心内膜エラストーシスという言葉は.1943年にWeinbergとHimmelfarbによって初めて作られたもので.コラーゲンとエラスチン線維の大量浸潤によって.心内膜が通常の薄い透明状態から磁器質の白い不透明な状態へと拡散的に肥厚することを指している。 臨床的には心不全として現れることが多く.乳幼児に最も多く見られますが.小児や成人でも時折報告されています。 動脈管開存症.左心低形成症候群.大動脈狭窄症または閉鎖症.大動脈縮窄症.肺動脈から発生する左冠状動脈など.様々な先天性心疾患に続発または併発することがあります。
1.病態
EFEは.びまん性の心内膜の肥厚と心機能の低下が特徴です。 心内膜の肥厚は.心筋の損傷や僧帽弁閉鎖不全による心室壁張力の長期的な上昇の結果であり.加齢とともに徐々に悪化すると考えられている。 心内膜は1-2mmにびまん性に肥厚し.乳白色.反射性.不透明になることがあります。 心臓は球状に肥大し.主に左心室と左心房が侵される。 線維化は乳頭筋や腱索を巻き込み.起始部が高く腱索が短く太くなり.僧帽弁縁がカールして整列不良となる。 50％の症例で僧帽弁や大動脈に病変があり.弁狭窄や不完全閉鎖を生じる。 心内膜表面に微小血栓が存在することがある。 心室壁厚.冠動脈内径はほぼ正常です。
1962年Fruhlingらは.コクサッキーウイルスの流行後にEFEの発生率が著しく増加することを発見した。剖検では.単純心筋炎.EFEを伴う心筋炎.心筋炎治癒後の残留EFEと段階が異なり.組織でコクサッキーウイルスが培養できた。Norenらはムンプスウイルスを鶏胚に注射し.最初は心筋炎を呈し.1年後には典型的なEFEを示した。 Towbinらは.ムンプスワクチン接種前のEFE死後検体を現代の遺伝学的手法で処理し.80％の症例で組織内にムンプスウイルスゲノムが検出された。 したがって.かつてはムンプスウイルスの経胎盤感染がEFEの主要な原因物質であった可能性があり.ムンプスワクチン導入に伴いEFEの発生率は大幅に減少したと考えられています。
EFEには.非感染性の原因因子も存在します。 本疾患は常染色体またはX染色体劣性遺伝し.G4.5遺伝子の変異はEFEおよびバルト症候群と関連し.妊娠18週目の胚の心臓に形態的変化を引き起こすことがある。
2.疫学
米国におけるEFEの発生率は1964年には5000分の1であったが.その後大幅に減少しており.その原因は不明であるが.現在はおたふくかぜの流行が減少したことと関係があると考えられている。 1978年の外国の統計では.EFEは全先生心疾患の約1〜2％であるとされている。 先進国では珍しい病気になっていますが.中国では珍しい病気ではありません。 中国では.9つの省・市の心筋炎共同グループの統計によると.この病気は入院した子どもたち全体の約0.3％を占めています。
ほとんどが播種性で.家族性の症例は10％に見られる。80％の症例は生後3-6ヶ月に発症し.生後2-12ヶ月で診断が確定することが多い。 男女の差はありません。
3.クリニカル・プレゼンテーション
主な症状は.息切れ.過度の発汗.摂食障害.成長障害などです。20％の小児は.再発または最近の呼吸器感染症の既往歴があるとされています。 また.心原性ショックや突然死の原因となることもあります。
この病気の兆候としては.心臓の肥大.第1・2心音の正常または低下.第3心音.あるいはギャロップリズム.僧帽弁閉鎖不全の収縮期雑音.肝臓や脾臓の肥大などがよくみられます。
4.補助的検査
(1)検体検査
通常の血液検査.肝機能.腎機能.電解質.心酵素などに加え.抗Ro抗体.抗La抗体などのウイルス抗体.自己免疫抗体の検査も可能です。
(2) 心電図
