近年.肝腫瘍に対するラジオ波焼灼療法（RFA）は.低侵襲で安全かつ確実な治療効果が医師や患者から認められ.国内外で広く実施されるようになりました。 しかし.症例数の増加や技術の拡大に伴い.合併症の予防や治療がますます重要な課題となってきています。 したがって.肝癌に対するRFA治療中に起こりうる合併症について.包括的に正しく理解し.管理する必要があります。 本稿では，我々が治療で遭遇した合併症をもとに，国内外の文献を組み合わせて，肝癌のRFA治療における合併症とその予防・治療対策について考察する。
I. 全体像
RFAは.肝がんに対する低侵襲治療の代表的な手段として.合併症の少なさ.適応の広さ.効果の確かさなどから.ますます注目されています。
II.重大な合併症とその予防と治療
1.死
RFAで治療された肝細胞癌の罹患率および死亡率は比較的低く.主に重篤な合併症によって引き起こされます。 肝不全.出血.敗血症.胆管損傷.結腸穿孔.心膜タンポナーデなどです。 周術期の患者死亡はRFA治療における最も重大な合併症であり，患者死亡を減少させ回避するためには，適応の管理，術中・術後の綿密な観察・管理，担当外科医の経験により，その発生を抑制することが望まれる． また.重篤な合併症をできるだけ早く発見し.治療することも非常に重要なポイントです。
2.腹腔内出血。
RFAの電極は太いため.肝内大血管を穿刺した場合.凝固障害のある患者さんでは出血が起こる可能性が極めて高いです。 出血は腹腔内.腫瘍内.肝内.針路内に起こることがあります。
ほとんどの出血は自然に止まりますが.穿刺によって太い血管が傷つくと.致命的な出血を引き起こすことがあります。 術前検査と凝固異常の補正は必須であり.必要であればRFA治療を遅らせることができる。 治療中.超音波ガイド下でRF電極を配置する際は.肝内大血管を避け.できるだけ周囲の正常な肝組織を通過させ.針路の周囲に十分な支持を確保するようにします。 治療焼灼の終了時には.針管をゆっくりと引き抜き.十分な止血を行う。 これらの方法はすべて.出血.特に大量出血の発生を抑えることができます。 高周波治療終了時には.患者のバイタルサインと血球数を定期的に観察し.腹部出血が検出された場合には.針路をドップラー超音波で調べ.静脈や動脈の破裂による出血かどうかを判断することができます。 腹腔内出血の初期管理は.輸血や水分補給などの保存療法が中心で.ほとんどの出血は自力で止血・吸収できますが.重症例では経動脈的塞栓療法や外科的治療が行われることもあります。
3.胸部合併症
肝腫大に対するRFAでは.胸部の合併症が見られる。 横隔膜ヘルニア.心嚢液貯留.膿の貯留なども報告されている。 これらの合併症は.通常.右肝腫瘍.特に横隔膜に近い腫瘍の切除後に見られるものである。 主な原因としては.穿刺時に肋間血管や横隔膜血管が損傷し.太いRF電極を使用したため.患者の肝硬変が重なり.術後の凝固機構が悪くなり胸腔内出血を起こした場合や.病巣が横隔膜付近にありRFA治療を行った場合.熱が横隔膜を通して胸膜側に伝わりやすく.胸膜反応が強くなって血胸や単純胸水の発生につながることが考えられます。 その結果.強い胸膜反応を示し.血便と単純性胸水が発生する。
胸部合併症については.現在.横隔膜付近に病変のある方.術後に肺の症状がある方は術後1～5日でルーチンに胸部X線撮影を行い.少量の気胸や胸水が見つかっても特に治療は必要なく.一般的には重大な結果を招くことはなく.予後に影響はないものと考えています。 肺圧迫が1/3を超える場合や呼吸困難が明らかな場合は.直ちに穿刺換気や閉鎖式胸腔ドレナージを実施する。 ほとんどの症例は保存的治療で治りますが.心嚢液や膿は経皮的穿刺により排出され.良好な結果が得られます。
