肺結節は胸部画像診断で非常によく見られる疾患で.近年ではCTスキャンで検出される肺結節の数が著しく増加していますが.その診断と管理には多くの医師が戸惑いを感じ.審議に多大な時間と経験を要することさえあり.最終的な診断と意思決定は十分なエビデンスに裏付けられたものではなく.臨床医の経験に基づいている場合が多いのが現状です。 今回は.最近発表された英国胸部学会の肺結節の調査・管理のためのガイドラインを参考に.肺結節の診断と管理のための戦略について説明します。
I. 肺結節の定義
肺結節とは.膨らんだ肺組織に完全に囲まれた.直径3cm以下の単一の.境界のはっきりした.X線不透過性の影と定義されます。
肺結節は.説明を容易にするために.その大きさによって.小結節（1cm未満）.大結節（1～3cm）.結節（1cm未満）など.多くの分類がなされてきました。
1cm未満の大結節.1～3cmの大結節.7mm未満の微小結節.1～3mmの数えきれない微小結節がある。
結節と腫瘤の概念を区別する必要があり.結節は3cm未満.腫瘤は3cm以上とする。
結節と腫瘤は.同じ病気の異なるプロセスである可能性があります。
II.肺結節の一般的な原因
じん肺.アレルギー性肺胞炎.好酸球性肉芽腫.結節性疾患.肺転移.肺胞微石症.結核.真菌感染症.ウイルス性肺炎などが肺結節の主症状になり得ます。
臨床像は.発熱の有無によって2つに分けられる。
発熱のないもの：主にじん肺.アレルギー性肺胞炎.好酸球性肉芽腫.結節性疾患.肺転移.肺胞微石症.程度は低いが角膜結核など。
発熱を伴うもの：角化型結核.真菌感染症.ウイルス性肺炎などで見られる。
2.次に.結節が肺にあるのか.胸膜にあるのか.さらに明確にする必要があります。
結節の鑑別診断で最も重要なことは.結節の位置をよく確認することです。 結節は肺の中の分布によって.一般に中心分布.リンパ管分布.ランダム分布の3種類に分類されます。 胸膜下結節がない場合は中心性.結節が気管支周囲の間質.小葉中隔.胸膜下に明確に分布している場合は周囲性.結節がびまん性に均一である場合はランダム分布となる。
結節が中心に分布している場合は.引き続き芽の有無を調べ.芽がある場合はTb.ABPA.閉塞性細気管支炎.細気管支肺胞がんなどの細気管支播種に見られるものである。 芽の欠如は.アレルギー性肺胞炎.BOOP.肺水腫.血管炎などで見られる。
5.分布がランダムであれば.角化肺結核.血行性肺転移などで見られる。
6.リンパ節分布は.結節性疾患.リンパ節転移.珪肺症などで見られる。
結節の診断と管理
1.固形結節
BTSガイドラインは.直径5mm未満または体積80mm3未満の結節は.悪性腫瘍に進行する可能性が極めて低いことを示唆する大規模スクリーニング試験の結果に基づいて.さらなるフォローアップを必要としないことを特に強調している。 また.別の大規模多施設共同研究でも.このような結節が最終的に悪性化する可能性は.肺にない結節よりも高くないことが示されている。 このように.〈5〉の偶発的な肺がんが発生することは避けられない。
mmの偶発的肺癌は必然的に見逃されるが.その可能性は非常に低く.このような患者における継続的サーベイランスの有益性は.結節そのものよりも癌リスクの評価に依存するものである。
さらに.この分類では.直径8mm以上または体積300mm3以上の結節は.悪性腫瘍の発生リスクをブルック大学の数学モデルで評価する必要があり.その予測精度は0,9までとされています。
評価が10％未満で.結節の直径が5～8mmの患者さんに対して
mm結節の場合.継続的なCTサーベイランスが推奨される。
結節が10％以上ある患者にはPET-CTが推奨され.その結果に基づいてHerderモデルによる更なるリスク評価が推奨される。
2.サブソリッドノジュール
また.サブソリッドノジュールには独自の分類と管理があり.成長特性や予後が非常に特徴的である。 結節≧5 の場合
mm結節の場合.1/3以上の患者が再吸収性病変を有するため.3ヶ月間隔で薄切断CTを見直すことが推奨される。
BTSガイドラインでは.依然としてBrockモデルによるリスク評価を推奨しているが.これらの結節のリスク評価では.固形結節の形状.シャボン玉様提示.胸膜圧痕など悪性腫瘍を示唆する典型的な形態的特徴の一部を考慮し.最大4年間にわたるCTサーベイランスを実施するよう勧告している。
BTSの肺結節の管理に関するガイドラインでは.特に悪性腫瘍のリスク率を評価するために数理モデルを用いることの重要性が指摘されています。これは経験医学に基づく実験医学であり.正確な結果.再現性.判断者の個人的影響の排除という利点を備えています。 しかし.中国ではこの分野での応用や研究が不足しています。 肺結節の性質を客観的に判断する根拠にはなりますが.あくまで臨床診断のツールであり.病理機械診断に代わるものではありませんので.肺結節の患者さんは臨床の場で客観的に判断する必要があります。