(i) 病原性
自己免疫疾患であり.間質性角化細胞に対する抗体がすべてのタイプの天疱瘡患者の血液循環中に存在し.その抗体価は重症度と平行している。 抗体が角化細胞に結合すると.表皮細胞から線溶活性物質が放出され.フィブリナーゼ系が活性化されて棘が崩壊することが明らかになっている。 天疱瘡の抗原は.角化細胞の橋絡粒から連結卵に存在しており.これは糖蛋白である。
(ii) 病原性
免疫蛍光法で.天疱瘡の重要な特徴である抗ケラチン形成細胞表面IgG自己抗体（天疱瘡抗体）を検出した。 直接免疫蛍光法で患者の表皮に抗細胞表面抗体を検出し.間接免疫蛍光法で血清中に抗表皮細胞表面IgG抗体を検出した。
この2つの疾患は免疫蛍光法では区別が難しく.間接免疫蛍光法基質が結果に大きく影響します。 この相関は統計的に有意であるが.このパターンに完全に当てはまらない患者もいるため.これらの患者の治療には.天疱瘡の抗体価よりも疾患の重症度が重要である。
天疱瘡抗原は.橋渡し顆粒分子の複合体であり.免疫電子顕微鏡による研究により.橋渡し顆粒付着部位のケラチン形成細胞表面に存在することが証明されている。 それぞれ.尋常性天疱瘡と落葉状アスペルギルス症の原因物質である。
実験動物に患者の血清を受動的に移すと棘皮動物の緩みが生じることがあり.in vitroで培養したヒト皮膚にIgGを添加すると棘皮動物の緩みが生じることが示されている。この抗体を介した棘皮動物の緩みは.補体や炎症細胞の関与は必要とされない。 しかし.抗体がケラチン形成細胞の表面に結合することで.表皮細胞の接合部が破壊され.棘が崩壊して水疱が形成されるという見解もあれば.抗体がケラチン形成細胞に結合することでプロテアーゼが放出されるという見解もあり.十分に解明されていないのが現状である。
尋常性天疱瘡は.カプトプリル.イソニアジド.インドメタシン（抗炎症性疼痛）.エタンブトール.フェンテルミン.ペニシリン.プロプラノロール.塩酸ピリチオン.リファンピシンなどの特定の薬剤に対する基礎的自己免疫反応により誘発されることがあり.また火傷.日焼け.紫外線およびX線照射後に報告されることがあります。 重症筋無力症.エリテマトーデス.自己免疫性甲状腺炎.胸腺腫.シェーグレン症候群.アスペルギルス天疱瘡.悪性貧血.ホジキン病など。
基本的な病理変化は.表皮の棘細胞が崩壊して.表皮内の亀裂と大きな水疱を形成し.水疱液中の棘崩壊細胞は.大きく球形の細胞で.核は大きく濃く染色され.細胞質は均一に好塩基性であることである。
一般型天疱瘡では.棘細胞は基底層より上に存在するため.水疱は基底層にできる。増殖性天疱瘡では.棘細胞は一般型と同じだが.棘層の著しい肥大と好酸球による表皮内膿瘍を伴う乳頭状過形成.落葉紅斑型天疱瘡では棘層または上部にあり.できる水疱は最も多く.水疱は基底層上にある。 疣贅状天疱瘡では.棘皮質の中央に棘細胞症が生じ.水疱の中に好酸球や好中球が充満する。
主な判定基準は.臨床症状.病変の病理組織学的検査.免疫蛍光法検査です。
どのタイプの天疱瘡でも基本的な損傷は.弛緩した薄壁の水疱や小水疱で.なかなか治らず.棘解放サインが陽性になります。
2.新たに発生した水疱の病理組織学的検査では.いずれも棘の崩壊による表皮内ヘルペスが確認されました。
水疱周囲の皮膚を直接免疫蛍光法で観察すると.IgGおよび/またはC3の沈着に起因する表皮間小胞蛍光を示し.疾患活動中の患者からの血清の間接免疫蛍光法で.天疱瘡に対する抗体を検出することができます。
天疱瘡の主な種類は.尋常性天疱瘡.増殖性天疱瘡.脱落性天疱瘡.紅斑性天疱瘡です。
1.尋常性疱疹(じんじょうせいほうしん)(Remphigus vulgaris)
