100年前にWertheimによって開拓された子宮頸部根治手術は.早期子宮頸がんに対する主な治療手段であり.5年生存率は80%から90%であるが.根治手術後の骨盤内自律神経の障害による膀胱機能障害.直腸機能障害.性機能障害が患者や婦人科医の関心を集めてきている。 近年.子宮頸がんの治療に多くの治療法が適用され.良好な成績を収めていますが.中でも神経を温存した子宮頸がんの根治手術は.術後の骨盤臓器機能障害の発生率を大幅に減少させることができます。 経膣的根治的子宮頸部手術に腹腔鏡下リンパ節切除術を同時に行うことで.開腹を避けながら高い治癒率を達成しています。 子宮頸部根治手術は.子宮頸がん治療の効果を確保しながら.生殖能力を維持することを可能にします。 腹腔鏡による子宮頸がんの根治治療は.従来の経腹的手術に比べて侵襲が少ないのが特徴です。 また.婦人科系腫瘍の治療において.ロボット手術が広く受け入れられています。 1.神経を温存した頸部根治手術 Wertheimが初めて頸部根治手術を提案して以来.この手術法は絶えず改良されてきた。Ib-IIa期の子宮頸がんに対するIII型根治手術は.5年生存率が80％を超え.標準的な治療法となっています。 しかし.この手術には.膀胱.大腸.性機能障害などの術後合併症が多く存在します。 最も多い遠隔合併症は膀胱機能障害で.その発生率は8～80％である。 解剖学的および臨床的研究により.これらの機能異常は.副睾丸組織除去の際に引き起こされる骨盤内自律神経の破裂に起因することが明らかにされている。 近年.子宮頸がん根治手術時の骨盤神経切断を防ぐために.神経温存手術が提案された研究があります。 1960年代.東京大学の小林は.子宮頸がんの根治手術の際に膀胱を支配する副交感神経を温存することを初めて提案したが.彼の弟子の坂本がこの「東京方式」を初めて英語で発表したのは1988年のことであった。 西洋で最初に神経保存法を報告したのは.Höckelらドイツの学者で.吸引により主靭帯からリンパ系脂肪組織をすべて取り除き.子宮の支持構造を露出させて.主靭帯内の骨盤内臓神経叢と骨盤神経叢を同定したのです。 Charoenkwanらは.膀胱機能の維持には腹腔内神経と腹腔内神経叢がより重要であり.神経温存手術の際には子宮仙骨靭帯の自律神経の保護を重視すべきと結論付け.この方法をとった場合.尿閉は100％28日以内に解消したと報告しています。 (残尿感＜100ml）28日以内。 これは.従来の子宮頸がん根治術を受けた場合.そのような結果が得られた患者の2/3に過ぎないことと比較すると.その差は歴然です。 藤井らは膀胱下静脈を温存して内臓骨盤神経の膀胱枝を同定し温存することにより，術後14日以内に24例中11例で残尿量50ml以下を達成し，21日以内に全例がこのレベルに到達した． これは.従来の子宮頸部根治手術に比べ.副睾丸組織の切除範囲を縮小する神経温存を伴う根治手術の成績に影響するか？Steedらは.Ia期からIb1期の子宮頸癌患者110人の副睾丸転移率はわずか5％で.腫瘍サイズ（3.0cm）.浸潤深さ（16mm）と骨盤リンパ節転移（40％）に関連していると報告しているplutaらも.「副睾丸転移は.腫瘍の浸潤の深さ（1mm）と.腫瘍の浸潤の深さの関係であり.副睾丸転移は.副睾丸転移の深さの関係である。 は.早期子宮頸がん患者60名（Ia1期3名.Ia2期11名.Ib1期46名）におけるセンチネルリンパ節陽性率8.3％.子宮頸がん根治術後平均47ヶ月のフォローアップで再発なしを発見した。 したがって.切除範囲を小さくして神経を温存すること（修正根治子宮頸がん手術）でも.同様の腫瘍学的効果が得られ.効果的に病原性を低減させることができるのです。 2.子宮頸癌に対する経膣的根治術 1902年.シャウタは子宮頸癌に対する経膣的根治術の先駆者であった。 このルートは.術中合併症が少なく.手術時間が短く.術後の回復が早いという利点があります。 1959年.Mitraは経膣的子宮頸部根治手術と同時に.腹膜外骨盤リンパ節郭清を行った。 しかし.骨盤リンパ節郭清に腹腔鏡が使われるようになってから.経膣的子宮頸癌の根治療法が再び注目されるようになったのです。 腹腔鏡の進歩により.内視鏡によるリンパ節切除はより安全で簡便になりました。 腹腔鏡の器具と技術の発展により.子宮動脈結紮術.尿管トンネル術.