定位放射線治療（SBRT）は.画像診断装置で腫瘍と周囲の正常組織を撮影し.治療計画システムの協力のもと.定位原理と技術を用いて人体の腫瘍の位置を正確に決め.細い放射線ビームを標的部位に集中させ.大量の放射線を照射して腫瘍の局所破壊を行い.正常組織への損傷を最小限に抑える治療法です。 定位放射線治療装置は多様で.一般的なリニアガスペダル.直径の異なる（10～35mm）高密度材料でできた制限円筒のセット.コンピュータ制御の治療計画システム.定位フレームのセットなどがあり.使用するとナイフ状の効果が得られるため.Xナイフと呼ばれている。また.複数の放射性コバルト60で線源を集束させたものは.ガンマナイフと呼ばれます。 さらに.ラジオ波ナイフ.スパイラル・トモセラピー・システム.回転型プルアーク・コンフォーマル・放射線治療法（RapidArc-SBRT）.CTによる画像誘導放射線治療装置など.より複雑な放射線治療装置がある。ラジオ波ナイフの構造と原理は.180°非平面回転するロボットによる自動追尾である。ラジオ波ナイフで肝臓内腫瘍を治療する最大の特徴は.リアルタイムで腫瘍を追尾できることです。スパイラル・トモセラピーは.スパイラルCT撮影の逆原理を用いた放射線治療で.原理的には人体内で様々な必要線量分布を実現することができます。最大の利点は.複数の標的部位に同時に照射できるため.より高いコンフォーマル・ドーズ分布と大きな治療域を達成できることで.中・進行肝癌の放射線治療に適しています。 原発性肝がんに対する定位放射線治療の利点 まず.放射線治療効果についてですが.肝がんは線量依存性のある腫瘍です。肝臓は平行臓器であり.高線量の放射線で肝臓の一部が損傷され.損傷されていない正常な肝臓が増殖を補うことができます。 第二に.肝腫瘍は重要な臓器や組織（腸など）から離れており.放射線治療が他の組織を危険にさらし.合併症を引き起こすことはありません。 第三に.肝腫瘍は呼吸に伴って移動しますが.定位放射線治療装置には呼吸追尾機能があり.正常な肝臓へのダメージを軽減することができます。 第四に.定位放射線治療は高線量低分割放射線治療に使用することができ.放射線治療期間を1週間以内に短縮することができ.患者にとって便利な治療法です。 肝細胞癌に対する定位放射線治療の安全性 現在.腫瘍の放射線治療には.1.8~2.0Gy/回.週5回.5~7週間の放射線治療という従来の分画が用いられ.正常組織への放射線毒性を低減することを目的としている。定位放射線治療は.1回の放射線治療量を増やすことで.放射線治療期間を短縮することができます。従来の1回あたりの分割線量より多い線量で行う放射線治療を低分割放射線治療といいます。 肝臓内の小さな腫瘍（直径5cm未満）に対しては.低分割（1～3回）放射線治療を行うことで.放射線治療時間の短縮と患者の通院の便宜を図ることができる。 現在.肝癌に対する定位放射線治療に関する報告のほとんどは.安全性に関する研究に限られている。米国のMemorial Sloan-Kettering Cancer Centerでは.腸管癌の肝転移患者に対して.18Gyから開始し.4Gyごとに増量して最大30Gyまでの定位放射線治療を行い.グレード3以上の合併症を認めなかったと報告されている。日本では.肝細胞癌患者16名に定位的低分割放射線治療が行われたことが報告され.放射性波動ナイフ低分割による肝細胞癌の治療は安全で実行可能であると結論付けられた。中国天津癌病院のYuan Zhiyong氏は.肝細胞癌患者17名に対して.総線量39〜52Gy/3〜8回の定位放射線治療を行い.副作用は軽微であった。米国コロラド大学の研究では.転移性肝癌患者に対する放射線治療は.放射線治療前に肝機能が正常で.正常肝容積が700cm3以上あり.正常肝組織が1回5Gy以上照射されなければ.この放射線分割線量で20Gy×3回で放射線性肝炎もなく安全であることが示されています。以上のように.放射線治療患者の選定には厳密な適応が必要である。 定位放射線治療（SBRT）とは.画像診断装置を用いて腫瘍とその周囲の正常組織を撮影することです。 外科的切除が不可能で肝臓に限局した肝細胞がんに対しては.医学的根拠がグレードAであるインターベンション塞栓化学療法や腫瘍内ラジオ波焼灼療法がまず検討されますが.インターベンションやラジオ波治療が適さない患者やこれらの治療が成績不良な患者に対しては.放射線治療や定位放射線治療が最善の代替治療法として用いられます。 肝癌に対する定位放射線治療の効果 韓国癌センター病院は.原発性肝癌患者32例に対して.肝内病変に対して放射性ナイフで30～39Gy/3回の照射を行ったと報告している。7例が完全寛解.16例が部分寛解を達成し.1年.2年.3年生存率はそれぞれ68%.61%.42%.生存期間中央値は32ヶ月であった。治療失敗の原因は照射野での再発であった。