のバランスが崩れ.やがてカルシウムとマグネシウムのイオンが失われ.四肢のしびれ.右の痛みを伴う必発性痙攣を起こすアルカローシス。
2.診断
(1) 高血圧の小児又は青年においては.本疾患の可能性を考慮し.適切な検査を実施すること。
(2) 成人高血圧症において.降圧剤の効果が明らかでなく.低カリウム血症や周期性下肢麻痺がある場合は.本疾患の鑑別を行う。
(3) 臨床検査
(1) 血漿カリウム.ナトリウム濃度及び24時間尿中カリウム排泄量を測定する。 低カリウム血症が自然に.あるいは容易に誘発される場合.あるいは低カリウム血症が併存する場合は.この疾患を強く疑う必要があります。
血漿中または24時間尿中アルドステロン濃度.血漿中レニン活性を測定する。 立位での血漿レニン活性が2.46molL/h未満で.立位での血漿アルドステロン濃度と血漿レニン活性の比が20以上。
(iii) アルドステロン抑制試験陰性。 プロアルドステロン症におけるアルドステロン分泌は自律神経系である。 一次性高血圧症.二次性アルドステロン症は除く。
グルココルチコイドの分泌.排泄はほぼ正常である。
経口塩化ナトリウム抑制試験：血漿アルドステロン値 554 pmll/L 以上.尿中アルドステロン値 38.8 nmol/24h 以上.尿中ナトリウム排泄量 200 μmol/24 以上.プロアルドステロン症の診断を確定することができます。
高血圧患者においてグルココルチコイドの分泌が正常で.高ナトリウム食によりアルドステロンの分泌増加を抑制できず.自発性低カリウム血症と尿中カリウム排泄量の増加を伴う場合.プロアルドステロン症の診断が確定できる。
(4) 画像診断による診断
副腎腺腫や腺癌に加え.副腎皮質過形成もプロアルドステロン症の大きな割合を占めています。 前者は主に手術で治療し.後者は薬で治療しなければなりません。 この2つの方法は異なっており.超音波.CT.MRIによる診断で3つを区別する必要があります。 前駆症状の原因となる腺腫は非常に小さい場合があるため.0.5cm間隔の密な層でCTスキャンを行うことで腫瘍の見落としを回避することができます。 鑑別が困難な場合は.デキサメタゾン抑制試験による副腎同位体ヨード化コレステロールシンチグラフィ.すなわち131I-6βヨードメチル-19デスメチルコレステロールを患者に注射し.スキャンする方法が適用できる。 皮質腺腫は正常より多くの放射線マーカーを吸収し.皮質過形成取り込みは正常.皮質癌は示さない。 その精度は最大で70〜90％です。
3.治療法
副腎腫瘍は.主に手術によって治療されます。 小さな腺腫の場合.腫瘍に近い副腎組織には腫瘍の再発を引き起こす可能性のあるポリプロイド異常があるため.通常は0.5cmの距離で腫瘍周辺の正常組織とともに核出しが行われます。 腺腫の場合は.手術後にカリウムとアルドステロンの値が正常に戻り.症状は消失するが.腺腫の場合は.予後が悪いというのが文献上の一致した意見である。 薬物療法：スピロノラクトン微粒子製剤.防腐剤120mg1日3回.アミノクロプラミド5mg1日3回を単独または併用して.血中カリウムと血圧を正常化させる。 あるいは.心臓の鎮痛剤などの降圧剤をアチバンと併用することもあります。
副腎性機能異常
腎臓の何らかの先天性または後天性疾患による外性器および性徴の異常を.副腎性器症候群または副腎性器症候群といいます。
1.分類
また.本症候群は比較的まれで.中国では約100例の報告があります。 発症年齢.性別.原因.異常性徴の種類によって命名されることがあります。
2.病因
原因は.皮質網状部を中心に起こる過形成です。 人間の副腎は.性ホルモンの大部分を産生・分泌し.エストロゲンはごくわずかです。 副腎皮質の正常な発育には.酵素の正常な作用が必要であり.酵素の供給不足や作用の低下は副腎皮質の過形成に影響し.その結果.アンドロゲンの作用が強まり.火に油を注ぐに等しく.大量のアンドロゲン副腎皮質ホルモンが女性患者を男性に変身させるのです。 原因が腫瘍の場合は.体内の性ホルモン成分が多く分泌・蓄積されるためです。
