痔は.人間の健康に影響を与える最も一般的な疾患の一つであり.その真の発生率は不明である。 肛門疾患の総患者数は33837人で.総発生率は58,4％であった。 痔の発生率は87.25％で.内痔核が59.86％と最も多く.外痔核が16.01％.混合痔核が24.13％を占めています。 以上のことから.痔は一般的で頻度の高い疾患であることがわかります。 海外では “Haemorrhoids “や “Piles “という言葉が使われていますが.この2つの言葉は全く違う意味を持っています。 , rhoosは出血の意）で.出血する臨床的特徴から名付けられたが.すべての痔が出血するわけではなく.絶対に出血しないものもある。 その後.ラテン語で「球の」という意味のPilaからPilesと名付けられ.これは痔の形から名付けられたもので.内痔核と外痔核のすべてのタイプを指し.現在.英国の学者たちは「Piles」と呼んでいる。 現在.ほとんどの学者が痔を「血管性肛門管パッド」と考えており.これは正常な解剖学の一部であり.老若男女.あらゆる民族に共通するもので.病気と考えることはできない。 発生する場所によって.一次性内痔核（親痔核）と二次性内痔核（娘痔核）があります。 これは血管の分岐と関係があり.上直腸動脈の主な終末枝は右前.右後.左中央の直腸柱に位置しています。
痔は.肛門クッションの変位.うっ血.水腫の結果である。 痔の場所によって.外痔核.内痔核.混合痔核に分けられます。 痛み.脱出.腫れなどの症状があります。
漢方では.痔や痔疾とも呼ばれます。 痔の発症は.内臓の虚弱と気血の不足が基本で.感情の内傷.過労.慢性便秘.食生活の乱れ.妊娠などが誘因となり.内臓や陰陽のバランスが崩れ.気血の流れがスムーズでなく.経絡や経路が塞がり.中で熱が発生.熱が血液と喧嘩.気血が交差.経絡が絡み合って滞りが分散されなかったとされています。
症状
臨床症状
（a）血便
便の後に無痛で断続的に真っ赤な血が出るのが特徴で.内痔核や混合痔核の初期によく見られる症状でもあります。 また.内痔核や混合痔核の初期によく見られる症状でもあります。 軽症の場合は.便中や便せんに血が混じることが多く.その後.血が滴り落ち.重症の場合は.ジェット状の出血となり.数日後に自然に止まることが多い。 これは診断に重要です。 便秘.便が乾燥して硬い.飲酒.刺激の強い食べ物などは.出血の誘因となります。 出血が長期間繰り返されると.貧血を起こすことがありますが.臨床的には珍しいことではなく.出血性疾患との鑑別が必要です。
(ii) 脱肛
遅発性の症状で.血便に続いて脱肛することが多く.痔核の本体が大きくなって徐々に筋肉層から離れ.排便時に肛門の外に押し出される。 軽い場合は便の時だけ脱肛し.その後は自力で戻ることができますが.重い場合は手で押し戻す必要があり.重症の場合は咳や歩行など少しの腹圧で脱肛し.腹圧が少し上がると脱肛し.戻りにくくなり陣痛に参加できなくなります。 脱肛が最初の症状だと訴える患者さんも少なくありません。
(iii) 痛み
単純な内痔核は痛みがなく.腫れぼったさを感じる方が少数ですが.内痔核や混合痔核が脱肛して埋没し.水腫や感染.壊死を伴うと.痛みの程度はさまざまです。
（iv）掻痒感
後期内痔核.脱肛.肛門括約筋の弛緩により.しばしば分泌物を伴い.肛門周囲の掻痒不快感や.分泌物の刺激による皮膚湿疹を伴うことがあり.患者にとっては極めて不快なものである。
【合併症】
痔核切除術が小手術であると誤解してはならないが.軽く考えていると.重大な合併症を起こし.油断すると大きな悲劇を招くこともある。 合併症は.瘻孔0,4％.裂肛0,2％.狭窄1,0％.肛門失禁0,4％.皮膚脱6,0％である。