左心室肥大は75％以上の小児で見られる。 内軸の右方偏移と単純な右室肥大は.生後数週間でより一般的になります。 年長児では肺高血圧がみられ.心電図では両室肥大がみられることがある。 5％の患者は心不全の初期または末期に低電圧を示すことがある。50％の小児では左房.右房または両室肥大がみられる。 STセグメント抑制.T波逆転または低形成もよくみられる心電図所見である。 不整脈には.前駆症状.左脚ブロック.上室性不整脈.心室性不整脈.様々な程度の房室ブロックが含まれる可能性があります。
(3) 胸部レントゲン写真
主な所見は.心肥大と肺静脈うっ滞です。 心陰影は様々であるが.しばしば球状に拡大し.50％の小児は心胸郭比が0.65以上である。心拡大は出生後に現れる場合と.出生後は正常で数週間から数ヶ月後に初めて大きくなる場合がある。25％の小児は拡大した左心房により左主気管支が圧迫されて左下葉無気肺となっている。
(4) 心エコー図法
心エコーは.EFEの主な診断方法です。 左心房と左心室の拡大.壁運動の低下.左心室駆出率の低下.さまざまな程度の僧帽弁閉鎖不全症が認められます。 左心室の心内膜の肥厚とエコー源性増強は.診断上大きな価値がある。
(5) 磁気共鳴イメージング（MRI）
MRIは.灌流画像と遅延型心筋強調画像によりEFEの有無を判断することができる。 灌流画像では.EFEは心内膜表面の低輝度信号の輪として現れ.遅延型心筋強調画像では.高輝度信号として現れる。
(6) 心筋内膜生検
心内膜生検は.診断がはっきりしない場合に行われます。 病理学的変化は主に心内膜に見られ.コラーゲンや弾性線維の浸潤が見られる。 電子顕微鏡では.心内膜の表面にフィブリンが沈着していることも確認された。 心筋層は一般に正常であるが.心筋の炎症性変化は心内膜心筋症と呼ばれることがある。
5.診断と鑑別診断
9 州・市心筋症共同研究グループの診断基準を参照する。
(1) 心不全の早期発症（生後1年以内.特に6ヶ月以内が多い）.ジギタリスによる治療が有効だが.経過が長く.しばしば再発を繰り返す。
(2) 雑音は通常軽度か消失し.収縮期雑音はgrade II 以上で僧帽弁閉鎖不全を示唆する。
(3) 胸部X線写真では.肺うっ血と左心優位の心陰影の拡大が認められる。
(4) 心電図では.左室肥大.ST-T変化.少数の症例では不整脈が認められる。
(5) 心エコーによる心内膜の変化や心機能低下などの所見は.最も重要な診断根拠となりうる。
(6)他の心血管系疾患の除外。
肺動脈から発生する左冠動脈やグリコーゲン蓄積障害などの疾患との鑑別が必要である。 心エコー図では.右冠動脈と大動脈基部内径の比が0.20を超え.左冠動脈位には血管がないか正常流.心室中隔に副流.乳頭筋のエコーが増強.肺動脈に収束する赤い流束が肺動脈弁上に認められることなどが特徴です。
6.治療
EFEの治療は.慢性心不全を対象に行われます。 ジゴキシンは心筋の収縮力を高め.心拍数を遅くし.交感神経を抑制する。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）は.後負荷を軽減し.左心室リモデリングを改善します。 フロセミドとスピロノラクトンは.臨床でよく使われる利尿剤です。 β遮断薬は成人の心不全の臨床的予後を改善する可能性があるが.小児に対する有効性はまだ観察中である。 より重症の場合.または治療が満足に行えない場合には.ガンマグロブリン.グルココルチコイド.免疫抑制剤による治療を追加することがあります。 血栓塞栓症合併例では.抗凝固療法が適応となる。
7.予後
EFEの予後には.早期診断と長期の維持療法が不可欠です。 患者さんの1/3は完治し.中止できることが示唆されています。 予後不良の適応症は以下の通りです。
(1)新生児期からの心不全の発現。
(2) 積極的な治療にもかかわらず.心不全を再発した場合。