概要：膝関節拘縮は脳性麻痺児の典型的な歩行パターンの一つであり，その治療は運動療法やマッサージが中心で，一定の成果を上げているが，臨床的な操作性には大きな差がある． 装具は.二点支持機構の原理により.異常な動きを制限し.関節の安定性を維持し.四肢の体重支持能力を強化し.変形を矯正したり悪化を防ぐことで.子供の座る.立つ.歩く能力を向上させることができます。 近年.装具は新素材の導入や生産レベルの継続的な向上により.臨床の場で広く使用され.良好な成果を上げています。 臨床での応用例として.硬性足関節装具を使用することで.小児の股関節や膝関節のアライメントや配列が良好になり.足関節の安定性が増し.筋緊張が軽減することが確認されています。 痙性を緩和し.歩行機能を効果的に改善します。 河南中医薬大学第一附属病院小児科 Zhang Jiankui
キーワード：膝前屈，脳性まひ，装具
要旨: 膝過伸展は脳性麻痺の典型的な歩行の一つであり，理学療法や伝統的なマッサージによって治療されている．三点支持機構の原理を応用した装具は.変形を矯正したり.変形の進行を防止したりすることができます。 座位.立位.歩行の能力を向上させ.異常な動きを制限し.関節の安定性を保ち.関節の発達を促進させることができます。足部装具の臨床応用が進んでいる。製造材料や製造技術の開発により.臨床治療に広く利用されている。足関節装具は.股関節と膝関節のアライメントを整え.足関節の安定性を高め.筋肉の緊張やスパズムを緩和し.効果的であることを示す臨床的適応症である。を使用し.装具を装着して治療します。
キーワード：膝過伸展，脳性麻痺，整形外科器具
0 はじめに
脳性麻痺（CP）は.受胎から幼児期までの非進行性の脳障害と発達障害によって引き起こされる症候群で.主に運動障害と姿勢異常が見られ[1].しばしば精神遅滞.言語障害.てんかんなどの障害を併発する。 発生率は1.80/00～4.00/00である[2]。 現在.中国には約500〜600万人の脳性まひの子どもがおり.ポリオ対策に次ぐ大きな身体障害となっており.子どもたちの心身の健康を脅かす深刻な問題になっています。 脳性麻痺は.出生前後のさまざまな原因による脳の損傷や発達障害から発症しますが.中でも早産.核黄疸.低体重.新生児窒息.低酸素虚血性脳症.脳の発達に関する先天性奇形.出生時の怪我などが主な原因として挙げられます。 臨床症状は受傷部位により異なる。 脳性麻痺では.頭部背屈.上肢の屈曲やこぶしの握り込み.股関節の屈曲.膝の背屈.足の反転.足の外反.尖足など.多くの異常姿勢を伴うことが多いのですが.このような異常姿勢の中でも.脳性麻痺の場合は.足首の屈曲.膝の外反.足の外反.膝の外反.足首の外反.足首の外反など.多くの異常姿勢を伴うことがあります。 膝関節背屈は脳性まひの典型的な歩行パターンの一つで.脳性まひでは比較的有病率が高く.子どもの歩行能力に深刻な影響を与え.すでに歩いている子どもが歩けなくなることさえある。 主な臨床症状は.下肢の筋力低下.筋緊張の亢進.膝関節の過伸展です。 現在では.装具の装着を含む運動療法に基づく総合的なリハビリテーション手段が主に用いられています[3]。
装具とは.人間の四肢や体幹などに装着し.生体力学的な原理の働きにより.予防や変形の矯正.治療.機能的な欠陥の補正を行うための器具のことです。 リハビリテーション工学技術やリハビリテーション概念の発展に伴い.脳性麻痺のリハビリテーションにおける装具の適用が広まりつつあり.利用者も年々増加しています。 本稿では.小児脳性麻痺における膝関節拘縮の原因.従来の理学療法方法.膝関節拘縮の治療における装具の適用について考察・分析することを意図している。
