高齢者の心臓血管外科手術の現状 手術対象年齢：平均寿命の伸び.QOLの重視.新しい材料や技術の応用により.中国では70歳以上の高齢者の心臓血管外科手術が増え.現在では多くの病棟で日常的に行われており.欧米でも成人心臓外科患者の平均年齢は70歳に迫り.80歳以上.90歳以上にもなってきている 手術される患者さんの報告が増えてきています。 高齢が心臓血管外科手術の独立した危険因子であるかどうかについては議論があるが.一般的には高齢は手術の禁忌ではなく.患者の全身状態.重要な臓器機能.疾患の種類.手術方法との関連で総合的にリスク評価を行うべきであると考えられている。 手術の種類：高齢者の心臓血管手術の多くは冠動脈バイパス術.それに続く人工弁置換術または弁修復形成術であり.単純なCABG.単純な大動脈弁置換術またはCABGと同時のAVRは良好な臨床結果を示す。一方.僧帽弁手術.複合弁疾患手術またはCABGと同時の僧帽弁手術は結果が悪く.したがって冠動脈疾患または大動脈弁を有する高齢者であっても.CABGと同時のAVRは.高齢の患者には適していない。 手術の適応は比較的広くてもよいが.僧帽弁手術の適応は厳格に管理する必要がある。 大動脈手術では.深部低体温.循環停止.長時間の体外循環.大動脈遮断が基本手技であるが.いずれも高齢者の手術リスクを著しく高めるため.従来は上行大動脈や弓部の動脈瘤や連接は高齢者では禁忌とされてきた。 しかし.近年.高齢者における上行弓部大動脈病変の外科的治療で良好な成績が得られたという報告が相次いでいる。 現在.心臓移植や補助人工心臓の植え込みは.高齢者ではまだ禁忌とされています。 高齢者における補助人工心臓の植え込みの主な問題は.全身性の炎症反応.血栓塞栓症.出血である。 心臓移植は免疫抑制剤を必要とするため.高齢者では感染症などの重篤な合併症を引き起こす可能性がある。 また.ドナーの不足が深刻であること.医療費が高額であることなどが.高齢者の心臓移植や補助人工心臓の植え込みに関して慎重になっている理由です。 手術方法と手技：胸部正中切開.胸骨完全分割.上行大動脈・大静脈カニュレーションによる体外循環確立.血液希釈.上行大動脈ブロック.低体温心停止は高齢者の心臓血管手術の伝統的な方法で.露出がよく.操作が簡単で正確だという長所があるが.短所は重い痛み.外傷.全身炎症反応に弱い.高齢者の胸郭切除と神経合併.遅い術後 術後の回復が遅く.入院期間も長い。 このような観点から.1990年代以降.高齢者.特にハイリスク患者に対して.常温非体温心肺停止.小胸部切開.全胸腔鏡手術やロボット手術.内科的介入と手術を組み合わせたハイブリッド術式などの低侵襲技術が重視されるようになってきている。 高齢者における心臓血管外科手術の主な初期合併症：70歳以上の高齢者における心臓血管外科手術の合併症で70歳未満の患者と大きく異なるのは.脳卒中の発生率である。 年齢は脳卒中に関連する高い危険因子であり.70歳以上の脳卒中発生率は60歳未満の約3％に対し約5％であり.これは年齢が上がるにつれて上行大動脈の動脈硬化や石灰化が進行することが原因であると考えられている。 大動脈カニュレーションや大動脈遮断鉗子の装着は.大動脈損傷やプラーク剥離による脳塞栓の主な原因となるため.現在では高齢者における大動脈カニュレーションの前に.重度の硬化や石灰化の領域を避けて上行大動脈のルーチン検査や超音波スキャンを行い.体外循環確立のための大腿カニュレーションも検討することが推奨されています。 冠動脈バイパス術を受ける高齢患者では.非体外循環法.両側内乳頭動脈.複合血管橋.血管橋近位吻合補助装置の使用により.神経学的合併症が減少する可能性がある。 高齢者の心臓血管手術後の長期生存率とQOL 高齢者の心臓血管手術の長期生存率は.70～79歳では5年生存率が約70％.80歳以上では約60％と満足できるものであるが.術後10年では80歳以上の生存率は15％以下と急激に低下するが.これは現在の人間の自然寿命と一致するものである。 術前生存率と比較して.術後は一般に症状が有意に軽減し.心機能が改善する。また.大多数の患者は心理状態も有意に改善し.うつ病や不安の割合が減少する。 高齢者の心臓血管手術後の死亡予測因子 高齢の患者は.併存疾患などの危険因子がなくても心臓血管手術を受けることが安全かつ可能であり.良好な臨床転帰が得られている。 そのため.手術死亡率や合併症を増加させる危険因子を特定することが重要である。 腎不全.慢性閉塞性肺疾患.弁膜症手術.脳血管疾患.低左室駆出率.二次開心止血.全身状態の不良などが死亡率上昇の主な危険因子であることが数々の研究で明らかにされています。