胸部合併症の予防は.主に穿刺経路の回避にあり.可能であれば穿刺針が胸腔内に刺さらないようにするか.全く避けられない場合は.人工胸水の作成により穿刺による合併症を軽減することが考えられる。
4.膿瘍（のうよう）。
肝膿瘍は主に胆腸吻合や免疫不全などの胆道異常を有する肝細胞癌患者に発生し.胆腸吻合後の小肝内胆管に細菌が存在したり.胆道閉塞を起こす病変の再発.さらにRFA治療後の壊死病変に容易に共感染して肝膿瘍を形成することが主な原因となっています。 肝膿瘍は.敗血症や感染性ショックを引き起こし.多臓器不全や死に至ることもあります。 通常.RFA治療後1週間.または治療後5ヶ月以内に出現します。 これらの肝膿瘍発症リスクの高い患者には.RFA施行時に予防的な抗感染症治療が推奨され.さらにこれらの高リスク群にはRFA施行後3ヶ月間抗感染症治療を行うことが推奨されている。 腹部感染は肝膿瘍に比べれば少ないが.腹部感染を防ぐには治療中の厳重な無菌状態が不可欠である。
RFA治療後に発熱.白血球の上昇.治療部位のガスの検出があれば.肝膿瘍と診断することは難しくありません。 しかし.他の症状がなく微熱だけの患者さんや.処置後に軽い違和感があるだけの患者さんもおり.そのような場合はRFA治療後の腫瘍壊死による発熱と混同しやすく.また切除治療後数ヶ月経過しても肝膿瘍の早期診断ができないことが多いのです。 したがって.2週間以上発熱が続く場合は.膿瘍形成の可能性を考慮する必要があります。 早期確定診断後.適切な抗菌治療を行い.経皮的針吸引または経皮的ドレナージを行えば.ほとんどの肝膿瘍は完治します。
5.胆管損傷
胆管損傷には.胆管狭窄.胆管血腫・出血.胆道瘻などがあり.その発生率は0.1～1.0％である。 RFA治療時に病巣周辺の小胆管が損傷し.肝門付近へのドレナージが悪いため.低圧穿刺路に流れ.皮膚からオーバーフローして胆道瘻を形成している。 したがって.閉塞性黄色肉芽腫との併用によるRFAによる治療は.胆道閉塞が効果的に除去されない限り.禁忌と考えるべきである。 腫瘍が太い管に近接している場合.治療領域は腫瘍とその周辺の1,0安全マージンをできるだけ完全に包含するように考えなければならないため.管を損傷しやすく.有効性と合併症の関係を考え.有効性と太い管の安全性を実現するための治療計画を決定しなければならず.これは術者の技術や経験とも密接に関係してくる。 第一肝門部に位置する肝細胞癌の場合.治療中に肝門部の胆管が損傷すると.重度の閉塞性黄疸を引き起こすことがあります。 胆管傷害の軽減やステントの生着防止のために，冷たい等張食塩水を胆管に注入することで成果を上げている例もあるが，前者は大規模サンプルの裏付けに欠け，後者は術後に感染を引き起こすという懸念がある。 このような場合には.可能な限り外科的切除や肝血管塞栓療法を介した治療.あるいは腹腔鏡下超音波ガイド下RFAが選択されるべきと考えます。
重篤な胆管損傷の発生率は臨床的に重要ではなく.ほとんどの胆管損傷は切除部位の胆道瘻.胆道狭窄.胆管末端の拡張または胆管腫瘍形成として現れ.通常は保存的治療または無治療ですむ。 閉塞性黄疸を伴う胆管狭窄の一部の患者さんには.経皮的肝胆管ドレナージや胆管内ドレナージ.ステント留置を行うことができます。
6.隣接臓器への傷害
腫瘍が肝臓の周辺部や重要な組織に隣接している場合.周囲の臓器に損傷を与える可能性があります。 特に.熱凝固の追求が腫瘍の境界から0.5~1.0cmの安全な距離に達した場合.周辺組織に熱損傷を与える可能性が高くなるのだそうです。 このような部位にRFAを行う場合は.治療の安全性に十分配慮する必要があります。 隣接臓器損傷としては.結腸穿孔.胃穿孔.十二指腸穿孔.胆嚢・横隔膜損傷などが多く見られます。 上腹部の手術歴があり，腹腔内癒着があると考えられる場合には，経皮的RFAはリスクが高い。 このような場合には，可能な限り腹腔鏡下超音波ガイド下RFAやopen RFAを推奨し，外科的切除や肝血管塞栓介入も選択肢の一つとする。