主仙骨靭帯切断術を行う際の役割が拡大し.シャウタが行う従来の経腟術を効果的に改善することができるようになりました。 Jacksonらは.早期子宮頸癌の治療において.古典的な経膣的子宮頸癌根治手術と経腹的子宮頸癌根治手術とを比較しました。 このレトロスペクティブな比較分析では.合計40名の患者が腹腔鏡下リンパ節郭清を伴う経膣的子宮頸部根治術を受けた。 骨盤リンパ節郭清を伴う経膣的子宮頸部根治術を受けた患者と1対1で比較し.年齢.組織学的病期.FIGO病期.腫瘍量によって患者をグループ分けした。 結論：経膣ルートは回復が早く，手術時間が短く，出血量も少なかった． 経膣的根治術群では術中膀胱破裂のリスクが高かったが.修復後に後遺症を残したものはなかった。 術後70ヶ月のフォローアップでは.経腹側グループで2例.経膣側グループで1例の再発を認めた。 1995年.Dargentは腹腔鏡下リンパ節郭清を伴う根治的子宮頸部摘出術（RVT）を初めて導入した。 1997年.Smithらは.早期子宮頸癌の治療において.生殖能力を温存するもう一つの選択肢である根治的腹腔気管切開術（RAT）を初めて報告した。 Chenらは.Ia2期からIb期の子宮頸癌16例に根治的子宮頸管切除術を施行し.平均手術時間142分.出血量180ml.入院期間6.7日.術中・術後合併症なし.平均経過28.2カ月で再発なしと報告。5例は術後妊娠に成功したが.うち2例は妊娠末期まで続き.妊娠24.26週に流産.現在妊娠18週目がいる1例。 現在.1例が妊娠18週に到達しています。 RATの場合.ウンガー氏は妊娠7〜18週の子宮頸がん患者5人がRAT後.子宮と胚を同時に保持し.そのうち2人は満期妊娠して無事に出産したと報告しています。 術中合併症は1例，術後合併症は6例で，追跡期間中央値は32カ月で，いずれも再発はなかった。術後3例の妊娠が成立し，1例は31週まで，2例は満期で妊娠した。 海外では子宮頸部根治手術が行われていますが.技術的に難しく.適応のコントロールが困難で再発の可能性があり.厳密にコントロールしなければ患者のQOLや術後の生存率に影響を与える可能性があります。 妊娠18-28週で2週間ごとに診察を行い.残存輪部でのIUDの必要性を判断する。 妊孕性の温存が必要な若年早期子宮頸がん患者に対する子宮頸部根治手術は.ここ10年ほどの間に登場した新しい術式で.まだ大規模な報告はない。 あまりに少ない治療で予後が悪くならないように.手術の適応を厳密に把握し.術前に明確な診断を行い.術後もしっかりフォローする慎重な姿勢が必要です。 1992年にNezhatらが子宮頸癌に対する腹腔鏡下根治的子宮全摘術（LRH）＋骨盤・傍大動脈リンパ節郭清を初めて報告し.Pellegrinoらがこの術式を標準化・普及させて.Ib1期子宮癌の患者107人で この治療を受けたIb1期の子宮頸がん患者107名が報告され.そのうち6名は開腹手術に変更された。術中合併症は2例のみで，術後合併症により再手術を要した患者は5例であった。30例に顕微鏡的リンパ節転移が認められた。合計24名の患者さんがアジュバント療法を受けました。 30ヶ月のフォローアップの後.再発したのは11名のみでした。 この手術は.2セットの手術器具を必要とし.術中には術者と患者の位置の変更が必要な腹腔鏡補助下根治的腟式子宮全摘術（LARVH）の欠点を克服し.現在ではより高度化された手術方法となっています。Malzoniらは.腹腔鏡下根治的子宮全摘術（TLRH）＋リンパ節郭清（65例）と経腹的根治的子宮全摘術（ARH）＋リンパ節郭清（62例）を受けた患者数について調査を行いました。 腹腔鏡群の術中出血量中央値は55m1.入院期間中央値は4日で.従来の経腹腔鏡群の145ml.7日に比べて有意に良好であったが.手術時間中央値は196分で.経腹腔鏡群の152分より有意に長く.その差は統計的に有意であった。 再発率については.両群間に統計的に有意な比較は見られなかった。 腹腔鏡手術の優位性を生かしながら.術中・術後合併症は有意に増加しなかった。xuらは子宮頸がん患者317人にLRH＋リンパ節郭清を行い.術中合併症率は4.4%.術後合併症率は5.1%だった。uccellaらは「TLRH＋リンパ節郭清」を行った50人と「TLRH＋リンパ節郭清」48人にLRH＋リンパ節郭清を行っており.TLRH＋リンパ節郭清は.