1 問題点
質問1：脳性麻痺児の膝関節拘縮の原因と臨床症状について教えてください。
質問2：脳性麻痺児の膝関節脱臼の治療における装具の臨床応用と効果について教えてください。
質問3：脳性麻痺児の膝関節拘縮に対する従来の理学療法はどのようなものですか？
2 問題解決
2.1 脳性麻痺児の膝関節拘縮の原因 膝関節拘縮は.膝の過緊張.過伸展.膝背屈変形とも呼ばれ.直立や歩行時に膝が過伸展している状態です。 膝の最大伸展角度は通常0度に近いのですが.0度を超えると膝関節拘縮と呼ばれます。 これは.大腿四頭筋の0°～15°の制御がうまくいかず.支持相で膝の安定性を積極的に保つことができないため.足が地面に着いた直後に体が前傾して重心線が膝より前に落ち.それを補うために股関節伸筋や足関節底屈筋が収縮して消極的に膝をまっすぐにし.膝継筋を形成するためである。 一方.腓腹筋の痙攣により.体重移動に必要な足首の背屈ができなくなり.「歩く」ために股関節を曲げようとするので.患側の股関節が後屈し.膝関節拘縮も生じます。 脳性麻痺児の膝背屈の原因としてよく知られているのは.［4.5］です。
大腿四頭筋の麻痺や筋力低下により.Nコード筋が弱くなり.膝の伸展位が不安定になり.体重をかけると後方伸展位での歩行を余儀なくされるものです。 運動失調性.低血圧性脳性麻痺によく見られる。
膝後部の麻痺または筋緊張低下 Nコードと下腿三頭筋が麻痺または筋緊張低下し.関節包や靭帯などの膝後部が弛緩して膝関節拘縮を起こす。 痙性低身長脳性麻痺によく見られる。
大腿四頭筋とNコード筋のコントロール不良 膝関節の筋肉の選択的な運動制御がうまくいかず.同時に収縮しないため.膝関節が不安定になり.主に遅発性ジスキネジア脳性麻痺に見られる。
支持相の膝伸筋の痙性 大腿四頭筋.特に大腿直筋の過緊張は.立位または支持相に硬さをもたらし.前進時に体幹が前屈して重心線が膝より前に落ち.バランスを保つために膝を後ろに伸ばすことを促します。 痙性脳性麻痺.強直性脳性麻痺に多い。
足底屈筋の痙攣や拘縮による膝の過伸展 膝関節の外反は.痙性脳性麻痺によく見られる.重心線が膝関節より前に落ちる下腿三頭筋の痙攣や拘縮で代償されます。
膝の固有感覚障害による膝のコントロール不良 主に失調症や遅発性ジスキネジアで.関節の安定性を高めるために膝を後方伸展位で固定することで膝のバルジが発生します。
また.膝関節の屈曲変形が長く続くと膝蓋靭帯が弛緩し.Nコード筋が解放されると膝関節拘縮を起こすことも脳性麻痺の原因としてよくあることです。
2.2 膝関節外反の測定 標準的な側面X線写真を用いて.膝関節の最大伸展力を測定することができます。 大転子から外くるぶしまでの線が正常であればLudloff三角形のやや下を通過しますが.それより前を通過すれば膝関節外反が確認でき.大腿骨長軸と脛骨長軸の間の角度を測定することができます。 測定は.大腿骨上顆を伏せた状態またはうつ伏せの状態で.固定アームは大腿骨の縦軸に平行に.可動アームは脛骨の縦軸に平行に行い.0°以上は膝関節外反と見なします[6]。
膝関節の弯曲の程度は.10°以下の軽度.10°から30°の中等度.30°以上の重度に分類されます[2]。