また.隣接する臓器.特に海綿状臓器への熱損傷の発見が遅れることがある。 これは.RVA治療後わずか7日で大腸穿孔を発症した我々の初期の症例のように.RFA治療後わずか数日で発症することで明らかになる。 これは.熱伝導によって腸壁が損傷し壊死するために起こるが.機械的損傷と異なり.壊死が落ちるまでに時間がかかるため.遅延性空洞臓器穿孔として呈示されるのである。
隣接臓器障害の予防のためには，まずRFA治療の適応をよく理解する必要があり，特に肝表，横隔膜の屋根に隣接する症例や上腹部の手術歴のある症例は注意が必要である。 第二に.穿刺と治療は必ず画像ガイダンスの助けを借りて行うことです。 第三に.術後の経過観察を強化し.早期発見と適切な治療を行うことである。 また.肝臓を周囲の臓器から隔離するために.人工的に腹水を作る試みも行われている。
7.肝機能障害
肝がんの局所治療であるRFAは.手術に比べて肝機能へのダメージが少なく.主に一過性のアミノトランスフェラーゼの上昇として現れ.患者によっては黄疸指数が高くなったり.手術後に黄疸が出たりすることもあります。 これは.RFAによってがん病巣周辺の正常な肝細胞が壊死し.一過性の肝機能障害が起こり.アミノトランスフェラーゼの上昇や黄疸が起こるためです。 高周波治療後の肝機能喪失は稀であり.発生率は0.1％未満である。 肝機能の喪失は.腹膜炎.肝膿瘍.門脈血栓症.あるいはrfa治療後の過剰な切除量による敗血症を伴うことが多い。 また.文献上では.肝硬変性代償性肝癌患者におけるrfa治療の報告があり.全員が治療を成功裏に終えています。
肝機能がBランクの大きな肝細胞癌（直径5,0cm以上）の患者さんには.一度に病巣を完全に破壊する治療を進めず.2～3回で終了できる治療をお勧めします。そうしないと.治療時間が長いため.壊死組織が多く.癌周囲の肝組織の損傷が多く.手術後に肝不全.あるいは不全が起こりやすくなる可能性があります。 肝機能がChildCの方は.切除前に肝保護剤を使用し.腹水の除去.低蛋白血症や凝固機能の異常を改善し.肝機能が基本的にChildBレベルになるようにしてから治療すると.治療の安全性が効果的に向上します。
8.その他の重篤な合併症
電極板皮膚熱傷.腫瘍針路移植転移など.臨床で遭遇することがある。 RFA治療前に電極板を厚い筋肉に当てたり.なるべく大きな電極板を使用することで.皮膚熱傷の発生を抑え.予防することができる。 腫瘍針路移植転移の発生率は高くない。 生検によるRFAでは.着床転移の発生率が比較的高いという初期の報告があるが.他の報告では.腫瘍の着床転移の発生率は低く.多施設共同研究での発生率は0.5％であると報告されている。 なお.電極針路の焼灼凝固は.針路埋込転移を低減するために有効な手段である。 このような合併症を防ぐためには.周術期の慎重な管理が不可欠です。
III.軽度の合併症
軽度の合併症は重篤な合併症と似ていますが.その重症度が違います。 これらの合併症は特別な管理を必要としませんが.観察が必要で.その危険因子と予防策を理解する必要があります。 痛み.発熱.無症状胸水.胆道腫瘍.肝静脈血栓症などである。
肝がんに対するRFA治療の普及に伴い.合併症の発生は増加し.その原因や対処法を熟知することがRFA治療の安全性を高めることにつながります。 肝腫瘍に対するRFAは合併症の発生率が低く.そのほとんどは予防できると考えています。 rfaで治療した肝硬変性代償性肝細胞癌の患者さんが.無事に治療を終えました。