人工股関節置換術後の感染症に関する臨床的解析
概要】目的 人工股関節置換術後の人工関節周囲感染症の治療について検討する。 方法 2008年から2011年にかけて，人工関節置換術後の感染症患者15例の臨床データをレトロスペクティブに解析し，1例は単純な関節剥離術，2例はI期再手術，12例はII期再手術で治療した． 追跡期間終了時.11名中1名の感染症の再発は認められませんでした。 股関節再置換術を受けた患者の股関節ハリススコアの平均改善度は36.5点であった。 結論 感染の種類や患者さんの全身状態にもよりますが.デブリードマンや股関節全置換術は感染病巣を除去し.患者さんの関節機能を最大限に救うことができます。
キーワード】人工股関節置換術.感染症.再置換術
人工股関節置換術後の深部感染は.人工股関節置換術の致命的な合併症であり.しばしば人工関節の完全な破損につながり.患者の身体障害や死に至ることもあり.たとえ改善治療が得られたとしても.患者に大きな経済的負担と精神的ストレスをもたらすことになります。 そのため.人工関節の感染をいかに適時正しく判断し治療するかは.臨床整形外科医にとって依然として重要な課題である。 2008年から2011年にかけて.当科で15例の人工関節置換術後感染症を治療し.その治療過程で得られた教訓をまとめ.人工関節置換術後感染症の治療に役立てるようにした。
1.臨床データ
1.1 一般データ 人工股関節全置換術後の術後感染症は15例で.すべて単回置換術.男性5例.女性10例.年齢は48歳から82歳で.平均69歳であった。 人工股関節置換術の原因は.大腿骨頚部骨折4例.大腿骨頭壊死7例.関節リウマチ3例.複合糖尿病3例であった。
1.2 検査内容 入院時に白血球分類・数.血沈.CRP動態検査.両側股関節画像.関節腔穿刺液または排液の培養と薬剤感受性検査.術中人工関節周囲液の微生物検査.深筋層の完全性.洞道形成と浮腫の有無を判定.人工関節周囲境界膜組織の多重サンプリングなどの各種日常検査を受けていること。 観察用に病理切片を採取した。
1.3 デブリードメントのためにプロテーゼを保持する。 プロテーゼに元の切開部を露出させ.関節内感染および感染の疑いを十分に取り除き.プロテーゼを保持し.過酸化水素.0.1％ヨードに浸し.パルスで十分にすすぎ.チューブを入れる。 細菌培養と薬剤感受性の結果に基づいて.3～4週間.抗生物質の全身投与と関節配置潅流を行った。
1.4 再置換治療 プロテーゼへの元の切開部に沿って露出し.大腿骨ステムとカップの脱臼と順次除去を行う。 切開痕.副鼻腔とその周辺組織.水腫.関節周囲の炎症組織を除去し.骨セメントと偽膜組織を除去し.多量の生理食塩水.過酸化水素.0.1％ヨードを染み込ませて洗浄し.十分に脈打つようにします。 大腿骨の骨折があった場合の仮固定。
2.実績
このグループの患者は全員.術前に患肢の痛みと運動制限があり.術前のCRP検査は持続的に上昇し.血沈と白血球数はそれぞれ8例と5例で上昇した。 11例の培養で黄色ブドウ球菌9例，表皮ブドウ球菌1例，大腸菌1例が陽性，術中に副鼻腔形成が3例，病理検査で15例すべてが炎症性組織と判明した． 治療法：プロテーゼ温存1例.I期再置換2例.II期再置換12例。 このグループの15例すべてを平均25カ月（9～48カ月）追跡調査したところ.最終追跡調査時に15例中1例に感染の再発は見られず.股関節のHarris scoreは術前の平均45.3点から術後平均81.8点と.平均36.5点改善した。
3.ディスカッション
人工股関節置換術後の感染症を検査・評価する場合.病歴・臨床データ.臨床検査.画像データ.術中所見.微生物データ.組織検査の6条件が必要であり.このうち.病歴・臨床データ.臨床検査.画像データ.微生物データ.組織検査の6条件を満たすことが必要です。 全身感染症.関節リウマチ.糖尿病.肥満.結核や肺感染症の既往.長期経口ホルモン剤使用などの全身要因.局所外傷や手術の既往は術後感染症の高リスク因子となる。 反応性蛋白は炎症の早期かつ迅速な指標であり.血沈と組み合わせた動的観察により.特に関節穿刺液での診断の特異度.感度が向上する。 CTやMRIは関節の滲出液や副鼻腔.軟部組織の膿瘍を画像化することができ.人工股関節置換術後の感染症の診断に有用ですが.人工関節の金属が画像化や画像処理に影響を与えるというデメリットがあります。 プロテーゼを緩める。 一般に.人工股関節置換術後の深部感染症の診断は.以下の条件のうち少なくとも1つが当院に存在する場合に行われると考えられています。
