天疱瘡は.慢性の再発性でより重症のヘルペス性皮膚疾患であり.病理組織学的に有棘細胞の緩解を伴う大水疱のバッチとして現れる。
かつては.尋常性天疱瘡とその反応期の増殖性天疱瘡.落葉状天疱瘡とその軽症・異状紅斑性天疱瘡の4種類がありましたが.診断技術の発達により.現在はヘルペス様天疱瘡.IgA天疱瘡.腫瘍随伴性天疱瘡.薬剤性天疱瘡という4種類が追加されています。本項では最初の4種類のみを記載し.残りの4種類は後に特別編で記載します。
病因と病態]。
間接免疫蛍光法（IIF）により.患者の血清中に扁平上皮細胞間物質に対する自己抗体（天疱瘡抗体）が.主にIgGタイプで確認され.抗体価は重症度と一致することが分かっています。 直接免疫蛍光法（DIF）染色により.天疱瘡病変部周辺の皮膚の表皮ケラチン形成細胞にIgGと補体の細胞間沈着が認められた。
天疱瘡の抗原はデスモグレイン(Dsg)という.橋脚顆粒にある糖タンパク質で.Dsg1.2.3の3種類に分けられ.普通型天疱瘡の抗原は分子量130kDのDsg3.落葉状天疱瘡の抗原は分子量160kDのDsg1.ともに橋脚顆粒で85kDの橋脚ジモグロビンと結合しています( プラコグロビン
抗体がDsg1またはDsg3に結合すると.表皮細胞が線溶酵素に変換する線溶活性物質を産生・放出し.細胞間接着の破壊と脊髄細胞の緩みが起こり.臨床的に水疱形成が見られるようになります。
クリニカルプレゼンテーション】の様子］
30歳から60歳の中高年に多く発症し.男女の発症率はほぼ同じです。
半数以上の患者さんは.病変が現れる前に口腔粘膜に水疱や小水疱ができ.それが長期間持続します。 水疱は正常な皮膚に現れ.透明またはわずかに混じり.壁は薄く弛緩しており.簡単に破れます。 水疱が破裂すると.少量の滲出液や痂皮を伴う紅潮した小水疱面が現れ.治りが遅く.治癒後に自己誘発性の灼熱痛や色素沈着が見られるようになります。
水疱は最初は小さく.胸や背中.頭や顔などによくできますが.次第に大きくなり.全身に広がることもあります。 発熱.食欲不振などの全身症状が見られることが多い。 経過は慢性的で.水疱が次々と現れ.何年にもわたって続きます。 外傷性病変の多さ.水分・電解質・蛋白質の大量喪失.口腔内損傷による摂食困難などにより.患者は次第に疲弊し.二次感染により死亡することが多い。
2.増殖性アスペルギルス症 発症頻度は低く.発症年齢も若く.2つのタイプに分けられる。
(1) Neumann型：女性の腋窩.鼠径部.外陰部.肛門周囲.臍.乳房下などの皮膚のひだに発生します。 初期の被害は一般型と同様であるが.水疱が破れた後.小水疱は乳頭状になり.悪臭を放つ膿を伴って増殖し.次第に周辺に拡大していく。 病気の経過は非常にゆっくりです。
(2) Hallopeau型：腋窩や鼡径部に小さな膿疱や乳頭状の増殖を認め.増殖性皮膚炎に似た軽度の良性型であり.予後は良好である。
水疱は肉薄で破れやすく.すぐに黄褐色の薄い痂皮で乾燥し.次第に全身に展開し.暗赤色の皮膚と多数の刃物状のかさぶたができ.悪臭がする。 目に見える水ぶくれがなく.剥離性皮膚炎に似ていることもあります。 口腔内の損傷はまれで.一般的なタイプに比べ予後は良好です。
4.紅皮症はSenear-Usher症候群とも呼ばれ.落屑性アスペルギルス症の限定型あるいは初期型と考えられている。 頭部.顔面.胸部や背部の上正中脂漏部に病変が発生します。 顔面病変は紅斑が多く.薄い痂皮でエリテマトーデスに類似している。 胸部と背部には紅斑とNey徴候陽性の弛緩性薄肉水疱が散在し.すぐに破裂して薄い痂皮となり.頭皮.胸部.背部の病変は脂漏性皮膚炎に類似しています。
通常.粘膜の損傷はありません。 このタイプの血清にはアスペルギルス症に対する抗体のほか.抗核抗体が含まれることがあり.DIF検査で棘突起間細胞や表皮真皮接合部にIgGや補体の沈着が認められることがあります。
診断と鑑別診断