(1) 皮膚障害：主に痛みを伴うことが多く.かゆみはほとんどない。 主な障害は弛緩性水疱で.全身の皮膚表面に発生し.通常は正常な外観の皮膚.または紅斑のある皮膚に発生することがある。 少し力を入れてこすったり.ひっかいたりすると.表皮細胞がゆるんで表皮が剥がれたり.こすった直後に表皮内水疱ができたりすることがあり.これを表皮水疱症またはニコルスキー徴候と呼びます。
水疱は頭部.頚部.胸部.背部.腋窩.鼡径部などに多く.病変は数ヵ月間1ヶ所あるいは数ヶ所にとどまることもありますが.数週間で全身に広がり.病変が消退した後にしばしば茶色の色素沈着や粟粒を残し.時に色素沈着を失うことがあります。
(2) 粘膜障害：多くの患者さんでは.痛みを伴う粘膜びらんが尋常性天疱瘡の典型的な臨床症状であり.病変が現れる5ヶ月ほど前から唯一の症状であることがあります。 その他.結膜.肛門.外耳道.陰唇.膣.子宮頸部.亀頭などの粘膜が侵されることがあります。
2. 植物性天疱瘡は.尋常性天疱瘡のまれな変種である。
(1)小胞表面に粘液質と乳頭状の増殖があり.炎症性の赤色ハローで囲まれ.厚い痂皮で覆われ.悪臭を伴い.新鮮な水疱に囲まれるのが特徴である。
(2) 腋窩.鼠径部.肛門.外陰部.乳房下.臍などのヒダに発生します。
(3）本症は重型（neumann型）と良性経過の軽型（Hallopeau型）に分けられ.後者は増殖性皮膚炎と類似点が多いが.免疫蛍光法では増殖性アスペルギルス症の両型とも細胞表面にIgG沈着があることが分かっている。
(4) 経過は慢性的であり.軽度の自他覚症状が経過とともに消失する場合。
3.落葉状アスペルギルス症（落葉状天疱瘡）（英名：Pemphigus foliaceas
(1) 特徴的な臨床病変は.紅斑を基調とした鱗状の痂皮性小水疱である。
(2) 原発病変は基底部の紅斑で，壁が薄い水疱として現れ，容易に破裂して表層小水疱を形成することがあるが，その後の水疱形成は少ない．
(3) 初期あるいは限定病変では.顔面.頭皮.上背部などの脂漏性部位に多く.病変は徐々に拡大し.自覚的な熱感.疼痛.痒みが生じる。
(4)口腔粘膜はほとんど侵されず.Ney’s signが陽性となる。
4.セネアール・ユシェル症候群とも呼ばれる紅斑性天疱瘡になることがあります。
病変は主に頭皮.顔.胸.背中にありますが.通常.粘膜の損傷はありません。 また.IgGやC3の沈着が基底膜部に見られることもあります。
病気に関する臨床検査
(1) 新鮮な水疱底液の塗抹標本をキムザで染色すると，大きく均一に染色された核，核周囲のヒアルロン酸帯，周辺細胞の濃染と棘の消失を伴う緩い棘細胞の単一またはクラスターを認め，これは棘緩細胞として知られ，アスペルギルス症の診断になる．
(2) 直接免疫蛍光法：水疱またはその周囲の皮膚の凍結切片を採取し.脊髄細胞の間に免疫グロブリンと補体の沈着が見られる。
(3) 間接免疫蛍光法：患者さんの血清を採取してアスペルギルス症の抗体を調べ.その抗体価は病状と正の相関があるとされています。
(4) 総血漿蛋白が減少し.貧血の程度は様々である。 初期のルーチン血液検査では.総白血球.好中球および好酸球の増加.そしてしばしば様々な程度の血沈の促進を示すことがあります。
特異性に乏しく.患者には軽度の貧血（その程度は重症度に比例する）.総白血球数の増加.半数の患者で好酸球の上昇.血沈の上昇などがみられる傾向がある。
