てんかんの治療には.薬物療法.ケトジェニックダイエット.迷走神経刺激療法.手術療法などがあり.薬物療法が主な治療法となっています。新規に診断されたてんかん患者の70～80％は.抗てんかん薬（AED）の単剤服用により発作をコントロールすることが可能です。手術やr-knife療法は.主に薬物療法が無効で.病巣の正確な位置が確認できる難治性てんかんに用いられます。てんかん薬物療法では.長期間の定期的な治療が基本ですが.てんかん患者様の中には.無断で薬を中止・減量・変更したり.てんかんを一度で「治す」手術療法を信じたりして.てんかんのコントロールが悪く.患者様のご家族や社会に大きな負担をかける方が少なくありません。てんかんの薬物療法の長期的な標準化管理が急務となっています。
てんかんの長期管理の目標としては
(1) 良好な医師・患者関係の構築.患者様のコンプライアンス向上.標準治療の推進により.長期的な発作のコントロールを可能にすること。
(2)治療過程における薬物有害事象を最小化または回避し.患者の定着率を向上させること。
(3) 関連する併存疾患の治療。
(4) 患者の生活の質を向上させ.心理的な健康を維持し.患者の社会復帰を可能にすること。
成人てんかん患者の長期管理のための運用手順
ステップ1：てんかんの診断
てんかんの診断には病歴が重要であり.発作の経過や過去および家族歴の詳細を把握する必要があります。診断には脳波検査（特に発作時の記録）が重要であり.長距離ビデオ脳波はてんかんの確認と類型化に大きな価値を持つ。てんかんを確認した後.発作の種類や症候群を特定し.てんかんの原因を探ります。
ステップ2：薬物療法を行う。
薬物療法の適応 ほとんどの患者さんは.明確な診断の後.適切な薬物療法を選択する必要があります。初発発作や1回/年未満の発作の場合には.患者様とご家族にAEDのリスクとベネフィットを説明し.薬物療法を行うかどうかを決定していただく必要があります。神経学的障害.脳波における明確なてんかん様放電.画像における脳の構造的異常.次の発作を起こすリスクを受け入れることが困難な患者または家族.などの条件を満たす初発の患者には.薬物療法を開始する必要があります。
薬剤の選択 初期治療における薬剤の選択は非常に重要であり.ほとんどのてんかん患者様の長期予後は.発症初期に抗てんかん薬を定期的に使用できるかどうかに関連しています。発作型と症候群分類に基づいた薬剤選択は.てんかん治療の基本原則です。発作型とてんかん症候群を適切に判断することがAED選択の前提であり.不適切な薬剤選択により治療効果が得られないだけでなく.発作を悪化させることもあります。薬剤の選択には.併用薬.年齢が異なるてんかん患者の併存疾患や生理的特徴.生活ニーズ.副作用.薬源.コスト等も考慮する必要があります。治療継続性を高めるために.長期的な有効性と忍容性を考慮する必要があります。
ステップ3：てんかんの長期的な管理・治療
治療の意思決定に患者さん自身や家族を巻き込み.患者さんの要望を十分に考慮し.長期的に良好な治療フォローアップ計画を立てる。まず.発作を効果的にコントロールするために.標準的かつ個別の抗てんかん薬治療計画を提唱する。次に.薬物治療には.知識習得.職業技能訓練.就業・結婚指導などの身体・心理リハビリテーションを行い.学校・社会復帰を果たすようにする。さらに.併存する疾患（うつ病.不安神経症.その他の全身疾患など）の治療も積極的に完了させること。以上の3段階の長期管理を実施することで.患者さんのQOLを可能な限り改善しながら発作をコントロールすることを目指します。
投薬の中止.投薬の変更.投薬の併用
ほとんどの患者さんでは.生涯にわたる薬物療法は必要ありません。全般性強直間代性発作が完全にコントロールされてから3〜5年.脱力発作が停止してから1〜2年後に中止を検討することができますが.1〜1.5年以上かけてゆっくりと減量していく必要があります。複雑部分発作の場合は.長期間の投薬が必要な場合があります。脳波でてんかん様放電が残っている場合は.減薬を控えた方がよいでしょう。持続性てんかんの発生を避けるため.突然の投薬中止は絶対禁止です。
抗てんかん薬治療の基本は.可能な限り単剤で行うことである。治療効果がない場合は.別の単剤に切り替えてもよいが.切り替えの際には移行期間を設けること。単剤治療が無効な患者さんでは.複数の薬剤の併用を検討することもあります。
薬剤の併用については.以下のように留意する。
(1)同じ薬理作用を持つ薬剤の併用はなるべく避ける。
(2)同じ副作用のある薬剤の併用はなるべく避ける。
(3) 広範な抗てんかん薬として複数の薬剤を併用しないこと。
(4)3剤以上の併用は一般に推奨されない。