2.3 足部装具の臨床応用と効果 装具の主な機能として.①病変部を保護するための相対的または厳密な制動がある。 (ii) 変形の発生を予防するため.または変形を矯正するため。 (iii) 麻痺した筋肉を支え.関節を安定させ.運動を容易にし.又は歩行を改善すること。 4.重力負荷を分担して関節にかかる力を軽減し.関節を保護し.運動を容易にする[7]。 脳性まひの子どもたちは.筋緊張の高まり.膝の挫屈.尖足.足の内転・外転.シザー歩行などの状態により.正しい立ち姿勢を保つことができず.安定性や運動機能が低下しています。 脳性麻痺の子どもに対する装具による治療は.異常な姿勢反射の抑制.正常な姿勢運動の促進.表在性受容体と内在性受容体の刺激.それによって歩行の改善.歩容バランスの改善.膝過伸展の修正.足と地面との接触の拡大.距骨関節の安定化.体重支持の促進.エネルギー消費の低減.子どもの内在性要因の促進を主眼としています[8]。 この装具は.三点支持機構の原理を利用して関節を安定させ.地面との接触で発生するトルクを利用して下肢を制御する地面作動力制御により.歩行周期を通じて足首と足の複雑な動きを制御するように設計されています。 現在では.人間のバイオメカニクスの三点支持の原理と.変形や拘縮を予防・矯正するために必要な動的力学に従って設計された装具が作られている[9]。
足部装具装着前後の子どもの歩行周期を測定した研究もあり.足部装具装着前後の子どもの歩行速度と歩幅が有意に増加し.足部装具装着後の歩行速度は足部装具装着前に比べて有意に速くなり.歩幅は有意に増加し歩数は減少したことが示されています[10,11]。 Zhang Xiaochaoら[12]は.「Oldenの機能的歩行分類」の定性的評価を参考に.評価基準として運用可能な「装具使用前後の結果比較」を開発し.脳性麻痺児61名を対象に下肢装具の効果を検討した。 また.下肢装具によって.下肢筋緊張の緩和.膝関節の脱力や膝関節屈曲の制御.異常歩行の矯正.正しい起立・歩行姿勢の維持ができることが確認されました。 Li Runjie [13] と Ren Shuxin [14] は.それぞれ「ペダル式足部装具装着前後の運動機能の自己評価」と「ペダル式足部装具装着前後の尖足部の評価基準」を用いて.痙性脳性麻痺児の足部装具の使用について研究している。 また.痙性脳性麻痺児に足関節装具を使用することで.手足の運動機能を改善し.機能訓練に基づくリハビリの効果を程度の差こそあれ高めることができると結論づけています。 ある研究では.遅発性脳性麻痺の子どもたちが.治療開始後3カ月間.足首足部装具を使用した場合と使用しなかった場合を比較しています。 また，両群間で立位まで這い上がる能力に有意差はなかった． 3ヶ月間の治療により，足関節装具を装着した脳性麻痺児の歩行能力は有意に改善され，足関節装具が遅発性脳性麻痺児の歩行能力獲得に有用であることが示唆された[15]． 足首足部装具は.足首と足の矢状面.冠状面.水平面の動きを適度に制御することができます。 また.足底屈曲のコントロールを良くし.足首の安定性を高め.筋肉の緊張を緩和し.歩行機能を向上させます[10]。 朱美[16]は.脳性麻痺と膝関節拘縮を併発した53名の児童に対して.マッサージや運動療法と足首足部装具を併用し.総合効果率は94.3%に達しました。 彼女は.膝腱鞘炎の子どもの多くは.通常の治療によって正常または著しい進展を得ることができるが.治療経過が比較的長く.成果を得るまでに通常3カ月以上.治癒までに半年以上かかることを示し.膝腱鞘炎の子どもに対する包括的なリハビリテーション治療を提唱した。
2.4 脳性麻痺児に対する理学療法 脳性麻痺の膝ジストニアの最も顕著な臨床症状は.筋緊張の増大.筋力の低下.膝の過度の屈曲である。 小児脳性麻痺の治療には.マッサージや運動療法による膝関節痛をターゲットとした多くの治療法がありますが.包括的なリハビリテーションの原則が優先されます。
