アレルギー性結膜炎は.外部アレルゲンによって引き起こされる結膜のアレルギー性疾患で.季節性アレルギー性結膜炎（SAC）や通年性アレルギー性結膜炎（PAC）.春季カタル性角結膜炎（VKC）.巨大乳頭性結膜炎（GPC）やアトピー性角結膜炎（AKC）といった一群の疾患である。 春季カタル性角結膜炎（VKC）.巨大乳頭性結膜炎（GPC）.アトピー性角結膜炎（AKC）などがあります。 近年.自然環境の変化や角膜コンタクトレンズの使用などにより.アレルギー性結膜炎の発症率が著しく増加しており.患者さんのQOLに影響を与える重要な疾患の一つとなっています。
アレルギー性結膜炎は.その病態により.急性と慢性に分けられ.前者はSACやPACなどのIgEを介したI型アレルギー反応が主で.後者はI型アレルギー反応に加え.VKC.GPC.AKCなどのIV型アレルギー反応が関与しています。
現在.アレルギー性結膜炎の治療は局所治療薬が主流であり.臨床でよく用いられる主な眼科用抗アレルギー薬には.肥満細胞安定化剤.抗ヒスタミン剤.複方作用薬.グルココルチコイド.非ステロイド抗炎症薬（NSAID）.局所血管収縮剤.免疫抑制剤.人工臓器移植剤.抗アレルギー剤などがあります。 涙液は治療の重要な補助剤であり.患者さんの症状の改善.角膜の保護.ドライアイの発症を予防する役割を担っています。 臨床抗アレルギー薬の選択は.疾患の種類.病変の程度に基づき.さらに薬剤の作用機序を組み合わせて行う必要があります。
I. マストセル安定化剤
結膜組織には約5000個/mm2と豊富な肥満細胞が存在し.活性化した肥満細胞の脱顆粒により大量のヒスタミンや炎症性メディエーターが放出され.一連のアレルギー症状や徴候が引き起こされます。 肥満細胞膜安定化剤は.カルシウムイオンの内向きの流れを阻害することにより.肥満細胞を安定化させ.ヒスタミンやその他のメディエーターの放出を抑制する働きをします。 しかし.肥満細胞安定化剤は肥満細胞からの炎症性メディエーターの放出を防ぐだけで.放出された炎症性メディエーターには効果がなく.臨床効果は緩やかである。
1.クロモリンナトリウム：長年の臨床応用.効果は薬の濃度に関連して.一般的に2％と4％の臨床濃度は.後者の臨床効果が優れている.慢性形質転換（GPC.AKC.VKCなど）の効果は.より安全な.予防と維持治療の役割を持って.2〜4歳の子供を適用することができます。
2. ロドキサミド：作用機序はクロモグリク酸ナトリウムと同じだが.肥満細胞からのヒスタミン遊離抑制効果がクロモグリク酸ナトリウムの2500倍あり.涙液中の線溶酵素のレベルや炎症細胞の凝集を有効に抑制し.組織に対する炎症メディエーターの障害を軽減できる。慢性アレルギー性結膜炎（GPC.AKC.VKC）ではクロモグリク酸ナトリウムに比べロドキサミドが0.1％で強く作用している。 ロドサミド0.1%点眼液は.成人および2歳以上の小児に1日4回.3ヶ月間使用することができます。 角膜上皮侵食.視覚疲労.結膜浮腫.アレルギー反応を経験した患者はごくわずかである。
3. ペミロラスト：ピリミジン系化合物で.日本では1991年から気管支喘息.アレルギー性鼻炎.AKC.VKCの治療薬として使用されています。0.1％ピメクロリムス点眼液は.AKC.VKCなどのアレルギー性結膜炎の治療薬として.1日2回.4週間使用します。 点眼後に結膜充血や炎症が起こる患者は5％未満で.アレルギー性眼瞼皮膚炎が起こることもある。
抗ヒスタミン剤外用剤
アレルギー性眼表面疾患では.活性化した肥満細胞から放出されるヒスタミンが最も重要な炎症メディエーターであり.臨床的なアレルギー症状の80〜90％は.ヒスタミンが原因である。ヒスタミン受容体1（Hr1）と結合して目のかゆみを.ヒスタミン受容体2（Hr2）と結合して血管拡張と組織充満を引き起こす。 結合し.血管拡張.組織のうっ血.水腫.分泌物の増加を引き起こす。
現在.臨床で使用されている局所抗ヒスタミン薬はH1rブロッカーが中心で.明らかな鎮痒作用はあるが血管収縮作用はないため.血管収縮剤との併用が必要な場合が多い。
1.レボカバスチン（levocabastine）：高選択的H1rブロッカー.強力な抗ヒスタミン薬.アステミゾール65倍強いよりもH1rの阻害.作用の急速な発症.鎮痒効果持続.神経中枢への影響なし [5].
