近年.腹腔鏡技術の絶え間ない発展と完成により.骨盤・傍大動脈リンパ節郭清や根治的子宮摘出術など.より難しい手術が腹腔鏡で可能となり.婦人科悪性腫瘍の診断・治療への応用が広まり.一定の優位性を示しています。 子宮頸がんの外科的病理学的病期分類と低侵襲治療の技術的基盤を築き.治療前の病状評価.治療法の選択.臓器・機能の温存に重要な役割を担っています。 著者は.子宮頸癌の腹腔鏡管理の適応.実現性.安全性.合併症.予後への影響についてレビューしている。 北京大学国際病院婦人科 王永軍氏
1.子宮頸がんに対する腹腔鏡下手術の適応について
今世紀に入ってから現在に至るまで.中国では早期子宮悪性腫瘍に対する腹腔鏡手術の有効性と安全性を確認する報告が相次いでいます[1]。 子宮頸がんの診断と治療に腹腔鏡を用いることは.長年実践されており.比較的一致した見解が得られています。 手術の適応としては.（i）Ia期からIIb期の子宮頸がん患者に対する広汎な子宮摘出術と骨盤リンパ節郭清.（ii）妊孕性を保つ必要があるIb期の若い患者に対する腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清と広汎な頸部郭清.（iii）腫瘍の広がりについて正しい情報を得て個々の治療に導くために最初の放射線療法または化学療法の前に進行子宮がん患者に対する病期分類手術が行われうる[3].が挙げられます。 . 腹腔鏡下広汎子宮全摘術を受ける子宮頸癌患者の包括的基準は.（i）腫瘍径≦3cm.（ii）肥満度を評価するQuetelet指数≦40.（iii）著しい骨盤癒着がない.（iv）麻酔に適した全身状態[4]です。 手術の重要なステップは.骨盤および傍大動脈リンパ節郭清と腹腔鏡下広汎子宮全摘術または腹腔鏡補助下肛門広汎子宮全摘術である。
2.腹腔鏡による子宮頸がんの病勢評価と外科的病期分類への活用
子宮頸癌の臨床病期は.副睾丸リンパ節や骨盤リンパ節への腫瘍浸潤や転移の有無を正確に評価することができないため.必然的に過小または過大な病期分類に悩まされることになります。 FIGOステージI-II患者の約31.4％に骨盤リンパ節転移.19％に傍大動脈リンパ節転移があり.そのうちステージIb患者の約19.8％に骨盤リンパ節転移.6％に傍大動脈リンパ節転移があると推定されます。 外科的病理学的病期分類をゴールドスタンダードとすると.臨床病期I-II期の非適応率は約25％.IIIb期は65％～90％と高く.臨床病期IIb期の患者の20～30％が病期不足.IIIb期の患者の64％が病期過剰となり.結果として治療計画に過剰・過小などの問題が生じやすくなります[5]。 この10年.腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清の成熟度が高まり.子宮頸がんの評価.外科的病理学的病期分類.個別化治療において.正確で信頼できる低侵襲な外科的アプローチが提供されるようになりました。
腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清は.婦人科腫瘍医に馴染みのある方法で行われ.骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清の成功率は95～100％である。 腹腔鏡で切除するリンパ節の数については.Liang Zhiqingによる研究結果[6]では.LTPLで早期子宮頸がんに対して切除するリンパ節の数は平均16～23個であったという。 Nijmanら[7]は.594例の骨盤リンパ節切除術において.腹腔鏡手術群で得られたリンパ節数は開腹手術群のそれをも上回ったと報告している。 腹腔鏡下後腹膜リンパ節郭清の有効性と完全性を検証するために.多くの学者が腹腔鏡下骨盤・傍大動脈リンパ節郭清に続いて開腹後腹膜リンパ節郭清を行い.腹腔鏡手術でほぼ60％から100％の後腹膜リンパ節郭清が可能であることを示しました。 それでも開腹手術で切除できるリンパ節もありましたが.それらは腫瘍の転移のない良性のリンパ節でした[8]。 これは.腹腔鏡手術によって.開腹手術に必要なリンパ節摘出数を達成できることを示しています。