一般的に使用される運動トレーニングは以下の通りです[16]：①スクワットトレーニング.スクワット時の膝の屈曲は約90°.膝が過伸展しないように立位時は140°～160°にします。 (ii) Nコード筋力の向上と膝の安定性を高めるための伏臥位でのふくらはぎ屈曲・伸展トレーニング。 膝のコントロール性を高めるには.片足または両足での膝立ちトレーニングが効果的です。 膝を曲げた状態でのクロールトレーニングは.膝関節のコントロールと運動機能の協調性を高めながら.反張を修正するのに適しています。 膝の屈伸.足背屈のトレーニングは.伸筋の筋力を向上させ.拮抗筋の緊張を調整する。 (5)下腿三頭筋の収縮と筋力トレーニング.子どもの前足は小さな段差に.かかとは床につけた状態で.主に遊脚期に最も必要とされる踵を下げるトレーニング（腓腹筋の収縮）と踵を上げるトレーニング（腓腹筋の筋力アップ）です。 (6)伸筋を強化し.股関節の伸展を促し.体幹の前屈を矯正するためのブリッジトレーニング。 (vii) 踏み台昇降訓練.これは膝関節拘縮の矯正と歩容の調整に大きな効果がありますが.膝関節をやや屈曲させた状態で行うよう注意が必要です。 (viii) 膝関節の過伸展を防ぐために子供の下肢を固定するストラッピングやブレースと組み合わせて.膝関節の安定性を高め.固有感覚を向上させることができる加重立ち上がり訓練。
また.子どもの運動能力の違いによって体位を変えて行うことも可能で.具体的な手順は以下の通りです[17]：①仰臥位で股関節屈曲と膝関節屈曲のトレーニング。 股関節と膝関節の選択的な屈曲と伸展に重点を置き.足首の完全な背屈を維持する。 股関節の外転・外旋がなく.膝の伸筋スパズムが抑制される。 (2)仰臥位で股関節を伸ばした状態で膝関節の屈曲を訓練する。 膝の屈曲と足首の完全背屈に重点を置き.足首の底屈をコントロールする。 (iii) 膝の積極的屈曲は.うつ伏せの状態で訓練する。 患部の股関節を屈曲させないことを重視する。 (iv) 膝四点倒立.膝二点倒立：膝四点倒立では.股関節の倒立.膝の肩幅1つ分の開き.股関節の屈曲.膝の屈曲.膝の体重負荷.足首の背屈を重視します。 上肢は肩の前屈.肘の伸展.前腕の回旋.手首の完全背屈の状態を維持します。 膝の2点倒立は.片方の肩幅を広げ.股関節を伸ばし.膝を曲げ.膝の体重を支えることを重視した姿勢です。 座位で.股関節の屈曲と膝関節の屈曲.足首の背屈を重視し.患脚を健脚の上に積極的に交差させる訓練をする。 患肢を健常者の手で引っ張ってはいけない。 (6)立位で.患側の脚を股関節を持ち上げずに膝を曲げ.膝関節をリラックスさせた状態でステップを踏む訓練をする。 骨盤を持ち上げずに膝を曲げることに重点を置いています。 (vii) 立位期には.患脚の股関節を伸ばし.膝を曲げて健脚で立つ訓練をする。 股関節の倒立.股関節の伸展.膝関節の屈曲を重視する。 (viii) 立脚相では.足を組んで立つように訓練する。 患側の脚を前に出し.健側の膝を少し曲げることを強調する。
運動療法では.筋力トレーニングと姿勢の矯正に注意を払う必要があります。 尖足や体幹屈曲などの姿勢矯正は.姿勢が矯正され伸筋スパズムが緩和されてから行い.膝の安定性を確保するために必要に応じて装具を着用します。 10°以下の膝関節のバルジは.膝関節を安定させることが有効であり.矯正は必要ありません。 すべての筋肉や関節の動きに目を向けるのではなく.機能を追求したトレーニングを行うことが大切です。
