欧米諸国では.肺がんの罹患率・死亡率は依然として第1位ですが.全体の患者数は大幅に減少しており.逆に中国は減少しないばかりか.増加の一途をたどっています。 保健計画委員会がん登録の情報によると.中国における肺がんの発生率は約10万分の57.死亡率は約1万分の48で.毎年60万人以上の肺がん患者が新たに診断され.50万人以上が肺がんで死亡しており.状況は非常に深刻であることがわかります。 中国の喫煙人口は世界の1/3（総人口の1/5）を占めていること.急速な社会経済発展による環境汚染.特に大気汚染の深刻さ.高齢化問題を考慮すると.今後10～20年で増加すると思われます。
肺がんの新しいステージングプロトコルの改訂版
今回の改訂では.腫瘍の大きさに関連し.Tの指標の一部を再定義し.Nの定義と転移リンパ節数に関する一部の現行基準を確認し.転移群を3群に分け.患者予後の推定をより容易にするステージングを追加した。Tステージングの調整は主に腫瘍サイズ.主気管支への浸潤.肺無気肺/肺炎.横隔膜および縦隔胸膜への浸潤に関連している。 このうち.腫瘍の大きさはT-ステージングに最も影響を与える因子である。 しかし.この病期分類のデータは.特にTNM病期分類の研究として作られたものではなく.詳細な情報は不足しており.現在の肺がん管理において分子病期分類が重要である登録肺腺がん患者のEGFR変異の状態に関する情報はありません。
肺癌の早期診断：肺擂り鉢結節のCT表示と臨床戦略
GGO臨床病理診断研究からの報告では.GGN（ground glass nodules：ground glass shadow（GGO）を特徴とする結節）のCT表示と病理組織診断がよく相関し.GGN>5mmが悪性病変の独立した影響因子であることが示されています。 GGNは固形結節よりも成長が遅いが悪性の可能性が高いこと.一般に非転移性病変であるが.少なくとも3-5年の長期経過観察（主にHRCTに頼る）を行い.直径が大きくなったり.新しい固形病変が現れたら積極的に外科的切除を行う必要があることがわかった。
早期肺癌の治療法：手術かSABRか？
早期肺癌の治療において.手術とSABRのどちらを選択するかは議論されてきた。 小規模な臨床サンプルを対象とした無作為化比較試験。 本試験では.臨床病期cT1-2a（4cm未満）N0M0で.組織学的または画像/PETでNSCLCと診断された患者を選び.3年間のOS.RFS.主要な重篤毒性についてランダム化された。 その結果.SABRはOS.RFSともにそれぞれ95%対79%.86%対80%と手術より優れており.手術可能なステージI NSCLCに対する治療法としてSABRが有効であることが示唆されました。 しかし.サンプルサイズが小さい.追跡期間が短いなどの問題点があり.より正確な結論を得るためには.より多くのランダム化比較試験と比較する必要があります。 また.臨床的に早期肺癌の患者さんのかなりの割合が.cT1N0M0でも肺門や縦隔リンパ節転移を有するなど.早期肺癌に対するSABRには多くの懸念があります。 SABRは腫瘍を局所的に照射するだけなので.リンパ節転移を有する一部の患者さんは治癒の可能性を奪われるのです。 したがって.手術可能な早期のNSCLC患者さんに対しては.外科的切除が依然として第一選択であるというのが.現在のコンセンサスです。
進行性NSCLC：精密治療への挑戦
早期診断されるNSCLCの割合は増加していますが.進行したNSCLCは依然として肺がん治療の優先事項となっています。 定位放射線治療により腫瘍の局所制御が向上し.手術の進歩によりIIIa/b期のNSCLC患者の5年生存率は30.1％と放射線治療との同時併用に近いものとなっているが.ほとんどのNSCLC患者にとって薬物療法は依然として主要な選択肢であることに変わりない。 現在の進行性肺がんの治療戦略は.腫瘍細胞を標的とするものと腫瘍の微小環境を標的とするものに分かれ.前者には個別化化学療法や分子標的治療.後者には抗血管新生療法や免疫療法が含まれます。 ERCC1やRRM1の発現に基づく個々の化学療法の選択肢は信頼性に欠けることが分かっています。一方.ドライバー遺伝子に基づく分子標的治療法は高い効果を発揮しますが.恩恵を受ける人口が少なく.標的耐性は避けられません。 新生血管または血管正常化理論によれば.