このように.手技そのものについては.LTPLは後腹膜リンパ節への転移の有無や位置を正確に把握するために十分な数のリンパ節を取得できる安全性と実現性があることが分かります。 また.既存の転移を持つリンパ節の切除や骨盤・腹部臓器への転移の確認も可能で.子宮頸がんの初回治療計画の立案や術後の放射線治療・化学療法の重要な指針となっています。 腹腔鏡下骨盤・傍大動脈リンパ節郭清は.子宮頸がん早期病変の評価と治療の重要な一環として.2003年11月のFIGO会議後に発表された婦人科悪性腫瘍の病期分類と臨床診療に関するガイドラインに含まれています[9]。 と治療の重要な要素である[9]。 子宮頸癌のすべての臨床病期において.まず腹腔鏡下骨盤・傍大動脈リンパ節生検または系統的切除を行うことが推奨される。 術中凍結病理検査でリンパ節転移が示唆された場合.腹腔鏡下で腫大したリンパ節の切除または骨盤・傍大動脈リンパ節の系統切除後に放射線治療または化学療法を実施することが可能である。 術中の病理検査で後腹膜リンパ節に腫瘍の転移がないことが確認されれば.腹腔鏡.腹腔鏡補助下陰性.陰性.小腹切開で子宮頸がんの外科的治療を完了し.術後に病理結果に応じてさらなる治療方針を決定することができます。
3.子宮頸癌の根治手術における腹腔鏡の活用
3.1 腹腔鏡補助下広汎子宮全摘術 婦人科悪性腫瘍の分野で腹腔鏡の介入が始まった当初は.骨盤リンパ節や傍大動脈リンパ節の顕微鏡的切除が中心で.膣上切除.尿管遊離.子宮仙骨靱帯分離.膣切開部の縫合はまだカテで行われていた。 現在では.腹腔鏡下で膀胱反射腹膜の開腹.直腸窩と外側直腸窩の分離.仙骨靭帯の矢状部の切断.さらには膀胱と尿管トンネルの頚部腔の切除まで完了できるまでに発展し.膣上縁.副膣.主・下仙骨の切除は膣から行い.カテ式での子宮摘出の困難さを大幅に簡略化するとともに.十分に膣や靭帯が切除できるようになっています[10]。 文献を総合すると.腹腔鏡補助下大腿部根治子宮全摘術は.術中出血や術後在院日数の点で腹腔鏡下根治子宮全摘術群より優れていることが報告されています。 ドイツのSchienderグループは.子宮頸癌200例の大規模サンプルを対象としたLARVH研究を発表し.平均手術時間333分.平均入院期間14日.術中・術後の主な合併症は膀胱穿孔.尿管損傷.血管損傷.腸管損傷.膿瘍.血腫.輸血率[11]と発表している。 今後.手術技術の向上や腹腔鏡手術器具の改良が進めば.ますます安全で迅速な手術が可能になると思われます。
1992年にNezhatらがIa2期の子宮頸癌患者に対して骨盤・傍大動脈リンパ郭清を伴う腹腔鏡下広汎子宮全摘術の症例を初めて報告して以来［12］.多くの婦人科腫瘍医が子宮頸癌に対する腹腔鏡下根治子宮全摘術を標準手術として検討し始めており.これまでに1000例を超える報告がなされている。 手術はすべて腹腔鏡で行われ.切除された子宮標本のみが膣から摘出されます。 手術は7つのステップに要約される：(i) 骨盤および大動脈傍リンパ節郭清.(ii) 膀胱および直腸の外側窩の分離.(iii) 尿管の解放.(iv) 子宮動脈の解放と結紮.(v) 膀胱および直腸の押下.(vi) 副睾丸組織の切断.および (vii) 上膣節の切除。zakashansky et al [13] では腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清付き根本子宮摘出手術は開放手術と比べて手術時間の延長となるとした。 Pomelら[14]は.子宮頸癌に対する腹腔鏡下根治的子宮摘出術を行ったグループの追跡データを報告した。Ia2期からIb期の子宮頸癌41例に腹腔鏡手術を行い.4～76ヶ月間.再発を認めず追跡された。 これまで報告された症例データから.中間開口率は3〜4％.膀胱穿孔率は2〜3％.尿管損傷率は2〜3％.輸血率は1〜2％であった。 術後生存率と膣切片の再発の観点から.この方法で達成された切除範囲は開腹手術の要件を満たすことができます[15]。
4.子宮頸癌に対する腹腔鏡および保存機能付き手術療法
4.1 根治的子宮摘出術 1994年にDargentが腹腔鏡下骨盤・傍大動脈リンパ節郭清と根治的子宮摘出術を行い.妊娠・出産に成功した例を初めて報告し.広く学術的に注目され論争となった。 2004年8月現在.200人以上の適切な患者がこの手術を受けたと文献に報告されており.その後30人以上の生児が誕生している。 主な術式は腹腔鏡下経腹壁リンパ節郭清で.RVT前にリンパ節転移がないことを確認するための術中凍結病理検査.切開縁に腫瘍が残存しているかどうかを判断するための切除標本の凍結病理検査が行われます。 この手術は.主に妊孕性の温存が必要なFIGOステージIa～Ibの患者さんに適しており.病変径2cm以下.所属リンパ節転移なし.頸管・子宮体部の上部に腫瘍の浸潤がないことが条件となります。 RVT後の全再発率は約3.3％であり.根治的子宮摘出術と有意差はなかった。 病変径と脈絡膜浸潤の有無が術後再発の重要な因子であった。