I. 経膣式子宮全摘術の歴史 世界初の経膣式子宮全摘術は1813年にドイツのGottingenでLangebeckによって行われ.1819年に子宮脱を合併した子宮頸癌の症例で発表されました。 この手術は無麻酔.無殺菌で行われ.患者は手術後26年間生存した。 この手術は成功したが.当時は認識されていなかった。 患者さんの死後.解剖が行われて初めて.患者さんが過去に経膣的子宮全摘術を受けていたことが確認されたのです。 この後.初めてその手順が認識されたのです。
1822年.ソーターは無麻酔で経膣子宮全摘術を行い.高濃度のミョウバンを使って止血し.術中出血量は680gであった。 その患者は4ヵ月後に肺炎で死亡した。
1850年にアメリカのEvoが.カリフラワー様子宮頸癌に第3度子宮脱を合併した患者に対して.トリクロロメタン麻酔下で生物学的に作られた結紮具で子宮動脈を結紮して経膣子宮全摘術を行い.3ヵ月後に癌の再発により死亡している。
1890年.ソハタは経膣子宮全摘術の最初の適応を子宮頸がんと提唱し.65例を報告したが.そのうち死亡例は5例のみで.手術技術や関連機器.抗菌薬が非常に貧弱であった時代には傑出したものであった。 20世紀ごろになると.経膣的子宮摘出術に関する多くの論文が出版されるようになりました。
1910年.ヘンロタンの著書『婦人科と腹部外科』（ケリー社）には.4種類のカテドラル手術が記録されている。 1911年.バンドラーは大著『ヴェジナイ・セリオトミー』を完成させた。 1934年.Heaneyは経膣的子宮全摘術の565例を報告した。 その後.経膣式子宮全摘術の術式を変更し.さまざまな手術器具を発明し.米国で絶対的な権威を確立した。
1946年Camplellは膣式と経腹式子宮全摘術を比較し.膣式子宮全摘術7280例のうち死亡例は24例で死亡率は0.32％.経腹式子宮全摘術41485例のうち死亡例は1029例で死亡率は2.4％と経腹式手術の死亡率が膣式の7.5倍になっていると指摘しています。 その理由は.経腹手術は腹腔内で手術を行うため.腹膜炎や腸閉塞.血栓症が起こりやすいからです。
経膣式子宮全摘術の歴史は古いが.近年の滅菌技術.麻酔.抗菌剤の発展や手術器具の変化により.現在でもほとんどの医療機関で子宮全摘術は経腹式が主流である。 1950年代以降.欧米や日本で改良された手順について多くの論文が発表されています。 日本では明石勝英教授が40年間で1万件の経膣手術を行っており.現在では腹膜外リンパ節郭清＋広範囲経膣子宮全摘術まで発展している。 日本では.経膣子宮全摘術はすべてのレベルの子宮全摘術の50-80%を占めている。
1990年.佛山市母子衛生病院の謝清煌と劉小春は経膣子宮摘出術を研究・改良し.「新型非突起子宮経膣子宮摘出術」を考案しました。
経膣的子宮全摘術の選択は.3つの要因に基づく：まず.外科医のトレーニングのレベル。 術者と助手がともに正式な訓練と経験を積んでいれば.適応は緩和されるが.そうでなければ.適応をより厳格に管理する必要がある。 もう一つは.相対的な指標となる子宮の大きさと可動性である。 子宮の大きさは.子宮の摘出を進める前に.例えば.分割摘出.半切.筋腫除去.デブリードメントなどで.子宮の大きさを小さくすることが可能である。
これまでの報告や教科書の多くは.妊娠12週以上の子宮には経膣的子宮全摘術は禁忌であると結論づけています。 しかし.近年は手術経験の蓄積.特殊な器具の使用.手術手技の向上により.子宮周囲の癒着がなく.術者の膣手術の経験が豊富で膣がゆったりしていれば.経膣子宮全摘術を行う決定打にはならなくなってきています。 経膣分娩を経験した女性の膣の容積と弾力性は.経膣子宮全摘術に完全に適しています。 多くの学者は.経膣手術の禁忌として経膣分娩がないことを挙げていましたが.著者らの経験では.子宮のサイズが妊娠12週を超えていなければ.経膣分娩歴がない場合でも経膣子宮全摘術はうまく行うことができると考えています。 子宮が妊娠12週より大きい場合は.会陰部側面切開で膣を広げ.開腹手術よりはるかに低侵襲で手術を容易にすることができます。