術中・術後の合併症率が有意に増加し.腹腔鏡の優位性を生かしながら.術中・術後の適応は.術中適応率が4%に増加した。 「その結果.術中および術後の泌尿器系合併症の発生率に.両群間に統計的な差は認められなかった。 血管損傷は.この種の手術でより一般的かつ重大な術中合併症の一つであり.その発生率は1.6～4.4％である。 傷害は主にリンパ節郭清に伴うもので.主に外腸骨静脈や変節を受けた血管に発生する。 膀胱損傷もこの種の手術に多い合併症で.血管損傷と同様の発生率で.多くは頸部膀胱間隙を開けたときに起こり.帝王切開や術前放射線治療の既往がある患者に起こりやすく.そのほとんどは顕微鏡的に修復可能で.開腹手術に移行するものは少数である。 腸管損傷も術中のより重大な合併症であるが.発生頻度は低い。 尿閉は最も一般的な術後合併症で.ほぼすべての患者さんが術後に程度の差こそあれ排尿困難を経験しますが.尿閉の定義が一致していないため.発生率は1.9％～32.2％と大きく異なり.術後の膀胱機能回復までの期間は平均10～16日であると報告されています。 尿路系合併症の発生率は1.1～3.2％で.尿管膣瘻.膀胱膣瘻.尿管狭窄などがあり.前2者が圧倒的に多い。 子宮頸がんに対する腹腔鏡手術は.外傷が少ない.術中出血が少ない.術後の回復が早い.入院期間が短いなどの利点があるだけでなく.従来の経腹腔手術と同等の手術成績.患者の術後再発率や死亡率も経腹腔手術と同等であることから.その実現性・安全性は証明されています。 経験の蓄積とオペレーターの技術レベルの向上により.操作時間も徐々に短縮されます。 ロボット手術 ロボット機器を用いた手術は急速に発展しており.さまざまな分野の手術に広く用いられている。 その利点は.視野を自由に拡大できる立体視.震動フィルタリング.体内での機器の移動性.快適で疲労を軽減するコンソールなどである。 近年.婦人科腫瘍の分野でもロボットが導入され.2007年にはMagrinaが.ダヴィンチロボットシステムで治療された様々な婦人科悪性腫瘍の患者142人を含む研究報告を行いました。 このグループの8人の患者さんがロボットによる子宮頸がん根治手術を受け.平均手術時間218分.出血量176ml.入院日数1.9日.リンパ節数27.9で.術中・術後の合併症はありませんでした。 子宮頸がんの治療において.ロボット手術は従来の腹腔鏡手術よりも優れており.その主な理由は.器具の改良により柔軟性が増すという利点があるためです。 2008年.Magrinaは再びロボット支援による子宮頸がん根治手術について報告し.前回と同様の結果を得た。 腹腔鏡手術を受けた31人.従来の開腹手術を受けた35人に対し.27人の手術を行った。 ロボット手術群の出血量はopen群.腹腔鏡群に比べ有意に少なかった（133mL; 443mL; 208mL）。 入院日数は1.7日で.open群（3.6日）と比べて統計的に有意な差があり.腹腔鏡群の2.4日よりも少なかったです。 リンパ節数や術中・術後の合併症については3群間に有意差はなく.ロボット手術が開腹手術に移行された例はなかった。 ロボットシステムには欠点がないわけではありません。最もよく挙げられるのは.張力フィードバックの欠如.操作の複雑さ.コストです。 しかし.ロボット技術は急速に進化しており.新しい器具.より小さなアーム装置.第4のアーム装置の追加.触知可能なフィードバックの出現などが現実のものとなろうとしている。 現段階では.ロボット手術はまだ比較的高価であることは間違いありませんが.この技術が普及し.入院期間の短縮と相まって.手術費用の低減に大きな期待が寄せられています。 6.結論として.子宮頸癌の根治療法としては.開腹根治手術が現在でもゴールドスタンダードである。 技術の進歩と骨盤内神経血管の解剖学的構造のさらなる理解により.子宮頸がんの治療においてより多くの新しい技術がより広く用いられるようになるでしょう。 神経温存根治手術の可能性と安全性は十分に確立されています。 子宮頸部根治手術は.早期子宮頸がん患者の妊孕性を温存する希望があります。 子宮頸がん根治治療の内視鏡パフォーマンスは.腹腔鏡やロボットの技術の進歩の恩恵を受けています。 複数の技術を組み合わせることで.早期子宮頸がんの治療は.より安全で効果的.かつ費用対効果の高い方法へと進化していくでしょう。