1994年に米国で発売され.慢性アレルギー性結膜炎やVKCにおいて.クロモグリク酸ナトリウムよりも優れた眼のかゆみの抑制.眼の充血・浮腫・涙の軽減.羞明（しゅうめい）の改善効果を発揮します。 また.Levocabastineは.結膜からのヒスタミン放出を抑制し.涙液中のヒスタミン濃度を上昇させ.AKCの予防と治療に効果があります。臨床では0.05％の点眼が可能で.数滴で目のかすみ.目の乾燥.充血.口渇.涙が出ることがある。
2.エメダスチン（emedastine）：H1rの選択的阻害作用はレボカバスチンより強く.インターロイキン6（interleukin-6.IL-6）やインターロイキン8（interleukin-8.IL-6）などの炎症性メディエーターは強い阻害作用を持つが.抗コリン.抗ブラジキニン.抗5-HTの弱さも持っています。 の活動をしています。
エメダスチンは.様々なタイプのアレルギー性結膜炎の予防および治療に使用されます。 臨床試験では.0.05% emetineは0.05% levocabastineよりも眼のかゆみや充血を緩和し.6週間の治療で徴候や症状を顕著に緩和することが示されました。 0.05% emetineは1日2～3回.最大4時間まで局所的に塗布することができます。 点眼後.頭痛.脱力感.皮膚炎が数名に認められています。
二重作用薬
抗ヒスタミン作用と肥満細胞膜安定化作用を併せ持つ新しいタイプの抗アレルギー薬で.さらに様々な炎症反応経路の抑制作用もあり.二重作用薬と呼ばれています。
1.オロパタジン（olopatadine）：新しい速効性.長時間作用型の二重作用の抗アレルギー薬.両方のH1r活性の高い選択的阻害とマスト細胞膜の安定化が.結膜上皮細胞とマスト細胞上のIL – 6.IL – 8.腫瘍壊死因子と他の炎症因子がリリースを抑制することができる。 投与後3~5分で効果を発揮し.アレルギー性結膜炎の治療において顕著な鎮痒効果と結膜充血の軽減をもたらし.その効果は8h以上持続する。
外用点眼薬は.0.05％～0.10％の濃度で1日2回使用できます。 臨床応用では.アレルギー性結膜炎の治療において.0.1％ Olopatadine は 2％ Nedolimus および 0.025％ Ketotifen よりも有効で忍容性が高く.一過性の熱感.眼乾燥.刺痛.異物感が 5％未満であることが確認されました。
2.ケトチフェン (ケトチフェン): ベンゼンプロパン ヘプタチオフェン薬.マスト細胞膜と H1r 拮抗薬の明白な安定化に属するし.ロイコトリエンと他の遅い反応物質の形成を阻害する.浮腫と組織によって引き起こされるようなメディアの浸出を抑制するように.強い抗アレルギー効果を持っています。
3.アゼラスチン（azelastine）：H1rブロッカーだけでなく.マスト細胞膜を安定させることができ.好酸球とTリンパ球の活性化を減らし.様々な炎症メディエーターの放出を阻害し.接着因子の発現を減少させます。 当初はアレルギー性鼻炎の治療薬として経口または点鼻薬として使用されていましたが.2000年に米国FDAよりアレルギー性結膜炎の治療薬として.良好なかゆみ止め効果と予防薬としての効能が認められました。
あらゆるタイプのアレルギー性結膜炎に有効で.8～10時間の速やかな作用発現により.かゆみ.充血.結膜浮腫.涙などの症状を顕著に軽減します。 約20％の方に点眼後の味覚異常が見られます。
4.ネドクロミル（nedocromil）：かつてマスト細胞膜安定剤と考えられていたが.現在はH1rブロックとマスト細胞の二重の役割を安定させると考えられている。また好中球.好酸球.マクロファージ.マスト細胞.血小板などの炎症細胞の活性化と凝集を抑制し.アレルギー初期と後期の結膜充血と浮腫.眼瞼浮腫と好酸球浸潤を阻害することができる。 2000年に米国FDAから販売許可を得ています。
Nedolomil Eye Drops 2%は.VKCおよびその他のアレルギー性眼疾患の治療に使用され.SAC患者の80%が適用後に徴候および症状の著しい改善を示しています。 ネドロミル点眼液の使用後.一時的な眼の刺激や灼熱感を感じることがあります。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAID)