関節腔と連絡する慢性副鼻腔路がある。
ESR＞4Omm/h .CRP＞20mg/l。
(iii) 術中の膿の探査。
(iv) 多形核白血球を含む術中凍結切片 >5/高倍率表示。
人工股関節置換術後の深部感染症の治療の基本的な目的は.感染を取り除き.痛みを和らげ.関節機能を可能な限り維持することであり.人工関節の洗浄・保存.1～2段階での再手術.適切な抗生物質治療の補充などが挙げられる。 これは.当社の細菌培養の結果.細菌が人工関節や骨セメントの表面に付着してバイオフィルムを形成し.体の防御機構に抵抗して増殖・拡散することと一致するので.薬剤感受性試験の結果に応じて.狙った薬を使い.十分量.十分コース.薬の組み合わせを実現する必要があるのです。 我々の経験では.感受性抗生物質の術後鎮静2週間後に経口抗生物質に切り替え.動的血沈とCRPが通常3〜8週間正常になった時点で経口抗生物質を中止する。 デブリードマンとプロテーゼの保持による治療は，プロテーゼが安定で急性感染症であること（術後4週間以内），感染菌が明確であること，細菌の病原性が低く感受性の高い抗生物質が使用できること，デブリードマン時に裏打ちが交換できることが前提になる。
第I相再手術は.創傷の傷跡や関節の硬さが軽く.術後の関節機能の回復が容易で.透明な病原菌に適しており.抗生物質に感受性があり.難治性の病原菌（腸球菌など）がいないという利点がある。
病原体が明らかで.抗生物質に感受性があり.難治性の病原体（腸球菌.メチシリン耐性黄色ブドウ球菌など）がなく.抗生物質入り骨セメントが使用でき.手術に耐えられない方に適しています。 抗生物質入り骨セメントの使用と炎症組織や骨セメントの破片の的確な除去がI期再置換術の成功の鍵であり.抗生物質入り骨セメントの圧縮強度は骨セメント40gあたりQ1gで通常の骨セメントと大差ないと一般に言われています。 全身状態が悪く二次手術に耐えられない2例では.徹底的なデブリードメント（骨セメント40g.バンコマイシン1g）後に直接骨セメント人工関節を埋め込んで固定する方法を選択した。 人工関節と骨の境界膜を完全に除去するために.髄腔内の骨をグラインディングドリルで1mm程度均一に研磨し.過酸化水素と0.1％ヨードに浸してからパルスを当てて十分にフラッシュを行った。 術後は.チャンネルがショートして感染の可能性が高くなるため.関節洗浄をお勧めしません。
II期再置換術は.手術で元の人工関節を取り除き.炎症組織を可能な限り徹底的に除去し.一定期間の活動停止後.炎症がコントロールされた時点でII期の人工股関節全置換術を行うものである。アクリル
PROSTALAC（抗生物質入りアクリルセメントの人工関節）を使用することで.四肢短縮.軟部組織の拘縮.骨量減少のデメリットを克服し.患部の関節を動かすことができますが.置換の間隔についてはまだ議論の余地があります。 理論的には.抗生物質を含むセメントを使用した人工関節は.感染を制御し.再発を防ぐことができますが.臨床的には.通常のセメントや生物学的人工関節よりも良い結果を得ることができませんでした。 このグループでは.デブリドマン後.スペーサーとして人工関節様骨セメントを使用し.早期に体を動かすように促し.血沈やCRPが正常範囲に低下し.手術中に重大な関節周囲の筋拘縮や骨欠損が認められない場合にデブリドマン後6～8週目に第2相人工関節置換術が主に施行されました。
4.概要
人工股関節全置換術後の感染予防対策として無菌法は重要であるが.特に非セメント大腿骨ステムでは縦方向の安定性と横方向の回転安定性を確保するために人工関節の初期安定性を重視すべきで.人工関節の初期安定性が良ければ.感染要因があっても感染は限定的もしくは排除される。 人工関節の初期安定性が良好であれば.たとえ感染因子があったとしても.感染は限定的もしくは排除されます。 THR後の深部感染症の治療はまだ議論のある問題で.患者の全身状態.病原性の特徴.手術条件などを考慮し.最適な治療法を見出す必要があります。 術後感染が明確に立証されれば.II期の再手術が推奨され.より安全であると私たちは考えています。