抗血管療法はほとんどのNSCLCに有効なはずですが.臨床試験の結果.抗血管療法と化学療法の併用で効果があるのは70％以下であることが分かっています。 免疫チェックポイント（チェックメイト017）を標的とした臨床試験では.肺扁平上皮がんにおいて化学療法よりも有意に優れた有効性が示されていますが.まだ20％程度と低く.有効性を予測する分子マーカーPD-L1の役割も結論が出ていません。 NGS技術の普及に伴い.私たちが入手できる肺がん関連データの量は飛躍的に増加しましたが.このデータの解釈には多くの課題があり.これらの情報を臨床の指針として活用できるようになるには長い道のりが待っています。
肺扁平上皮がんに対する標的治療薬：ニボルマブがもたらす驚き
肺扁平上皮がんは.標的治療が困難な領域である。 肺扁平上皮癌では.ドライバー関連遺伝子を標的とした現在の臨床試験はほとんど効果がない。 肺扁平上皮癌の遺伝子発現変異プロファイルを解析すると.遺伝子変化のスペクトルが複雑で.しばしば複数の遺伝子（SOX2.PIK3CA.TP53など）がコピー増加または変異しており.単一の標的治療が有効でないことが判明している。 従来.扁平上皮がんは血管新生阻害剤に適さないと考えられていましたが.新しいデータによると.扁平上皮がんの患者さんは血管新生阻害剤のリスクが高まることはなく.寛解率の向上.PFSの延長.OSの改善傾向を示しており.すべての扁平上皮がんの患者さんに血管新生阻害剤を投与できないわけではないことが示唆されています。 大規模な第IV相臨床試験のデータでは.リコンビナントヒト血管内皮阻害剤と化学療法の併用により.腺がんと扁平上皮がんの間でPFS.TTP.OSに有意差は見られなかった。 免疫チェックポイントPD-1に対するモノクローナル抗体ニボルマブは.肺扁平上皮がんにおいてドセタキセルよりも優れた効果を示し.OSも大幅に改善しました。 Zhou Cai Cun教授は.肺扁平上皮がんに対する標的療法にはより多くの治療ターゲットが必要であり.抗免疫チェックポイント薬ニボルマブは新たな希望をもたらすと考えています。
抗血管標的治療への疑問と想い
現在の肺がんに対する血管標的治療について.韓宝輝教授は.術後補助療法＋抗血管標的治療の2つの大規模研究（E1505とCN115）はいずれも.補助化学療法と抗血管標的治療の併用は.全生存率と無病生存率を著しく延長しないことが示されたと結論づけた。 術後化学療法＋抗血管ターゲティングは.再発・転移の予防にはならないが.一部の患者には有効である。 VGFは腫瘍増殖の重要な因子ですが.ドライバー遺伝子とは程遠く.血管を標的としたTKI（マルチターゲット）療法の第一選択薬はほとんど失敗しています。 NSCLCに対する血管標的単剤療法は.ドライバー遺伝子阻害剤と同等の効果を得ることができないことが.エビデンスに基づく医学的根拠により示されています。 したがって.抗血管標的治療の役割は.「銀の弾丸」ではなく.「ケーキの上のアイシング」なのです。 第一選択化学療法にリコンビナントヒト血管内皮阻害剤を長期サイクルで併用投与（維持療法）した進行NSCLC 272例の解析では.4サイクル前に進行によりリコンビナントヒト血管内皮阻害剤併用化学療法を継続しなかった例を除くと.4サイクル未満と4サイクル以上（n=200）のOS中央値は前者が14カ月.後者が22.5カ月であることが示されました。 このことから.血管標的治療は併用だけでなく.維持も重要であることがわかりました 併用療法における化学療法レジメンの選択については.TC.PCなどの差はほとんどない。 したがって.肺がんの血管標的治療には.受益者をスクリーニングして的確な治療を行うことが重要なのです
小細胞肺がん：免疫療法の最初の兆候
SCLCは肺がんの15-20%を占め.経過が短く予後不良で多剤耐性になりやすく.さらに小細胞肺がんに対する研究は比較的不十分で.1990年代に放射線治療と化学療法を組み合わせた包括的治療モデルが確立されて以来.SCLC治療の進歩は遅れています。 長年にわたり.小細胞肺がんに対する標的療法の臨床試験のほとんどは.ベバシズマブ.ソラフェニブなどの抗血管炎薬やマルチ標的薬で終了しています。 小細胞肺がんは異質性が高く.シグナル伝達経路が複雑であることが重要な要因となっています。 にもかかわらず.標的薬剤であるRoniciclib（細胞周期阻害剤）とVeliparib（PARP阻害剤）のSCLCに対する化学療法との併用による臨床試験が進行しており.小細胞肺がんに対する標的治療の道は今後も模索され続けるでしょう。