生存率と放射線治療の間には線量依存関係があり.すなわち.放射線治療の線量が高いほど生存期間は長くなる。 中国の天津癌病院は.肝内病変を有する原発性肝癌患者17例にラジオ波ナイフを照射したところ.生存期間中央値が14.3ヶ月であったと報告している。韓国と天津がん病院の研究結果の違いは.主に患者選択の違いによるものであった。 スパイラル・トモグラフィー放射線治療は.中程度から進行した多巣性原発性肝癌患者に対する最良の放射線治療装置である。韓国の延世大学は.肝内・肝外病変（肺・副腎・軟部組織転移.1人平均3.5病変）を同時に持つ患者に対してトモセラピーを行ったところ.患者の生存期間中央値は12.3ヶ月.放射線治療を行った病変の1年以内の局所制御率は79％.グレード4の毒性副作用はなかったと報告しています。 肝細胞癌に対する定位放射線治療の問題点と展望 定位放射線治療には高度なエビデンスに基づく医学的根拠が必要 肝臓に限局した外科的切除不能な肝細胞癌に対しては.まずインターベンション塞栓化学療法や腫瘍内高周波アブレーションが.エビデンスに基づく医学的根拠がレベルAであることから検討されているが.現在.肝細胞癌に対する放射線治療で最も高いエビデンスはグレードC（すなわち.後向きコントロール）でしかない。手術不能な肝臓に限局した中・進行期の肝細胞癌に対しては.定位放射線療法を推進するには.まだ多施設共同前向き無作為化グループ臨床試験で.レベルAのエビデンスに基づく医学的根拠を示すことが必要である。 肝細胞癌の肝外転移の治療については.様々な治療アプローチについて.高レベルのエビデンスに基づく医学的根拠が不足している。これは.肝外転移に対する有効な治療法がないことに加え.肝外転移は転移部位が複数あったり.肝内病変が多様であることが多く.良い包括基準を設定することが困難であるためである。 また.限局性肝内細胞癌に対する放射線治療単独療法は.内科的疾患により手術やインターベンションができない患者や.腫瘍が大きすぎてラジオ波焼灼療法ができない患者（ヨード油沈着不良.動静脈漏れの存在.側副血行の形成がない完全門脈閉塞など）.インターベンション成績不良患者を対象に選択されることが一般的である。そして.これらの患者の状況は.手術が可能な患者やインターベンションが可能な患者とは比較にならない。 肝細胞癌の定位放射線治療における最適な放射線量を探る必要がある。現在使用している線形二次（L-Q）モードBED = nd[1 + d/（α/β）]は低線量分割放射線治療に適さない.つまり分割あたりの線量が高くなればなるほどL-Qモードは適さないという研究者もいます。 低分割放射線治療の具体的な線量については.放射線性肝障害を予測する目的で.正常組織合併症の発生率と放射線治療線量-体積の関係を把握することは価値がある。 欧米で報告されている過分割放射線治療は主に転移性肝腫瘍に対するものであり.アジアで報告されているものは主に原発性肝癌に対するものである。原発性肝癌は肝炎や肝硬変を伴うことが多く.欧米での低分割放射線治療の経験をアジアの患者さんに適用することはできません。アジア人における原発性肝癌の放射線量と放射線性肝障害の関係を探ることも今後の研究目標である。 定位放射線治療は.まだ他の局所治療の代用にはならない 手術で切除できない末梢性非小細胞肺癌の患者にとって.定位放射線治療は手術に匹敵する。そのため.定位放射線治療は肝細胞癌の外科的切除にも取って代わることができると考える研究者もいる。現在.肝癌に対する定位放射線治療の成績は.放射線治療の失敗の主な理由は照射野内の腫瘍の再発・転移であり.これは外科的切除後の失敗の理由と同様であることを示しています。したがって.肝臓での腫瘍の再発・転移を防ぐために.放射線治療とインターベンション治療を組み合わせることは良い研究テーマである。 定位放射線治療も小さな病変（直径5cm以下）しか標的にできないため.これらの肝内腫瘍は外科的切除.ラジオ波焼灼術.インターベンションなどの従来の治療で対応することが多い。これらの従来の治療法は確立されているが.肝細胞癌に対する定位放射線治療は.第I相および第II相臨床試験でしか利用できない。したがって.現時点では.定位放射線治療は従来の肝癌の治療に取って代わることはできません。 厳密に言えば.定位放射線治療は.特にさまざまな理由で外科的に切除できない肝臓がんの患者さんに対して.これらの治療を補完するものとしてのみ使用することができます。例えば.腫瘍の最大径が3cm以上で.大きな血管の周囲や肝臓の表面.胆嚢のすぐ近くなど.高周波焼灼術に適さない場所にある患者さんには.定位放射線治療がその利点を発揮します。腫瘍が肝臓の外に転移している患者さんに対しては.定位放射線治療は他の治療法では難しい.さらに多くの利点を示すことができますが.それを裏付ける臨床データがもっと必要です。