1.出血 内痔核手術後の出血の原因には.早期と後期があります。 前者は糸の結び目の締め付けが甘く.抜け落ちてしまうことによるもので.後者は術後7～10日程度で起こり.結紮部の感染によるものです。 肛門括約筋の働きにより.血液はほとんどが腸管腔内に上向きに逆流し.肛門の外には出ないので.「ドレッシングが赤く染まる」という現象は臨床的には見られません。 そのため.この「急性出血」はなかなか早期発見できないことが多いのです。 隠れ出血」の初期症状として.（1）発作的な腸音.腸の痛み.切迫感.（2）めまい.吐き気.冷や汗.脈が速いなどの虚証のいずれかを考慮する必要があります。 上記のような状態が生じた場合は.速やかに診断・管理を行うため.鎮痛剤を用いて直ちに直腸診や顕微鏡検査を行う必要があります。 出血が診断された場合は.速やかに止血すること。 直腸内に多量の血液があり.出血が目に見えない場合は.エアバッグで圧迫することで止血することができます。 エアバッグがない場合は.30ゲージの肛門管を石油ゼリーガーゼで包み.両端を絹糸で結び.麻酔軟膏を塗布して肛門に挿入して止血を行う方法があります。 出血箇所がある場合は.縫合による止血や止血剤.抗生物質の全身塗布を行います。
2.狭窄は.慎重な外科的操作と肛門管の早期拡張によって予防することができます。 狭窄は.肛門縁.歯列.歯列のいずれにもあります。 肛門縁の狭窄は.主に肛門縁の皮膚や粘膜の過剰な切除により.創部の狭窄が肛門縁の狭窄を引き起こすことが原因です。 瘢痕は.排便時の裂け目によって生じる裂肛と関連することが多い。 手術や器具による拡張は効果がないことが多く.複数の手術が必要になることが多い。 歯状線での狭窄は閉塞性痔核切除術後に起こりうるし.歯状線より上の狭窄は痔核基部の結紮が広すぎるために起こるが.後者は大きな結紮の代わりに複数の小さな結紮で治療することができる。 肛門管の拡張はしばしば有効であり.外科的矯正が必要である。
3.尿閉 尿閉は痔核やその他の肛門管手術後の最も一般的な合併症で.約6％がカテーテルを必要とします（Crytal 1974）。 尿閉の予防には.次のような対策があります。1）術前と術後12時間は飲酒を制限し.軽い水分喪失状態を作るよう指導する。 これは麻酔が切れる前の早期の膀胱拡張が尿閉につながることが多いため.重要な対策と考えられる。②術後鎮静剤の使用は最小限にとどめる。③早期の覚醒と動作。④初めて尿をするときは.目を覚ましてトイレに行き.条件反射を起こす。⑤局所麻酔が望ましい。⑥術後の直腸内の止血のために.肛門縁の皮膚創を縫わない.管や大きなガーゼ片で圧迫しない。できれば術後の痛みを軽減できたり これにより.術後の痛みや原発性尿閉を軽減することができます。
病態
【病因】
痔の病因は完全には解明されておらず.様々な要因によって引き起こされます。 生まれたときから存在する解剖学的な現象である。 肛門クッションが緩んだり.肥大したり.出血したり.脱落したりすると.痔の症状が生じます。
肛門クッションは3つの部分から構成されています：（i）静脈.または静脈洞.（ii）結合組織.および（iii）肛門クッションと肛門管の内括約筋の間の平滑筋であるトレイツ筋.肛門クッションを固定するために.肛門クッションがあります。
Goligherは.痔核切除術の際にTreitz筋を温存しておけば.括約筋の損傷を防ぐことができ.手術創を小さくして創傷治癒を促進できると考えています。 100例で80％の傷が一期的に治癒し.術後の痛みも少なく.ほとんどの人が無痛排便ができたと報告しています。 正常な状態では.肛門パッドは筋壁にゆるく付着しており.排便後は自身の繊維の収縮によって肛門管内に引っ込む。 肛門クッションがうっ血したり肥大化すると.傷ついたり出血しやすくなり.肛門管の外に脱出することもあります。肛門クッションのうっ血の程度は.便秘や妊娠などの肛門管の圧力に影響を受け.またホルモンや生化学的要因や感情にも関連します。
（b）下肢静脈瘤説
