肺結節の診断と治療のプロセスを理解するための図解
上の図は.「2016 Chinese Expert Consensus on Lung Nodules」の内容を総合して.肺結節の管理プロセスをマインドマップにしたものです。
先生.肺結節が見つかったらどうしたらいいんですか？
健康診断で肺に結節があると言われたら.どうしたらよいですか？肺結節は肺がんなのでしょうか？定期的に経過観察するべきか.手術を受けるべきか？患者さんからよくある12の質問を紹介します！呼吸器内科の先生方がどう答えているのか聞いてみましょう。
1. 喫煙歴が長く.1ヶ月前の健康診断で左肺に8mm程度の小さな固形結節が見つかりましたが.どうしたらよいですか？
1.喫煙歴が長く.結節の種類によって.動態観察が必要で.肺結節を発見してから3ヶ月後に胸部CTを再検査し.それでもまだ残っている場合は.さらにPET-CT検査.非外科生検または外科的治療が必要です。
2.地元の病院ですでに胸部CTを受けたが.なぜ貴院でもう一度CTを受ける必要があるのですか？
地元の病院で受けたCTは1レベル10mmの普通のCTでしたが.当院で受けたCTは1レベル1mmの256HR CT.別名高解像度薄層CTで.よりはっきりと見ることができ.3次元と多面的に再構成して結節の形態的特徴と周囲の血管との関係を把握し.より良い診断ができるためです。
3.胸部CTを撮影して肺結節を指摘されましたが.がんになるのでしょうか？
肺結節の悪性率は約20％（10人に2人）で.喫煙者が肺結節を見つけてから禁煙が間に合わなければ.非喫煙者に比べて20倍以上の確率で結節が悪性化すると言われています。
4.胸部CTで肺結節があると言われたのですが.肺がんですか？
そうとは限りません。胸部CTで肺結節と診断された場合.次のような病気が考えられます。
良性腫瘍：肺悪性腫瘍.腺腫.脂肪腫.感染性肉芽腫.肺結核.ニューモスピラ症など。
(良性非腫瘍性疾患：機械化肺炎を伴う閉塞性細気管支炎.肺膿瘍.珪肺症.線維性変性症.血腫.炎症性偽腫瘍.肺梗塞など。
悪性腫瘍：気管支肺癌（腺癌.扁平上皮癌.小細胞肺癌）.カルチノイド腫瘍.肺リンパ腫。
転移性腫瘍：大腸がん.乳がん.腎臓がん.頭頸部腫瘍の肺への転移。
5.高解像度CTで右肺にGGO結節があると言われたのですが.GGO結節とは何ですか？
肺結節とは.肺実質にある直径3cm以下の結節状または円形状の高密度陰影のことです。肺結節は大きさによって小肺結節と小結節に分類され.小結節は直径1cm以下の結節.小結節は直径5mm以下の結節を指します。結節の大きさは良否と相関があり.小さいほど良性の可能性が高く.3cmを超えると腫瘤と呼ばれ.ほとんどが悪性です。
画像診断医は結節を画像所見の違いにより.次の3つに分類しています。
結節が軟部組織の密なものである①固形結節。
(ii）Ground Glass Nodule（GGO結節）：病変がすべてground glassのような密度であるもの。
(iii) 病変の一部が軟組織密度で一部が擂りガラス様密度である混合擂りガラス結節（Ground Glass Nodule）。
軟部組織結節のうち.悪性であるものの割合が相対的に高い。混合型ground glass結節の多くは悪性であり.良性は少数である。純粋なground glass結節は良性が多く.一部は炎症性結節で.一部は悪性である。
6.私は右の肺に1.5cmの結節があります。放射線科医は.結節が悪いので手術が必要だと言いましたが.少し怖いです.どうしたらいいですか？
あなたのCTフィルムを拝見しましたが.肺結節はきれいに縁取りされておらず.バリがあり.葉が浅いので.悪性の傾向があり.できるだけ早く根治手術が必要です。しかし.あなたの結節は比較的小さいので.CTガイド下肺結節位置確認法を利用して.病変の位置を正確に確認してから切除することができます。
7.どのような人が肺がんの高リスク群に属しますか。
一般的には.50歳以上の方で.以下の危険因子のうち少なくとも1つを満たす方とされています。
40歳以上の方。
喫煙者（受動喫煙者を含む）。
男性。
職業性被ばく（アスベスト.ベリリウム.ウラン.ラドン等への被ばく）の既往歴のある方。
悪性腫瘍の既往がある方.肺がんの家族歴がある方。
結節の大きさが1cm以上で.バリ状.小葉状.毛状ガラス状の変化を伴うもの。
(7）胸痛.咳.原因不明の喀血.体重減少などの症状を伴うもの。