細胞診（Tzanckスミア）：鈍器で小胞表面をスライドに薄くこすりつけるか.スライドを小胞表面に軽く押しつけて固定し.RitterまたはGiemsa染色で.細胞間橋の消失した丸い楕円形の細胞.丸い薄染色の核.見える核小体.好塩基性細胞質（Aspergillus cellまたはTzanck cellと呼ばれる）を観察します。
間接免疫蛍光法検査：本疾患の患者の90％以上の血清中に抗表皮細胞表面抗体が認められる。 黄斑ヘルペス抗体の力価は本疾患の重症度と活動性にほぼ一致し.臨床症状が改善すると力価が低下したり陰性化したりするが.それだけで重症度がわかるわけではない。 火傷.ライエル中毒性表皮壊死融解症.ペニシリンかぶれなどでは黄斑ヘルペス抗体を認めるが.本抗体は 力価は弱く.生体内の表皮細胞には結合せず.組織障害を起こすことはない。
病理組織学：各アスペルギルス症に特徴的な病理組織学的変化は以下の通りである。
1.一般的なタイプの天疱瘡：下層の棘細胞層と基底細胞層が棘のゆるみを起こし.亀裂と水疱を生じ.基底細胞は基底部に1層のみ残り.それらは真皮乳頭上に位置し.腸の絨毛と似ていて.水疱液に棘ゆるみ細胞.これらの細胞は正常細胞より大きく.形状は丸くて.中心核は集中し.細胞質も均一で核の周りに明色染色の帯を持ち.この細胞もTzanck細胞ということができます。 真皮上部は軽度の浮腫を呈し.好酸球や好中球がわずかに浸潤しています。
2.増殖性天疱瘡：初期の損傷で棘の緩み亀裂や棘層下の空洞形成.目に見える絨毛.表皮の小さな好酸球性膿瘍.後期の角化症.乳頭腫様過形成の形の棘層肥大.病理変化は一般天疱瘡に似ているが.特に棘形成と表皮下伸長が明らか.古い病巣は診断価値がない。
3.落屑性天疱瘡：棘が緩み.顆粒層とその下に亀裂や水疱が生じ.顆粒層細胞の棘が緩んで角化不全症に似たグルテン細胞（核がしわくちゃで濃染し.細胞質が赤っぽい）となり.診断価値がある。
4.紅斑性アスペルギルス症：落屑性アスペルギルス症に似た病理変化ですが.古い損傷毛包の過角化.顆粒層棘の緩み.しばしば著しい角化不全細胞を認めます。
直接免疫蛍光法（DIF）：天疱瘡の診断型別および鑑別診断に重要。 病変部および正常な外観の皮膚を調べると.ほぼすべての患者で表皮細胞の表面にIgGおよびC3が沈着していることがわかる。 基底膜領域にIgCとC3の特徴的な沈着が見られる。
電子顕微鏡観察：初期の研究では.表皮の細胞間マトリックスの局所的または全体的な溶解と細胞間隙の拡大.次いで橋状顆粒の破壊による棘の緩み形成が示唆されていた。最近の研究では.橋状顆粒の破壊または形成障害が水疱形成の主因であることが示されている。非溶血部位の皮膚を電子顕微鏡で観察すると橋状顆粒の破壊とその数の減少を認めることができる。
(i) 治療
1.支持療法
タンパク質.ビタミン.カルシウムを多く含む食事を与える必要があります。 副腎皮質ホルモンを長期間使用している場合は.低カリウム血症を防ぐためにカリウムを補給する必要があります。 細菌や真菌の感染がある場合は.感受性の高い抗生物質や抗真菌剤を十分な量投与する。
2.全身治療
(1) 副腎皮質ホルモン剤：本疾患の治療薬として選択される。 早期治療.十分なコントロール.正しい減量.その後の維持が可能な限り達成されることが望ましい。 一般的には.プレドニンとして1日80～120mgを投与する。 なお.有効性の判定は.主に新規水疱数.水疱治癒速度及びアスペルギルス症に対する抗体価で行うものとする。 増量する前に二次感染を除外する必要があります。 病変がコントロールされた後.2～3週間投与を継続し.その後減量する。 維持量は通常1日10～15mgで.少量であれば隔日に変更することも可能です。 減量中に水疱が生じた場合.減量を中断して一定期間安定させることができ.ほとんどの患者は数年間副腎皮質ホルモンを維持する必要があり.完全に中止できる患者は数人です。 ホルモン剤の投与に際しては.糖尿病.胃潰瘍.骨粗鬆症.結核の再発.カンジダ・アルビカンス感染などの副作用の可能性に注意が必要である。