2013年のCA184-041臨床試験でイピリムマブとパクリタキセル／カルボプラチンの併用が小細胞肺がんに対する免疫療法に有効であることを示したのに続き.KEYNOTE-028臨床試験でペムブロリズマブ（抗PD-1高親和性抗体）が評価対象のPD-L1陽性患者20名に優れた抗腫瘍効果を示し.客観的には の有効性.33.3％の病勢コントロール.有効な患者における持続的寛解が確認されました。 また.別の免疫療法の臨床試験（CheckMate032）では.二次治療が無効となった非小細胞肺がん患者さんに対して.ニボルマブとイピリムマブの併用が有効であり.客観的有効率は32.6％であることが示されました。 これらの臨床試験は.小細胞肺がんの研究を大きく後押しし.小細胞肺がん治療の新たな方向性をも示しています。
リアルワールドのデータとリアルワールドのエビデンス
中国における肺がんの臨床研究に関して.Wu Yilong教授は.私たちは国際的な視野を持ち.観客から実践者への最初の移行を果たしたと考えており.巨大な患者資源が私たちの成功の基盤であると述べています。 特に.Wu Yilong教授は.real-world data（意思決定の根拠となる非ランダム化比較試験のデータ）からreal-world evidence（結論や判断の根拠となる組織加工データ）への変換について問題提起し.ICANが教えてくれたことを要約した：1）臨床試験の結果は高度に選択した集団から得られるのであって.非選択臨床では必ずしも同じ結論は導かれない (1）臨床試験の結果は高度に選択された集団から得られたものであり，非選択の臨床現場において必ずしも同じ結論が得られるとは限らず，臨床試験の結論の対象となる集団をやみくもに拡大すべきではない，（2）臨床試験における利益が非常に小さい場合には，臨床現場においてより慎重に適用されるべきものである． また.Wu Yilong教授は.中国にはまだ実際の研究環境が整っておらず.RCTがエビデンスを得るための最も重要な方法であることを強調した。
肺癌の臨床試験：中国の貢献
210件以上の学会応募があり.肺がんにおける基礎研究.手術.化学療法.標的治療.放射線治療.アジュバント.ネオアジュバントを網羅した31件の優れた論文が選ばれ.肺がん分野の第一人者による見事な審査を経て.発表・交流が行われました。
化学療法
河北医科大学第四病院は.EGFR遺伝子変異陽性の進行性非小細胞腺癌に対するペメトレキセドとシスプラチンの併用第一次化学療法とペメトレキセド維持療法の研究を発表しました。 この研究は.EGFR遺伝子変異陽性の進行性非小細胞腺癌患者に対するペメトレキセド維持療法の効果を分析するだけではなく.異なる変異部位（19欠失.21点変異）が予後に与える影響.異なる変異部位が予後に与える影響も分析しています。 また.変異部位の違い（19欠失.21変異）が予後に及ぼす影響や.化学療法の効果に及ぼす要因の違いも分析された。 本試験では24名の患者さんが登録され.ORR（全快率）16.7％.DCR（病勢コントロール率）100％.無増悪生存期間6.0カ月となりました。 一方.変異の種類が異なるサブグループ解析では.エクソン21変異を有する進行性肺腺がん患者は.エクソン19欠失を有する患者よりもPFSが良好であった（8.0カ月対4.6カ月.P=0.016）。 また.喫煙の有無.年齢.性別は.ペメトレキセドによる維持療法の効果に影響を及ぼさなかった。
孫逸仙大学付属癌病院は.進行性NSCLC患者を対象に.エンデューロ（遺伝子組み換えヒト血小板阻害剤）の連続静脈内投与とペメトレキセド＋カルボプラチン治療の忍容性.安全性および有効性を評価した第1相臨床試験の結果を報告した。試験には19名の患者が登録され.当初は7.5mg.15mg.30mgの3実験群をマッピングして連続静脈内投与がなされた 第Ib相試験では.新たに20症例を追加し.7.5mg/m2/dと15mg/m2/dの投与群の有効性を比較した結果.いずれの投与群においても併用化学療法の静脈内持続投与が可能であり.腫瘍の寛解率のさらなる向上が期待できること.また15mg/m2/d投与群はより優れた効果を達成する可能性が示されました。 研究者らは.さらなる追跡調査の結果を期待している。