マッサージはツボ押しが主体で.膝は腱の都.肝は腱の主.腎は骨の主です。 膝の張り返しのツボの原理は.経絡に沿ってツボを局限することです。 よく使われるツボは.大腿道.福兎.梁丘.腎兪.血海.陰霊泉.陽霊泉（腱会）.威中.承山.足三里.項中（骨会）などですが.親指を使って上記のツボを指し.筋肉の強さや調子に合わせて適宜圧迫してください。 筋力の弱いツボには強い刺激を.筋力の強いツボには軽い操作で腱を緩め.関節を活性化させます。 操作は以下の通りである[18]：子供は下肢をわずかに屈曲させ.膝下に柔らかい枕を敷いて仰臥し.片手の親指の糸面を使い.残りの4指をアーチ状に屈曲させて.膝蓋骨周辺と膝周囲の軟組織をつまむか肉付けをする。 軽い力から重い力へ.重い力から軽い力へを2～3分繰り返します。 そして.足の三陽経と三陰経の円周上に膝関節を中心に拇指押し法を3～5回繰り返します。 その後.両下肢をまっすぐにし.両手または片手で悪いところを押さえ.膝関節に向かって押したり揉んだりしながら.1～3分ほど行います。 また.N窩から始めて.両側側副靭帯.両側膝目.膝蓋周囲縁を熱が浸透する程度に揉む手技も適用できる。
3 ディスカッション
脳性麻痺の子どもは.未熟な段階での脳の損傷や外傷による非進行性の永久的な中枢運動障害があり.筋スパズムや筋バランスの欠如により縦方向の筋成長に影響を与え.固定筋拘縮.筋・骨変形.関節変形.運動機能障害.姿勢の運動発達異常.反射異常.筋緊張異常などの変形を生じる[19]。 . 装具を連続的に引っ張り.保持することにより.皮膚.筋肉.筋腔.靭帯の固有受容器が刺激され.大脳皮質が固有受容器のショックを常に受け.脳中枢が神経を興奮させるメッセージを発信し.運動機能の成長・発達と回復を促し.筋肉.筋力.関節の拘縮を解消・防止して関節運動性を高め.四肢・体幹の対立的筋スパズムを緩和し.筋肉を軽減するのに役立つのです。 の緊張.足の原始反射の抑制.柔軟性の向上.筋肉機能の回復.直立反射.寝返り.バランス反射の出現を促進します[12]。 適切な装具は.両下肢の関節の筋緊張を緩和し.固まった運動パターンを改善し.代償的・補助的な機能低下を強化し.体幹の支持と安定性を維持し.不随意運動や不随意関節運動を制御することができます。
膝頸部難治性小児脳性麻痺に対する推拿マッサージは.主に中医学のマッサージ法である挟む.押す.握る.弾く.摘む.叩くなどの方法で.緊張した筋肉をほぐし.筋肉の緊張を緩和して筋力を向上させ.さらに経絡循環部の筋肉の動きの方向に基づいて.子供の体表の関連部分に異なる手法を適用し.循環部に沿ってマッサージを行って反射作用により生理変化を起こし.経絡の詰まりを解消して経絡の活性化や異常姿勢の矯正に役立つのである。 マッサージにより.異常な姿勢を正し.正常な動きを促すことができます。 痛みがなく.副作用の心配もないため.お子様にも最適な治療法です。
運動療法では.主に四点倒立や二点倒立の訓練.仰臥位での股関節・膝関節の屈曲訓練.膝のコントロール訓練などを行い.異常な姿勢を抑制し正常な姿勢の育成を促します。 上記の方法はすべて.脳性まひの子供の膝の機能回復を促進するために.互いに補完し合って使用されます。 脳性まひの子どもの膝は.単一の治療では全体の機能を回復できないことが研究で明らかになっており.脳性まひの子どもの膝のリハビリテーションは.全人的かつ包括的であることが必要です。 脳性麻痺の治療は.症状と根本原因の両方を考慮し.運動療法の充実.保護者の関与.院内リハビリテーションと院外（家庭・地域）長期訓練の組み合わせが必要です。
4 参考文献
[1] 王子才.姜志明. 中国リハビリテーション医学会第2回小児リハビリテーション学会.中国障害者リハビリテーション学会第9回小児脳性麻痺リハビリテーション学会・国際交流大会[日]. 実践小児科学,2006,21(24):1742。
[2] 李秀俊 小児脳性麻痺［M］． 鄭州：河南科技出版社, 2000: 293.