(2) 免疫抑制剤：安定した患者さんでは.免疫抑制剤のみで.寛解が得られる場合もあります。 ほとんどの症例では.副腎皮質ステロイドを併用した免疫抑制により.ホルモン投与量を減らし.高用量のホルモンの副作用を回避または軽減することができます。 Cyclophosphamide 1～2mg/(kg・d) or thiopurine 1～2.5mg/(kg・d) (50～100mg/day) が適当である。 メトトレキサート 25mg/週.筋肉内投与。 免疫抑制剤は通常1ヶ月の使用で効果を発揮しますが.免疫抑制剤の効果発現後は.まずホルモンの投与量を減らし.その後免疫抑制剤の投与量を維持量まで減らしていくのが一般的です。 免疫抑制剤の使用にあたっては.貧血.肝機能障害.腎機能障害.感染症.腎不全などの副作用を十分に観察する必要があります。
(3) 金製剤：チオリンゴ酸金ナトリウム
副腎皮質ホルモンや免疫抑制剤に耐えられない人には.週1回.最初は10mg.次は25mg.病変がコントロールされるまで毎回50mgの筋肉注射を行い.その後は2～4週間ごとに50mgの金で維持することも可能です。
(4) 血漿交換療法：病状の進行が速い場合や血清アスペルギルス抗体価が高く.副腎皮質ホルモン大量療法に反応しない場合は.血漿交換療法を検討する。 週1回.1回につき1000〜2000mlを目安に交換してください。
(5) シクロザピン：5～6mg/(kg・d)を経口投与すると効果的である。
3.外用剤
局所治療の目的は.創傷面の保護と感染予防です。
(1) 小さな患部には0.1％エザクリジン（レバノックス）.複合硫酸銅溶液またはキハダの煎じ汁を用い.湿布する。 ゲンチアナバイオレット.亜鉛華シャン.松葉ヨード油などを使ってオイルガーゼを作り.外用する。
(2) 広い面積で痂皮や滲出物が多い場合は.過マンガン酸カリウム溶液や0.1％臭化ベンザルコニウム（ネオスポリン）で外傷の洗浄を行う。 消毒したワセリンガーゼ.ビッカースオイルガーゼで外傷の外装をしたり.可能であれば露出療法を行う。
(3) 粘膜障害に対しては.2～3％のホウ酸溶液.1％の過酸化水素水.1％のミョウバン溶液で3～4時間に1回.うがいをすると.防腐・収斂作用がある。 うがいの後.2.5％オーレオマイシン・グリセリンを外用するか.スイカズラや白菊の煎じ薬でうがいをするか.金蓮花2錠を毎回経口使用します。
(II) 予後
1.副腎皮質ホルモン剤使用前のアスペルギルス症の予後は極めて悪く.死亡率も極めて高い。 その予後には次のような要因が関係していると考えられる。
(1)死亡率は中年より高齢者.若年者で高い。
(2) 3年以内に死亡し.生存期間が5年を超えれば予後は非常に良好である。
(3)適時に有効な治療が受けられないと.予後が悪くなる。
(4）紅皮症は他のすべてのアスペルギルス症に比べ予後が良い。
2.アスペルギルス症による死亡原因
(1) 感染症：細菌やウイルスによる呼吸器感染症は重要な死因である。
(2）副腎皮質ホルモンや免疫抑制剤による治療の副作用が.患者の死亡に関与していること。 例えば.感染症.消化管出血.胃穿孔.塞栓症.心不全などである。
(3）次に.アスペルギルス症そのものや.がんなどの合併症も.死亡に関与している。
アスペルギルス症の合併症
病変部位は頬粘膜が最も多く.咽頭.喉頭.食道も侵され.摂食・咀嚼・嚥下に障害をきたすことがあります。