1.臨床像は正常な皮膚に弛緩性水疱を繰り返し.Ney徴候が陽性となる。 2.common型とdeciduous型は全身に障害があり.しばしば口腔内の障害を伴う。 3.臨床像は正常な皮膚に弛緩性水疱を繰り返し.Ney徴候が陽性となる。 増殖型は皮膚のひだに発生します。 脂漏部では.頭部.顔面.胸部.背部に紅斑性病変が認められる。
2.細胞診 新鮮な水疱の底部から採取した塗抹標本をRichter染色またはKimsa染色で染色すると.紡錘形の緩い細胞（天疱瘡細胞）の単一または集塊が認められます。
3.病理組織学的検査では.表皮内棘皮症水疱を認め.基底層より上に位置する一般型と.棘皮症肥大と乳頭腫様過形成を伴う増殖型がある。 落屑性水疱と紅斑性水疱は.表皮下の角質層または顆粒層に存在する。
免疫病理学的DIFでは.損傷部位の表皮細胞間にIgGと補体の沈着が認められます。
治療法
1.支持療法が非常に重要で.損傷が大きい場合は.高タンパク食とマルチビタミンのサプリメントを与える必要があります。 水分と電解質のバランスに注意し.絶食している人には点滴で補う必要があります。 全身不全は.少量の輸血を何度も行ったり.ナンドロロンフェニルプロピオネートやコノトキシンなどの同化ホルモンを投与することで治療することができます。 外傷の二次感染を抑え.褥瘡の発生を予防するために.看護を強化し.皮膚の清潔・衛生に留意すること。
2.全身治療
(1) グルココルチコイド：本疾患の治療薬として選択される薬剤で.アスペルギルス症に対する抗体産生を抑制し.フィブリノーゲン活性化因子（PA）の活性を抑制し.PA抑制因子の分泌を誘導することが可能です。 できるだけ早く病気をコントロールし.新しい水疱の形成を抑制するために.最初は高用量が必要です。
病変が体表面積の10％未満の軽症患者にはプレドニゾンとして1日30〜40mg.体表面積の約30％を占める中等症患者には1日60mg.体表面積の50％以上を占める重症患者には1日80mgを投与することができ.障害の程度や重症度によって最初の投与量を決定する。 3-5日後に新たな水疱が発生した場合は.病勢がコントロールされ.元の損傷が治癒し.新たな水疱が発生しなくなるまで.直ちに50％増量してください。
30mg/dに減量する場合は.HPA（視床下部-下垂体-副腎）軸の阻害を抑えるため.徐々に隔日に減量することが可能です。 重症の場合は.メチルプレドニゾロン0.5-1gを5日間点滴し.その後プレドニン60mg/日に変更するなどのショック療法を行うこともあります。
減量中に新たな水疱が発生した場合は.直ちに現在の投与量を50％増量し.1～3週間観察した後.ゆっくりと減量してください。 可能であれば.IIFによるアスペルギルス症の抗体価検査により.2～3週間ごとに投与量を調節することができます。 ほとんどの患者さんは数年間の維持投与が必要で.数人は完全に休薬することができます。 増殖性アスペルギルス症や紅斑性アスペルギルス症の軽症例では.プレドニゾンの投与量を少なくする。例えば.30-50mg/日から始め.病状がコントロールされたら徐々に減量していく。
サヴィンは.ホルモン剤塗布前のアスペルギルス症の主な死因は皮膚感染症や病気による電解質異常であり.ホルモン剤塗布後の主な死因は呼吸器感染症.肺塞栓症.糖尿病.消化性潰瘍などのホルモン剤の合併症であり.副作用に常に気を配っていることが重要であると指摘します。 そのため.副作用の発生に注意し.適切な対処を適時に行うことが必要である。
(2) 免疫抑制剤：自己抗体の形成を抑制することができ.本疾患の主な補助療法である。 一般的に使用されるのはアザチオプリンとシクロホスファミドで.投与量は2mg/kg/日から開始し.病状がコントロールされ新たなヘルペスが発生しなくなったらlmg/kg/日に減量し.少なくとも4ヶ月は継続する必要があります。