NSAIDは.シクロオキシゲナーゼの合成を阻害することによりプロスタグランジンの生成を抑制し.抗炎症.かゆみ止めの効果を発揮する。 眼科用の局所用NSAIDsには.ketorolac.diclofenac.flurbiprofenがあります。 これらの薬剤は.VKCや季節性抗原によるかゆみや結膜充血などの症状を軽減することが臨床研究で確認されていますが.これらの薬剤自体が眼表面に対して刺激性や毒性があること.薬剤自体にアレルギーを持つ患者さんがいることに留意する必要があります。
V. 局所的な血管収縮剤
血管平滑筋のα-アドレナリン受容体に直接作用して血管収縮を起こし.炎症によるうっ血や浮腫を軽減するが.アレルギーの軽減には効果がない。 配合剤。
ヒドロキシゾリンと0.025％ナファゾリンは.外用後.数分で作用が発現し.結膜充血を著しく改善することができ.1回1～2滴.1日3～4回.あらゆるタイプの眼表面アレルギー性疾患に適応されます。
外用血管収縮薬の副作用として.目の灼熱感や刺痛.瞳孔の拡張などがあるため.閉塞隅角緑内障の患者には禁忌であり.高血圧.心不整脈.甲状腺機能亢進症の患者には慎重に使用する必要があります。 また.長期連用により.反跳性鼻づまりや薬物性結膜炎があらわれることがある。
グルココルチコイド
上記の薬剤が有効でない場合.グルココルチコイドの追加投与が検討される。グルココルチコイドは.炎症細胞メディエーターの放出抑制.リンパ球および補体系の抑制.抗体形成の抑制.食作用の抑制.リソソーム膜の安定化により免疫抑制作用を発揮する。 しかし.長期間の外用は.眼圧上昇.感染症の再発.白内障の合併などの副作用があります。 グルココルチコステロイドは.重症のアレルギー性眼疾患の短期治療にのみ適しており.短期間高用量で投与し.症状がコントロールされたら減量して中止し.他の抗アレルギー薬で効果を維持します。
近年.より優れた抗炎症・抗アレルギー作用を持ち.眼圧上昇などの副作用が穏やかな新しいグルココルチコイドが多数登場しています。
1.リメキソロン：プレドニゾロンの誘導体で.前眼部に入ってから速やかに不活性化され.局所的に代謝されるグルココルチコイドで.生体内代謝物活性はなく.副作用も比較的少ない。
また.長期間の使用は.水晶体後嚢の混濁や眼感染症を誘発する可能性があります。
2.ロテプレドノール：様々な刺激によって起こる眼の炎症反応を抑制する。 その作用機序は.ホスホリパーゼA2阻害蛋白の合成を誘導することにより.ホスホリパーゼA2の活性を阻害し.膜リン脂質のアラキドン酸への変換を阻止してプロスタグランジンやロイコトリエンの合成を阻害することにある。 生体内では.コルトリプチリンは組織のエステラーゼによって速やかに加水分解され.体外に容易に排泄されます。 外用点眼後は角膜で代謝されるため.心房水濃度は極めて低く.眼圧上昇を引き起こす可能性は少ない。
アレルギー性結膜炎の治療薬として米国FDAに初めて承認されたグルココルチコイドであり.予防薬としても使用できる。 本剤の長期使用により眼圧が上昇することもありますが.プレドニゾロンより頻度は低く.また白内障の形成.二次性眼感染.創傷治癒の遅延を引き起こす可能性があります。 また.白内障の形成.二次的な眼感染症.創傷治癒の遅延を引き起こす可能性があります。 角膜や強膜の菲薄化に穿孔を引き起こす可能性があります。
VII. 免疫抑制剤
1.シクロスポリン（CsA）：真菌から抽出された免疫抑制剤の一種で.局所投与によりTh2リンパ球の増殖とIL-2の産生を抑制することができる。また.肥満細胞や好塩基球によるヒスタミンの放出を抑制し.結膜における好酸球の凝集と役割を低下させることができる。 0.5%～2.0% の CsA 点眼薬を 1 日 4 回点眼することで.重症の VKC の治療や結膜乳頭の増殖抑制が可能です。 グルココルチコイド依存症の患者さんでは.CsAがグルココルチコイドの代わりになったり.グルココルチコイドの量を減らしたりすることができます。
2. タクロリムス（FK506）：マクロライド系抗生物質で.主にTリンパ球の活性化および増殖を阻害し.リンパ球の産生を抑制するとともに.肥満細胞からのヒスタミンなどの炎症メディエーターの放出を抑制する強い免疫抑制作用を有する。0.1％FK506点眼液はアレルギー性結膜炎の兆候や症状を大幅に軽減することができる。