女性てんかん患者の長期的な管理
てんかんの女性は.月経や内分泌の問題.不妊の問題に直面しています。女性てんかん患者の治療レジメンを開始する際には.AEDの長期投与による影響の可能性を十分に考慮し.視床下部-下垂体-卵巣軸を阻害する薬剤（フェニトインナトリウム.フェノバルビタール.バルプロ酸.カルバマゼピンなど）はできる限り避けたほうがよいでしょう。
月経てんかんの場合
発作と月経周期の関係については.まず.発作が悪化しやすい月の最初の2～3日間.発作状態が治まった2日後までAEDを一時的に増量し.その後維持量に漸減するか.この期間にクロニジンを追加して判断することが必要です。プロゲステロンは月経てんかんの付加療法として使用することもできますが.内分泌学者または婦人科医による評価が必要です。プロゲステロンの高用量は.肝酵素によるAEDの代謝に影響を与える可能性があります。
計画的なてんかん
効果的にコントロールされており.薬物を漸減できそうなてんかんの女性には.AEDの中止後6ヶ月で妊産婦となることが推奨されます。AEDの中止が不可能で妊娠が予定されている場合は.妊娠前にAEDを単剤で使用できるようできるだけ低用量に調整し.発作そのものとAEDの両方が胎児に悪影響を与えることを助言する。
妊娠中および周産期
てんかんのある女性は.産科医と密接に連携してフォローアップとモニタリングを行う必要があります。管理の第一の目標は.妊娠中の発作およびAEDが胎児に与える影響を最小限に抑えることです。てんかんの妊婦は.AEDの血中濃度モニタリングに基づき.3ヶ月ごとに薬物を調整することが推奨されます。発作のコントロールが可能な場合は.できるだけポリファーマシーを避ける。単剤療法中の患者さんでは.可能な限り低用量の薬剤を使用する。バルプロ酸とフェノバルビタールはAEDの中で催奇形性が最も高く.最近の研究ではバルプロ酸への胎児の曝露と認知機能低下との間に用量依存的な関係が示されており.できる限り回避する。陣痛やストレスなど様々な要因により.分娩時に発作が起こるリスクが高まるため.患者が利用できる病院での分娩を推奨しています。酵素誘導型AED（カルバマゼピン.フェニトインナトリウム.フェノバルビタールなど）を服用しているてんかんの妊婦は.分娩時に新生児のビタミンK欠乏症を起こしやすく.新生児出血を防ぐために補給が必要です。特にAEDの投与量が多い患者さんでは.出産後速やかに投与量を調整する必要があります。
高齢者てんかん患者の診断。
高齢者てんかんの長期管理は.診断から始める必要があります。高齢者では.記憶障害.意思表示の困難.独居などの理由により.正確な病歴の聴取が困難な場合が多いため.根気よく病歴聴取を行うことが重要です。高齢者には多くの基礎疾患があり.てんかんの診断には低血糖.TIA.一過性全健忘.心原性発作との鑑別が必要であり.非てんかん性疾患を除外するために関連検査を選択する必要がある。老人性てんかんの原因として最も多いのは.脳血管障害です。代謝異常（低血糖.高血糖.低ナトリウム血症.尿毒症.低カルシウム血症など）や薬剤（テオフィリン.抗精神病薬.抗生物質.レボドパ.チアジド系利尿薬など）も高齢者てんかんの原因として多くみられます。高齢者のてんかん患者さんには.積極的に原因を探り.それに応じた治療を行うことが必要です。
老人性てんかんの治療に用いる薬剤の選択
高齢者特有の生理機能により.AEDの選択と併存疾患の管理の複雑さが決定されます。高齢者てんかんでは.原因がはっきりしない発作が1回以上ある場合.また.最初の発作の後.脳波で明らかなてんかん様放電がある場合.画像で明らかな構造障害がある場合は.できるだけ早くAEDを使用することが推奨されます。また.併存疾患（糖尿病.高血圧.骨粗鬆症など）の治療を考慮し.併存疾患を悪化させる薬剤を選択しないようにする必要があります。高齢者のてんかんは.ほとんどが症候性であり.部分発作が大半を占めています。国際抗てんかん連盟（ILAE）のガイドラインでは.高齢者の部分発作に対する初期治療として.ラモトリギンやガバペンチンを推奨しています。
肝・腎機能不全のある高齢者てんかん患者さんにおけるAEDの使用について
高齢者では.肝機能.腎機能が低下しているため.AEDの開始用量.目標用量を適宜減量し.投与速度を緩やかにし.血中濃度モニタリングを強化することが必要である。肝機能に異常がある場合は.ラモトリギン.トピラマート.レベチラセタム等の肝機能への影響が少ない薬剤を使用することができる。糸球体濾過量が減少した場合には.ガバペンチン等の水溶性薬剤の投与量を減量する。腎不全を伴う高齢の部分てんかん患者には.ラモトリギン.レベチラセタムが望ましい薬剤である。