またはメトトレキサート（MTX）10-20mgを週1回静脈内または筋肉内投与で6-8週間使用します。 また.副作用を軽減するために.いくつかの免疫抑制剤を交互に使用することもあります。 このような薬剤を追加する場合.グルココルチコイドの投与量を若干早く減らすことができる。 アスペルギルス症が軽症の場合は.免疫抑制剤を単独で使用することも可能です。 重症例では.シクロホスファミドショック療法を行うことができ.シクロホスファミド600mgを1回/日.2日間静注し.必要に応じて半月後に再治療します。 また.ショック療法としてグルココルチコイドと併用することも可能です。
シクロスプリンAは.新世代の免疫抑制剤で.5～8mg/kg/日を2回に分けて投与し.4～6週間.病状がコントロールされた後.2～3mg/kg/日に減らし.1～2年間継続して使用することができる。 本剤は.プレドニゾンとの併用や.グルココルチコイド療法に抵抗性を示す患者に使用することができる。 なお.本剤とケトコナゾール.フルコナゾール.イトラコナゾール等のイミダゾール系及びトリアゾール系薬剤との併用は.血中濃度が著しく上昇するおそれがあるため.併用しないこと。
(3) ミコフェノール酸（Mycophenolate mofetil.MMF）：核酸の合成を阻害し.TおよびBリンパ球の増殖を抑制する新しいタイプの免疫抑制剤です。
Enkらは.アザチオプリンとプレドニゾンによる治療後に再発したcommon aspergillosis患者12名に対し.MMFとプレドニゾンを併用し.MMFは1gを2回/日.プレドニゾンは2mg/kg/日の投与で良好な結果を得ています。 治療は有効であり.11例は1年間再発なく経過観察された。
(4) 大黄と根茎：抗炎症作用.免疫抑制作用がある。 Weng MengwuらはLeigongtengシロップでアスペルギルス症を治療し.約39％の患者が効果的に病気をコントロールし.副作用が少なく長期的な寛解が得られることを発見しました。 アスペルギルス症に対する本剤の治療効果は.TおよびBリンパ球の増殖抑制.B細胞による自己抗体の産生抑制によってもたらされると考えられています。 新規に発症した軽度から中等度のアスペルギルス症患者においては.トレチノインによるレジメンが望ましく.2週間効果がない.あるいは完全にコントロールできない場合は.プレドニゾン30mg/日を代わりに使用するか追加することが提案されている。
(5) アミノフェノン（DDS）：普通型天疱瘡.落葉状天疱瘡の一部の軽症・中等症に100～300mg/日の用量で使用できます。 副作用が少なく.安全性が高いという利点があります。 アスペルギルス症に対する抗体価が高い人には効果がなく.アスペルギルス症に対する抗体価が陰性または低い人には有効であることが報告されており.薬を中止して半月後に再発した患者さんでも.再度使用すると有効であることが確認されています。
(6) ヘパリン：作用機序は.Tリンパ球とBリンパ球のロゼット形成阻害.抗体の標的細胞への毒性低減.T-Bリンパ球の協働阻害である。 アスペルギルス症34例において.ヘパリン単独で治療した13例はほぼ治癒し.3例は新たな発疹を認めず.ヘパリンとグルココルチコイドの併用で21例は治癒し.ホルモン量は減少または変化しなかったと報告されています。
(7) 血漿交換療法：血漿中のアスペルギルス症抗体を除去し.有棘層の弛緩を抑え.病勢を緩和する効果を得ることができます。 本剤は.重症で血中の天疱瘡抗体価が高く.2mg/kg/日を超える用量のグルココルチコイド治療が無効な人に適しています。 週1～2回の投与で.1回の交換量は0.5～2L.症状に応じて4～10回連続投与が可能です。 この療法は.他の療法と併用することで.他の薬剤の投与量を減らし.効果を高めることができます。