骨盤手術の既往がある患者さんに対して経膣式子宮全摘術を行う可能性は一概には言えず.現在の骨盤の状態に基づいて判断する必要があります。 ほとんどの骨盤手術では骨盤内に広範囲な癒着を残すことはないので経膣式子宮全摘術は可能ですが.過去の手術で骨盤内に広範囲の癒着を持つ方は確実に経膣手術を選択しないほうがよいでしょう。 問題は.一般的な婦人科検診だけでは判断が難しいこともある骨盤内癒着の有無や癒着の度合いを.手術前にいかに正確に判断するかということです。 顕微鏡下で癒着を剥離し.経腟式子宮全摘術を行うか.腹腔鏡補助下経腟式子宮全摘術.顕微鏡の熟練度や腹腔鏡手術器具の有無などの条件が整えば腹腔鏡下子宮全摘術が行われることになります。
経腟式子宮全摘術の適応をまとめると.1）機能性子宮出血.薬物療法が無効.妊孕性要件なし.2）子宮筋腫.腺筋症.子宮サイズ16妊娠週以下.手術切除の指針あり.子宮サイズが16妊娠週以上なら腹腔鏡・経腟併用手術が選択できる.3）頚部病変.慢性子宮頚管炎.物理療法無効.再発.頚部エピソードの切除が可能.である。 4.子宮頸部がん（Ia期） 5.子宮内膜腺腫性過形成.子宮内膜がん（Ia期） 6.再発エピソード.子宮頸部上皮内新生物（II-III期） 7.子宮頸部がん（IV期） 8.子宮頸部がん（IV期） 9.子宮内膜がん（IV期） 10.子宮頸部上皮内生生物（V期
禁忌：1.重度の子宮内膜症.または子宮の運動性が悪く骨盤が広範囲に癒着するほどの慢性炎症 2.膣や生殖器系の未治療の炎症性疾患 3.全身性出血性疾患を合併している 4.麻酔や手術に耐えられない重要臓器（心.肺.肝.腎）疾患 5.広範囲な切除と探査を要する生殖器の進行性悪性病巣。
III.術前の準備
1.術前の白斑検査で感染症を除外する。 感染症がある場合は.治癒してから手術を検討する。
2.手術前に膣頸部剥離細胞診または選択的頸部生検.分割掻爬.子宮鏡検査を定期的に行い.頸部・子宮体部の悪性・前癌病変を除外し.手術前には発見されず.手術後の病理報告で初めて発見される悪性・前癌病変が存在しないよう予防すること。
3.手術の3日前には.希釈した粘膜消毒液（筆者は0.5％ヨードファー液）を用いて膣内の洗浄を日常的に行い.特に膣深部と前・後ドームの分泌物の洗浄に注意する。
4.手術の前夜と当日の朝に清潔な浣腸をし.陰毛を剃る。
5.手術開始前に金属製のカテーテルで膀胱を排出する。
6.術野の消毒の前に.麻酔が効いてから膣内検査を行い.子宮の大きさ.位置.可動性.膀胱などの全体像を把握し.術者がイメージしやすいようにします。
7.会陰・膣は粘膜消毒液（筆者はヨードファー原液を使用）で厳重に消毒し.周囲の皮膚はヨードアルコールで消毒します。 消毒範囲は.腹部は臍の高さまで.第2脚部は大腿部上3分の1までです。 粘着性のあるプラスチックフィルムを使用することで.皮膚や肛門を膣の術野から隔離し.消毒効果を高めています。
IV.手術の手順
1.頭を低く.腰を高く15度に傾けたシストトミーポジション（LithotomyPositon）をとります。 膣後壁フックを設置できるように.臀部が手術台の端から10cm以上出るように特に注意します。 両側の小陰唇を側面の皮膚に縫合し.露出できるようにする。 そして.肛門をガーゼや手術用タオルで覆い.手術の際に汚染される可能性を減らします。
