胆石症は肝胆膵外科で最も多い疾患の一つであり.臨床の患者さんが最も気になるいくつかの問題についてまとめ.皆さんと共有します。 1.胆石症.開けるか.開けないか？ 右上腹部痛や違和感があり.特に発作を繰り返す患者さんには原則として手術を勧め.基礎疾患のある高齢者では無症状でも急性発作のリスクが大きいので早急に手術を勧め.健康診断で胆嚢の萎縮が認められるなど悪性腫瘍のリスクが疑われる患者さんには早急に手術を勧め.手術が必要な患者さんには手術を勧めません。 2.どのような場合に手術が適切ですか？ 一般的には痛みがない時に手術することが推奨され.急性発作の場合は炎症が治まってから1-2ヶ月後に手術することがより適切です。この時期は胆嚢に炎症と浮腫がなく.手術が簡単で回復が早く.合併症が少ないからです。保存的治療が有効でない場合は緊急手術が必要ですが.そのリスクははるかに大きくなります。 3. 低侵襲か.それとも開腹か？ ただ言いたいのは.一つは高精細な拡大視野の下で何度も細かい手術をすること.もう一つは深く小さく切開して手で引き抜くことです。腹腔鏡下胆嚢摘出術が数十年にわたり国際的なゴールドスタンダードであることは間違いないでしょう。もちろん.腹腔鏡手術が困難な場合や開腹手術が必要な場合もあり.その場合は切開創を小さくすることはできません。 4.胆嚢摘出術はどのように行われるのですか？最小限の侵襲できれいに開けることができるのでしょうか。 はっきり言って.胆嚢摘出の過程は低侵襲手術と開腹手術で全く同じです。違うのは.低侵襲の腹壁穿刺は小さく.胆嚢を回収袋にいれて摘出することです。結石が多い.胆嚢が浮腫んでいるなどの理由で.摘出しやすいように検体を切り刻むこともありますが.胆嚢は一枚一枚ではなく.残らないように摘出します。 5.胆嚢を温存することは可能ですか？胆石除去術はどのように行われるのですか？ 超音波やMRIなどの画像検査で明らかに単石や数個の石.術中の胆道鏡や胆嚢鏡検査で残石や沈殿物がないことがはっきりしないと.胆道温存手術後の結石再発が最大の苦痛になります。 6.胆管結石と胆嚢結石はどう違うのですか？ 成長する場所が違うし.病因も一部違います。胆管結石の中には.胆嚢結石が胆嚢管を通って胆管に落下するものがあり.二次胆管結石と呼ばれ.一次胆管結石は再発率が高いとされています。総胆管結石は胆管閉塞を起こし.肝機能などに影響を与える可能性があります。原則的には手術が推奨されます。 7.なぜ胆管結石の手術でドレナージチューブを入れる必要があるのですか？ 肝臓から分泌された胆汁が腸に入る唯一の道が胆管なので.胆管結石は胆嚢結石のように単純に除去することができないからです。胆管を切開して結石を除去し.縫合すると.その治癒過程で切開部が狭くなって胆道狭窄を起こすことがあるため.狭窄や胆汁漏れを防ぐために胆管内にT字管を残すことが日常的に行われています。現在.Tチューブは通常2～3ヶ月間留置し.画像上狭窄や結石の残存がなくなってから抜去することができます。 8.ERCPとは？ 総胆管結石の治療法として.もう一つERCPがあります。胃内視鏡で胆管の腸への開口部を見つけ.逆行性のチューブを挿入して胆管内の結石を除去する方法です。総胆管を切開する必要がなく.ドレナージも残らないため.より低侵襲な治療法といえます。胆嚢結石と胆管結石を合併した患者さんには.まずERCPで胆管結石を除去し.その後腹腔鏡下胆嚢摘出術という2段階の治療が.最も低外傷で早い回復を実現できるため.お勧めしています。しかし.相対的に費用が高く.ERCPは100％の成功を保証するものではありません。 9.胆嚢摘出が生活に与える影響は？ 胆嚢の生理的機能は胆汁を濃縮して貯蔵することなので.胆嚢摘出後短期間は低脂肪食が必要です。従って.胆嚢摘出術後に軽度の胆管拡張が見られるのは正常であり.心配は要りません。