[3】蘭群（らんぐん）。 リウ・エム Xi Y., et al. 脳性麻痺児の運動機能障害に対するリハビリテーションの介入 [日本］ 中国臨床リハビリテーション，2004，8（33）：7494-7496．
[4] 南德坤(ナンデンクン) リハビリテーション医学［M］. 北京：人民衛生出版社. 2004: 56.
[5] Li D. 片麻痺性後膝部難治性の2症例における装具治療の中止 中外臨床リハビリテーション, 2002, 6(3);366-367.
[6] 趙淳 脳卒中における膝関節の後戻りに対するリハビリテーション治療の分析. 中国リハビリテーションの理論と実践.2004年.10(5): 319.
[7] urn Changshui, Gao Huaimin, Yu Zengzhi, et al. 脳卒中片麻痺急性期患者の歩行能力に及ぼす積極的リハビリテーション・プログラムの効果[J]. 中国リハビリテーション医学雑誌.2000年.15(4):202 I. 20.
[8] JIN Jianhua, WANG Zhedong, GU Qin. 遅発性脳性麻痺児の歩行機能に対する足関節装具の効果. 蘇州人文雑誌：医学版.2008年.28(1): 123
[脳性麻痺児34名の硬性足部装具装着前後の歩行機能の比較. 寧夏医科大学紀要，2003，25（5）：353-354．
[10] Huang H-L, Huang F. 脳性麻痺児の歩行周期に及ぼす足関節装具の効果. 中国リハビリテーション医学雑感, 2008, 23 (2): 175.
[11] Jiang XF, Rong XJ. 脳性麻痺児の異常歩行に対する足関節装具の効果[J]． 中国リハビリテーション医学雑感.2005年.20 (11): 836-838.
[12] Zhang Xiaochao, Yang Wenbing, Liang Hongying, et al. 脳性麻痺児の歩行障害に対する足部装具の治療効果[J]． 中国臨床リハビリテーション.2005年.9(27):176 I. 177.
[13】李潤杰（リ・ルンジエ 躁型足部装具装着前後の脳性麻痺児の運動機能の定量的評価[J]． 中国リハビリテーション.2003年.18(3):177。
[14】任書信。 痙性脳性麻痺児の尖足矯正靴による矯正：1年間の追跡調査[J］ 中国臨床リハビリテーション.2005.9(15):35。
[15] Yi N, Wang Bingshui, Li Ling, et al. 脳性麻痺児のための硬性足部装具の製作とその応用 現代のリハビリテーション, 2001, 5(1 0):42-43.
[16】朱美。 膝関節離断症を合併した小児脳性麻痺のリハビリテーション治療 [J］ 中国実用神経疾患学会誌，2008，11（5）：109-110．
[17】顧燕.周平平。 運動療法で治療した膝関節過伸展症30例の報告[日]. 中国の臨床と健康.2003,2(6):122-123。
[18] 李小姐 小児脳性麻痺のリハビリテーション治療技術の実際［M］. 北京：人民衛生出版社. 2009:418-419.
[19] Zhou W, Xue Baosong, Huang Xiaoxia, et al. 脳性麻痺児86例の臨床的特徴および治療状況の分析 [J］ 中国臨床リハビリテーション.2004,8(27):5928-30.