8.現在.肺がんが多く.一度発見されると末期になるのはなぜか？
肺がんの早期診断率は極めて低く.5年生存率は15.6%に過ぎません。早期肺癌は肺結節として現れることが多いですが.現在の治療レベルでは.ほとんどの肺結節に対して適時に正確な判断を下すことが難しく.同時に結節に対する科学的な鑑別診断法がないため.診断が遅れ.手術の機会損失が発生しています。
9.先生.放射線は人体に害があると聞きましたが.それでも定期的にCTを撮らせてくれますか.人体に害はありませんか。
CT技術の進歩と低線量スパイラルCTの普及により.1年以内の限定的なCT検査は安全であると考えられます。100msv以下であれば.体への影響はないという研究結果が出ています。放射線治療1コースの放射線量は少なくとも2000msv.低線量CT1コースの放射線量は約1msv.通常線量CT1コースの放射線量は3～5msvです。CTスキャンによる肺結節の陽性検出率は24.2％で.胸部X線の6.9％と比較して3倍高い（胸部X線は見落としやすい）ことが分かっています。したがって.CTは安全で効果的な経過観察手段であると言えます。
10.胸部単純CT検査以外に.肺がんの検査方法はありますか？
実は.良性・悪性の小肺結節を識別するためには.胸部CTによる強調検査を行った方が良いのです。また.肺がんがある場合.血液中にCEA（カルチノエンブリオニック抗原）.NSE（ニューロン特異的エノラーゼ）.サイトケラチン19フラグメントなど.腫瘍マーカーと呼ばれる物質が増加することが知られています。もちろん.腫瘍マーカー検査は偽陰性や偽陽性の場合もあり.言い換えれば.軽度な増加であっても必ずしも肺がんとは限らない場合もありますし.肺がん患者の中には腫瘍マーカー検査の結果が正常な人もいますので.他の手段との組み合わせが必要です。
11.先生.母が右肺上葉に5cmの固形腫瘤を見つけ.浅い小葉と埋没縁があり.腫瘍マーカーCEAが異常に高く.先生はCTガイド下経皮肺穿刺を提案しましたが.母は75歳ですが.可能でしょうか？
腫瘤の画像所見から.悪性腫瘍の傾向があります。病型が異なり.治療手段も異なるため.早急に病態を明らかにする必要があります。腫瘍マーカーから.肺腺癌ではCEAが優位に上昇し.小細胞肺癌ではNSEが優位に上昇し.扁平上皮癌の患者では扁平上皮癌関連抗原とサイトケラチン19フラグメントの異常上昇が顕著であることから.お母様は腺癌の可能性が予測されます。治療面では.お母様が本当に腺癌であれば.年齢を考えると手術や放射線治療に耐えられず.標的薬物療法を選択することになりますが.標的薬物療法にはまず遺伝子検査が必要です。
CTガイド下経皮肺吸引術は.肺疾患の重要な診断方法の一つで.CTスキャンの助けを借りて.肺内病変を体外穿刺針または生検銃で陰圧吸引または切開生検して病変を得.検査に回す診断および鑑別診断の手段である。精度が高い.外傷が小さい.合併症が少ない.費用が安いなどの利点がある。合併症の発生率が高いのは.気胸と出血です。関連報告によると.気胸の発生率は12.9％～26.6％.喀血の発生率は約4％～27％で.そのほとんどは無治療で吸収できるものです。お母様の病変は大きく.胸壁に近いので.経皮的肺穿刺生検は当科で長年行っており.技術も熟練しており合併症の可能性は少ないと思われます。
12.父が胸部HRCTを受け.報告書によると.左肺舌片腫瘤影.大きさは約4.8cm.フィルムを腫瘍病院に持って行き.医師に見てもらったところ.超音波気管支鏡検査を行うことを勧められました.超音波気管支鏡検査とは何か説明していただけますか？
従来の気管支鏡検査は.気管と気管支の中にある病変を見ることができるだけで.気管の外にある病変を助けることができないことが多いのです。従来は.医師が経験に基づいて「ブラインド」穿刺を行うしかありませんでした。超音波気管支鏡（EBUS）は.気管支鏡の前方に超音波プローブを設置した装置で.気管壁の構造.気道外の血管やリンパ節.縦隔の占拠病変との関係を鮮明に表示でき.リアルタイムでの超音波ガイド下経気管支針生検（EBUS-TBNA）を可能にします。大血管や重要臓器の位置が制限される経皮的肺穿刺や.開胸・全身麻酔が必要で患者の体調や機能状態によって制限される縦隔鏡検査と比較して.超音波ガイド下経気管支針生検は.従来の手法では完了が困難な気管支腔外の肺内・縦隔病変の診断課題を解決できるものである。効率的で安全かつ正確な診断法である。