免疫療法
17日の午後のセッションでは.中南大学仙谷病院の胡成平教授が.上海胸部病院.吉林省癌病院.福建医科大学での研究を興味深くレビューした。
Hu教授によると.腫瘍細胞免疫療法には.腫瘍免疫ターゲット.腫瘍ワクチン.周辺細胞免疫療法という3つの主要な構成要素がある。 現在.検討されている免疫標的は.CTLA4（細胞傷害性T細胞抗原4）とPD-1（プログラム細胞死因子）である。 このうちPD-1は.T細胞の機能を負に制御する役割を持ち.幅広い種類のがんに対してかなりの潜在的有効性を示す予備的臨床データがあることから.2015年のASCOやWCLC（肺がんに関する世界会議）では当然のようにヒットした。 上海胸部病院のデータによると.中国の非小細胞肺がん患者356検体の腫瘍細胞において.PDL-1は扁平上皮がんの47.9%.腺がんの34%で発現し.腫瘍浸潤免疫細胞におけるPDL-1の発現率は53.5%対21.7%であった。 腫瘍スクリーニングバイオマーカーの可能性として.中国の非小細胞肺がん患者におけるPDL-1発現の研究は.個別化治療や化学療法との併用による免疫療法を支持するいくつかのデータを提供しています。
吉林省癌病院において.自家腫瘍ワクチンが肺癌患者の術後免疫機能に及ぼす影響と意義について検討した。 肺癌患者の末梢血から樹状突起リンパ球を肺癌細胞ヒートショックプロテイン70と共培養して腫瘍ワクチンを作り.患者に輸血したところ.CD3.CD4.NK細胞の数が増え.NK細胞およびCTL活性も向上することが分かった。 さらに.Hu教授は.進行性NSCLCに対する腫瘍抗原誘発樹状細胞ワクチンの海外第II相臨床試験の結果も発表しました。この試験では.22名の患者さんに同種メラノーマ溶解産物で誘発した自家DCワクチンが投与され.治療回数は.ワクチン注射35回後に1783日と.患者さんのOSに等しく増加したとのことです。 したがって.自家DC腫瘍ワクチンは.肺がん術後の患者さんの免疫機能の回復や生体の抗腫瘍活性の向上に役立つと考える根拠があります。
標的治療
EGFR-TKIは.EGFR変異に感受性のある人に対する標準的な第一選択治療であるが.進行扁平上皮癌に対する効果は.肺腺癌ほど確定的なものではない。 四川大学西中国病院は.EGFR遺伝子変異感受性進行扁平上皮肺がん患者におけるEGFR-TKI療法の有効性に関する多施設共同レトロスペクティブ研究および公表文献の複合解析の結果を報告しました。 EGFR-TKIによる治療を受けた進行性肺扁平上皮がん患者63名を生存期間分析に含めた。 その結果.EGFR-TKIによる治療を受けたEGFR変異感受性肺扁平上皮がん患者のORR.DCR.PFS.OSはそれぞれ43.7%.72.8%.5.6カ月.21.7カ月で.化学療法より優れていたが.過去のデータと比較して肺腺がん患者ほど優れてはいないことが示された。 本研究は.EGFR遺伝子変異感受性肺扁平上皮がん患者にもEGFR-TKIが有効である可能性を示唆しており.この患者群の治療と予後についてはさらなる解析が必要であると考えます。
EGFR変異型NSCLC患者にとってEGFR-TKIが有益であることは間違いないが.組織標本を入手できない患者にとって.EGFR変異の検出は新たな「障害」になっている。 研究者たちは.血液検体.細胞検体.胸水検体といったEGFR変異検査のための組織検体に代わる新しいマーカーを見つけようとしてきた。 さらに興味深い研究は.中南大学湘雅病院において.肺腺癌患者の組織標本.胸水細胞標本.胸水フリーDNA標本の比較により.EGFR変異検出のための代替組織標本の可能性を探るものである。 本研究では.Xiangya病院から悪性胸水を有する肺腺癌患者46名を集め.液相マイクロアレイにより腫瘍組織標本.胸水細胞標本.胸水遊離DNA標本のペアを作成した。 その結果.胸水のフリーDNA.胸水癌細胞.腫瘍組織のEGFR変異状況はよく一致し（胸水フリーDNA対腫瘍組織.胸水細胞対腫瘍組織の真陽性率はそれぞれ90.5%.95.5%）.患者組織の入手が困難な場合のEGFR変異検出の代替手段として胸水検体の使用が検討できることがわかった。