3.症状
副腎の性機能異常は.主に女性の患者さんが男性に変身することで発現します。 いわゆる性転換は.生殖器の外見が変わるだけで.性別を決める生殖腺や性染色体は変わらないので.本当の性別は変わりません。 したがって.胎児に生じるいわゆる「雌性偽両性具有」は.卵巣と精巣の両方の生殖腺が存在する真の両性具有とは異なり.稀にしか生じないものなのだ。 女性の仮性包茎の場合.出生時にクリトリスと大陰唇が先天性腺機能低下症の男性乳児の外陰部と同じ形に見えることがある。 筆者は.未治療の女の子で.肌が黒くて毛深く寡黙で.クリトリスがペニスのように勃起し.大陰唇が陰嚢と同じ形の.男の子と同じ外見のケースを見たことがある。 尿道は尿路性器洞の開口部である。 胎児期の男性の異常性徴は.主に外陰部が大きく.その後急速に成長し.4～5歳児の身体および外陰部の大きさから右のように現れる。 思春期前の正常な発症で生まれた子供では.その原因の多くは副腎腫瘍によるものです。 主な症状は.皮下脂肪の減少.体格の男性化.クリトリスの肥大.低い声.乳房と子宮の縮小.月経の停止.性欲減退などである。
4.診断
(1) まず.身体検査により性的異常の種類と局所の状況を把握し.奇形矯正の参考にする。
(2) 画像診断.必要に応じてデキサメタゾン抑制試験による副腎スキャンにより.過形成.腺腫.癌のいずれであるかを特定する。
(3)過形成.クッシング症候群の場合.17ケトン.17水酸化.21水酸化.11水酸化酵素の24時間尿量を詳細に確認すること。
(4)真の性別を調べ.クリプトルキディズムを伴う重症の恥骨下垂症.男性仮性包茎.真の両性具有.混合性腺形成不全などと区別し.必要であれば染色体検査や帝王切開術を行う。
5.治療
腫瘍のある患者さんは全員.腫瘍を切除し.大きい場合は周囲の腱や.必要であれば腎臓も一緒に切除する必要があります。 過形成の患者さんに対する治療の基本は.不足しているコルチゾールを補充し.下垂体ACTHの過剰分泌を抑制して副腎皮質の過形成・肥大を止め.アンドロゲンの過剰分泌を抑えて男性化を緩和・解消することです。
副腎髄質腫瘍
褐色細胞腫
副腎髄質は副腎の中央に位置し.副腎の約10％しか占めていない。 髄質細胞の形態は様々で.髄質細胞をクロムを含む液体で処理すると.この細胞内の顆粒が染色されることが判明したため.クロムフォビックと呼ばれるようになった。
褐色細胞腫の多くは良性で.その約90％を占めています。 そのため.ビワより小さいものから.カンタロープほどの大きさのものまである。 通常.ミカンほどの大きさで.平らで丸く.やや帆立貝のような形をしており.表面は濃い黄色か褐色をしている。 葉状構造を有し.腫瘍細胞は不規則な多角形で.小型または大型.多核細胞骨格を有し.特に悪性が疑われるものでは暗色で多数の発色性染色顆粒が見られます（参考文献）。
副腎髄質。 交感神経終末と中枢神経系の両方が.血中のクロム酸からドーパミン.ノルエピネフリン.エピネフリンを合成し.これらを総称してカテコールアミンと呼んでいる。 交感神経系と中枢神経系のいずれにおいても.カテコールアミンは神経細胞で合成され.神経終末に伝達され放出される。 副腎髄質のドーパミンは.中間生成物として.ノルエピネフリンに.さらにドーパミンβ増強酵素によってエピネフリンに変換される必要があり.いずれも直接循環中に放出されることがある。 発色団が腫瘍を形成すると.そのため腫瘍体には大量のエピネフリンとノルエピネフリンが貯留される。 平常時は患者さんや周囲に気づかれにくいのですが.ひとたび腫瘍が何らかの刺激に反応してカテコールアミンを大量に放出すると.突然血圧が上昇し.心拍が乱れ.爆発的.致命的なショック状態に陥るのです。
症状