(8) γ-免疫グロブリン（IVIG）の大量投与による鎮静作用：作用機序としては.免疫グロブリン中の抗ユニーク抗体が病気の原因となる抗体を効果的に中和できること.特定のB細胞受容体に結合することで受容体機能のダウンレギュレーションを起こすこと.自己抗体の異化を促進しクリアランスプロセスを早めるとともに抗体合成を抑制し.血中のアスペルギルス症抗体価を急速に低下させることなどが関係あると思われます。
高用量のグルココルチコイドや免疫抑制剤で病状をコントロールできない人.または重大な禁忌を持つ人に適しています。 用法・用量：0.4～2g/kg/dを2mg/kg/min以下の速度で3～5日間投与し.1カ月に1回これを繰り返す。 国内のLiu Xiangnongらは.中等量のホルモン剤にシクロホスファミドとIVIGを併用し.より良い結果を得た重症アスペルギルス症9例を報告した。
(9) 金の調合：補助的な治療法でもある。 本剤には抗炎症作用があり.アスペルギルス症の抗体価の役割を軽減することで.グルココルチコイドの使用量を減らし.その副作用を軽減することができます。 その製剤はチオリン酸金ナトリウム（Gold sodium thiomalate）を有し.週1回.1週目は10mg.2週目は25mg.その後病変がコントロールされるまで週1回50mgを筋肉内注射し.その後減量するか.2～4週ごとに50mgの筋肉内注射を行う。
本剤と適量のプレドニゾンの併用は.一般的なアスペルギルス症の早期治療に有効であり.プレドニゾンと免疫抑制剤の併用よりもほとんどの患者で緩和が期待でき.時には金塩単独で治療した軽い患者でも有効であると考える著者もいます。 (10) レバミゾールとプレドニゾンの併用：レバミゾール100～200mg/日.2～8週間投与で著効を得た後.ホルモン量を減らし.その後レバミゾールも50mg/日に減らし.週3d投与する。
(11) 酵素阻害剤：まだ実験段階である。 天疱瘡の発症は.天疱瘡に対する抗体と表皮細胞膜上の抗原が結合して起こるため.特定のプロテアーゼが産生され.棘層が緩みます。 器官培養や動物実験により.ある種のプロテアーゼ阻害剤が棘層弛緩を抑制することが示されており.これらの薬剤がアスペルギルス症の治療に何らかの可能性を持つことが示唆されている。
中国では.Nie Zhuxiangらが一般的な天疱瘡5例に対して.線溶酵素阻害剤であるヘモスタティック酸を0.125g.1日4回服用し.少量のプレドニゾンを併用したところ.半から6ヶ月間.病状をよりよくコントロールできることを観察しています。
(12）漢方治療：膵臓に重大な損傷を受けた方には.まずグルココルチコイドを投与し.症状が緩和した後に.清熱解毒・解湿の漢方処方を加えて.病状を安定させ.ホルモンの量を減らすようにします。 慢性化し.体が弱っていたり.ステロイドの長期使用で体の防御機能が低下している場合は.胃を養い.脾を強め.義を支える処方を用いるか.清熱解毒の処方に補気・補血の薬を加えて使用します。
(13) 抗生物質：損傷が大きく.二次感染がある場合に使用します。
3.科別治療法 病変が小さい場合は.2％ムピロシンや1％エリスロマイシン軟膏を外用したり.レイノルズペーストを巻いて.そこに1％ハイドロコルチゾンや他のグルココチイドも追加することができる。 陳明は.紅斑性アスペルギルス症に0.1％のデキサメタゾンクリームを使用し.感染した傷には2％のクロラムフェニコールをクリームに添加することができます。
損傷が大きい人は.1：10,000の過マンガン酸カリウム溶液や生薬の煎じ薬（銀花.地黄.秦皮など）などの薬湯を利用するのもよいでしょう。 可能であれば.露光療法を行い.ランプ台で焼いて傷を乾燥させ.痂皮（かさぶた）を作ると.二次感染の可能性を低くすることができます。 口腔内びらんがある場合は.どぶ板液または1％過酸化水素で口をすすぎ.1％ヨードグリセリンを塗布します。 痛みがひどい場合は.食前に2％リドカインや1％ダクロニン溶液を塗布します。