解剖学的に.門脈系とその枝の直腸静脈には静脈弁がないため.血液が停滞しやすく静脈を拡張させやすく.さらに上下の直腸叢の壁の薄さや浅い位置.低抵抗.末端直腸の粘膜下組織の緩さなどが静脈拡張を助長する。 頻回の便秘.妊娠.前立腺肥大症.骨盤内の巨大腫瘍など.静脈還流を阻害するさまざまな要因が重なると.いずれも直腸静脈が還流障害を起こし.拡張・屈曲して痔になります。 また.肛門周囲腺や肛門周囲の感染症は.静脈が弾力性を失い拡張して痔になる静脈周囲炎を引き起こすことがあります。
(iii) 遺伝.地理的要因.食物要因
遺伝が痔の発症に寄与するかどうかについては決定的な証拠はありませんが.しばしば痔の家族歴があり.食物.腸の習慣.環境と関連している可能性があります。 アフリカの農村部など発展途上国で痔の発症率が低いのは.繊維食品を多く含む食事が関係しているのではないかと考える人が多いようです。 現在.先進国での高繊維食は.大腸がんの発症を予防することに加え.痔の発症率を低下させる可能性があります。
分類
痔は場所によって3つに分類されます。
(i) 内痔核
粘膜に覆われ.歯列の上にあり.静脈叢によって形成されています。 左内側.右前側.右後側によくみられます。 血便や脱肛の既往があることが多い。
(ii) 外痔核
皮膚に覆われ.歯状線の下にあり.外静脈叢によって形成されています。 血栓性外痔核.結合組織性外痔核（皮膚脱出）.静脈瘤.炎症性外痔核などが代表的なものです。
(iii) 混合痔核
歯状線付近.皮膚の粘膜接合部に覆われ.内痔核と外痔核の叢の間で互いに吻合する静脈によって形成されます。 痔には内痔核と外痔核があります。
痔の病期：
I期は.痛みがなく.主に出血.排出.かゆみが主な症状です。
II期.便に血が混じり.排便時に痔核が脱出するが.自力で戻ることがある。
III期（後期ともいう）.内痔核が肛門の外に脱出するか.排便のたびに肛門の外に脱出し.自力で戻すことができず.手で抑えなければならない。
ステージIVでは.内痔核が肛門の外に脱出し.肛門の内側まで引っ込めることができなくなります。 これは内痔核の中でも最も重症な状態です。
【診断】
内痔核の診断は.肛門の検査によります。 まず.両手で肛門を横に開いて肛門視診をします。 内痔核の3段階のほとんどは肛門視診で確認できますが.1段階の内痔核は例外です。 脱肛のある人は.しゃがんだ排便直後に観察すると.痔の本当の大きさ.数.位置がよくわかるので.特に円周痔核の診断には最適です。 次に.直腸触診：内痔核は血栓や線維化がない場合はなかなか採取できませんが.触診の主目的は直腸に他の病変がないか.特に直腸癌やポリープを除くために行います。 内痔核がアノスコープに突出している場合は.暗赤色の結節として見えるので.この時点でその数.大きさ.位置を記録しておく必要があります。
【鑑別診断】
内痔核の典型的な症状や診察から.一般的に診断は難しくないが.以下の疾患との鑑別が必要である。
1.直腸がん 臨床上.下部直腸がんはしばしば痔と誤診され.治療が遅れることがあります。 この誤診の主な原因は.直腸診や内視鏡検査を行わず.症状だけで診断しているためで.痔の診断では上記2つの検査を必ず行う必要があります。 直腸がんは.直腸触診で表面が硬く凹凸があり潰瘍があり.腸管腔が狭くなっていることが多く.指の袖に血液が染みることが多いことから発見することができます。 直腸診などの検査を行う前に.症状が悪化していないことを確認し.明確な診断につなげることが大切です。
2.直腸ポリープ 肛門から脱出する低位で先端が尖った直腸ポリープは.脱出痔と誤診されることがありますが.ポリープは主に子供に見られ.丸くて充実しており.先端が尖っていて可動します。
3.肛門直腸脱 円形痔核と誤診されることがあるが.脱出した直腸粘膜は円形で.表面が滑らかで直腸触診で括約筋が緩む。円形痔核の粘膜は梅鉢状で括約筋は緩まない。