20歳から40歳の若年層に多く.男女比はほぼ同じです。 主な症状は.基礎代謝の変化を伴う高血圧です。高血圧には発作的なものと持続的なものがあり.発作的な上昇を伴う持続性高血圧の場合もあります。 持続する場合は.通常.めまい.頭痛.胸の圧迫感.胸痛.心拍パニック.目のかすみ.神経質.不安.熱への恐怖があります。 発作性の場合は.突然の激しい頭痛.動悸.胸の圧迫感.顔面蒼白.多量の発汗.息切れ.臨死感などがあります。 このとき.40.OkPa（200～300LHg）までの血圧を測ると.30分ほどで緩和されることがあります。 回復後は.通常通りです。 その後.何らかの刺激に遭遇すると発作が再発する。 徐々に発作の頻度が高くなり.間隔も短くなり.状況はどんどん悪くなっていきます。 発作の刺激はあまり強くなく.洗顔や歯磨きのとき.あるいは夢の中で目覚め.大汗をかき.瀕死の状態になる例もある。 また.腫瘍が巨大で血圧が高いのに発作の症状がない場合や.腫瘤も発作もないのに他の病気の手術中に死亡するケースもあります。 したがって.このような症状のある患者さんは.早期に検査・治療する必要があります。
診断名
文献によると.5つの症状のうち2つ.腹部腫瘤.高血圧.糖尿病.基礎代謝の増加があれば疑うべきで.5つのうち3つは強く疑い.5つのうち4つは確実に診断がつくとされています。 腫瘍が小さく.副腎の外に位置している場合は.その特徴を把握する必要があります。 腫瘍が小さく.副腎の外に位置する場合は.質的な検査と局在の確認が必要です。 定性的には.尿中ノルエピネフリン.エピネフリン.尿中3-メトキシ-4-ヒドロキシマンデル酸（VMA）値を測定する。 その正常値は8〜165μg/24時間です。 安静時の採血で血漿結合型カテコールアミンを測定し.有意に上昇している血漿カテコールアミンの値を求め.臨床的に診断を確定することができる。 ドーパミンの値が上昇している場合.腫瘍は通常悪性である。 その精度は.遊離血カテコラミン値よりも優れている。 副腎腫瘍.過形成.出血.髄質脂肪腫の診断は.通常.超音波.CT.MRIで確認できるが.それらの機器がない場合は.やはり後腹膜気腹膜撮影が用いられることがある。 (131IMIBG）トレーサースキャンとガンマ線撮影を併用するとより効果的です。
治療法
褐色細胞腫は.ほとんどが良性腫瘍であり.治療成績も良好であるため.外科的に切除する必要があります。 しかし.手術や麻酔はより危険で.特に大きな腫瘍の場合.血管が豊富で周囲の大血管に近く.腫瘍にはカテコールアミンが多く含まれているため.押し出しによって血液中に放出されやすく.血圧の急上昇や心停止を引き起こします。 しかし.それでも手術をスムーズに成功させるためには.術前の十分な準備と術後のケア.そして手術中の優しい操作が必要です。
副腎の悪性腫瘍
副腎皮質がんはまれで.通常は機能性であり.腺腫より大きく.しばしば100g以上の重さが認められます。 浸潤性に成長し.正常な副腎組織を破壊または圧倒して.周囲の脂肪組織やその側の腎臓にまで外部に浸潤していきます。 小型の腺癌では包皮を持つこともある。 切断面は褐黄色で.出血.壊死.嚢胞性変化がよく見られます。 低分化型腺癌は.顕微鏡的には不均一性が高く.腫瘍細胞の大きさは様々で.奇形や多核の核が見られます。 腹部大動脈リンパ節への転移や.肺や肝臓への血行性転移がよくみられます。 がんが小さく.包がある場合は腺腫との区別がつきにくいことがあります。 また.がんの直径が3cm以上であれば高分化型腺がんと考えるべきという考え方もあります。
病気の治療について
現在.副腎腫瘍の摘出手術は.腹腔鏡手術が主流となっています。 腹腔鏡手術の利点は明白で.まず低侵襲であること.つまり皮膚に直径1cmの小さな穴を数カ所開けるだけで腫瘍を切除でき.術後の回復が早いこと.一方.従来の開腹手術では切開部分が10cm以上になるため.術後の回復が遅く.患者の美観にも影響します。 高度な切断・分離器具を使用することで.手術の剥離は非常に繊細になり.出血も最小限に抑えられます。