2.一枚物の前膣壁と後膣壁のフックで前膣壁と後膣壁を離し.二枚物の把持鉗子で子宮頸部を保持する。 子宮頸部が小さい場合は二枚物の把持鉗子で前唇と後頸部を同時に.子宮頸部が大きい場合は前唇を把持する二枚貝鉗子と後唇を保持する普通の頸鉗子を使い.膣圧迫板で側壁膣を離して.子宮口を十分に露出するように保持する。
3.エピネフリン1：200,000を含む生理食塩水を膣粘膜下.子宮頸部と膣の接合部の膀胱溝の高さ.通称「ウォーターパッド」に注入する。
4.頸部および膣接合部粘膜の周回剥離。
5.膀胱頚部腔と直腸頚部腔を切り離す。
6.膀胱の仙骨靱帯と一次靱帯.頸椎靱帯を切断する。
7.前部と後部の反射性腹膜を開く。
8.子宮動脈と静脈を治療する。
9.卵巣.卵管.円形靭帯に固有の靭帯を治療する。
10.子宮の剥離：子宮の剥離は.半切.筋腫の摘出.核出など様々な方法があるが.筆者らの方法は.まず子宮頸部を切開する方法である。
11.付属器を探査し.各切株の出血を確認する。
12.骨盤底腹膜と腟壁の粘膜を縫合する。
V. 陰性子宮全摘術を上手に行うために.以下のような経験をしています。
1.手術の適応を正しく把握する。 まず.骨盤に癒着があるかどうかを確認することが重要です。 子宮の大きさは.主要な指標ではありません。
2.確かな理論に基づき.分離.縫合.結紮などの基本的な手術手技を熟練していること。
3.膣粘膜を全体的に切開し.膀胱頚部腔と頚直腸腔の分離レベルを正確に把握すること。
4.一般的に膣後壁を切開した後は出血が多くなります。 このとき.電気メスによる電気凝固で止血することができます。 結果が良くない場合は.4号絹糸による連続ロック縫合で数針.一時的に止血することも可能です。
5.手術チームの適切な位置づけと暗黙の協力。
体位：頭を低く腰を高く（約15°）.膀胱を切り詰め.臀部をベッドの端から突き出す。
手術チームの条件：4人の外科医が参加し.正面に主治医と助手が座り.主治医がレシピエントの右側に.第一助手が左側に.助手が二重大腿部の外側にそれぞれ1人ずつ立っています。 作業を円滑に進めるためには.明確な役割分担と暗黙の協力が必要です。
VI.一般的な子宮摘出術の方法とは
l 腹腔鏡下子宮摘出術.l 腹腔鏡下子宮摘出術.腹腔鏡下補助下子宮摘出術。
それぞれの処置には利点と欠点があり.患者さんによって適しているものが異なります。
VII.広汎子宮全摘術の利点と欠点 I.利点 1.経膣子宮全摘術は腹膜を最小限に開き.腸への障害を最小限に抑え.術後の腸閉塞の発生は経腹子宮全摘術に比べて非常に少なくなります。
2.経膣子宮全摘術は.腹部切開による創傷感染や不快感などの合併症を回避でき.腹部に傷がないことに患者様が満足されていること。 また.腹部の切開を避けることで.麻酔の深さや長さを減らすことができます。
3.手術の侵襲が少ないため.術後は早く床につくことができ.より良いケアができる。 また.介護の必要性が減り.腸の機能が早く回復し.早く食事ができるようになり.点滴による水分補給の回数が減ります。 経腹的子宮全摘術に比べ.術後の感染率は半分で.術後の抗生物質の使用量も少なく.術後の鎮痛剤の塗布回数も少なく.患者さんの入院期間も短くなります。
4.経膣子宮全摘術は.高齢者や内科的合併症のある患者にとってより良い忍容性を持っています。
5.過度の肥満は経膣式または経腹式子宮摘出術の技術的難易度を上げるが.経膣式子宮摘出術の難易度は低い。
6.経膣的子宮摘出術は.膣壁弛緩の修復や骨盤底の手術と同時に行うことができます。
デメリット
1.手術用視野が小さい。
2.より高度な操作性を要求される。
3.外科医が手術の解剖学的関係を明確にする必要がある。