病変径2cm以上の症例の28％が子宮外転移を起こしたのに対し.病変径2cm未満のIb期症例では13％.Ia期症例では皆無であった。 ほとんどの患者はRVT後1年以内に自然に妊娠することができた。 流産や早産の発生率が高いため.流産や早産を防ぐために妊娠14週頃に子宮頸管切開術が推奨され.妊娠が成立した場合も推奨されます。 帝王切開による中絶は.満期妊娠.または胎児の生存が見込まれる早産や後期中絶の場合に行われるのが望ましい。 今回の知見から.腹腔鏡下骨盤・傍大動脈リンパ節郭清術および根治的子宮摘出術は.患者の生殖機能を維持し.根治的子宮摘出術と比較して手術合併症や疾患の再発の可能性が低く.大多数の患者が自然妊娠または生殖補助技術を用いた出産ができる安全かつ実現性の高い手術であることが示唆された[16]。
4.2 腹腔鏡下卵巣転位術 放射線治療前に卵巣を照射野外に転位させることは.放射性卵巣脱落を防ぐための重要な方法である。 開腹卵巣移植後の回復時間は長く.その後の放射線治療の適時実施に影響を与える可能性があります。 腹腔鏡下卵巣転位術は侵襲が少なく.回復が早く.その後の放射線治療も遅れません。 また.腫瘍の転移がないか骨盤内や腹腔内をくまなく観察でき.必要に応じて卵巣を生検して完全に正常な卵巣組織が残っているかどうかを確認できます。 腹腔鏡下卵巣移動術は.腹腔鏡下骨盤・傍大動脈リンパ節郭清または生検と同時に行い.卵巣動脈を確実に残し.卵巣を傍大動脈溝など放射線領域からなるべく離れた位置に移動することが推奨されます。
5.子宮頸癌の外科治療における腹腔鏡下手術の予後成績と限界
5.1 手術の予後成績 子宮頸癌の治療法と手術範囲の決定は.子宮頸癌のすべての臨床病期におけるリンパ節転移率.術後合併症の発生率.治療後2～5年の患者さんの生存率などの臨床データを長期的に検討し.決定しています。 b1期89例.Ib2期26例.IIa期11例.IIb期45例.IIIa期1例.IV期1例で.そのうち扁平上皮癌が76.5％.腺癌が23.5％である。 全例にLTPLとLARVHを施行し.170例にはパラ大動脈領域のリンパ節郭清を併用した。 追跡期間中央値は40ヶ月で.全5年生存率は83％.再発率は18.5％でした。 Namら[18]は.LTPIとLAVRHを施行したIa1～IIb1期の子宮頸がん患者84人.パラ大動脈リンパ節サンプリングを併用した47人.開腹手術群142人を報告した。 手術時間.合併症発生率.リンパ節切除数には両群間に有意差はなく.入院期間は腹腔鏡群の方が開腹群より有意に短かった。LAVRH47例に4例.ARH96例に2例の再発が認められ.LAVRHの腫瘍体積4.2cm3以上での再発率は.腫瘍体積<4.2cm3の人より有意に高く.3年無増悪生存率は両群で Steedら[3]は.Ia/Ib期の子宮頸がんを対象に.腹腔鏡グループ71例.腹腔鏡グループ205例で.LARVHとARHを比較検討した。 術中出血量は300mlと500ml，手術時間は3.5時間と2.5時間，術中合併症率は13％と14％，術後在院日数はそれぞれ1日と5日であった。 追跡期間中央値は17カ月と21カ月で.LARVH群に4回.RAH群に13回の再発が記録され.2年生存率は94％であった。 以上のデータから.腹腔鏡手術は早期子宮頸癌の治療において安全かつ有効であり.手術合併症や最近の治療成績は従来の開腹手術と比較して悪くないことが示唆されました。
5.2 手術の限界 腹腔鏡下広汎子宮全摘術および骨盤リンパ節郭清術は.高度な設備.器具だけでなく.熟練した経験豊富な婦人科腫瘍医が必要である。 したがって.腹腔鏡外科医は開腹手術の豊富な臨床経験だけでなく.腹腔鏡手術にも習熟し.臨床の場で経験を積み.技術を向上させ続けなければならない。 腹腔鏡下子宮頸がん根治手術は.骨盤後腹膜の解剖学的構造に精通した一部の優秀な医師に限られます。 腹腔鏡手術では後腹膜リンパ節を直接触診できないため.骨盤内臓器の癒着が激しい場合や子宮が妊娠4ヶ月より大きい場合は手術が困難です。 また.腹腔鏡手術を受ける患者さんには.ある程度の余裕があることが望まれます。
6. 結語
腹腔鏡手術はここ10年で急速に発展し.現在では侵襲的な調査を行う上で非常に有効かつ不可欠なツールとして認識されています。 婦人科悪性腫瘍の外科治療における適応はまだ模索中ですが.一般的な傾向として.腹腔鏡手術の適応は拡大し.これまで禁忌とされていたものが.徐々に相対的禁忌.あるいは適応とされるようになってきています。 子宮頸がんの評価.外科的病期分類.治療法の選択.低侵襲治療.妊孕性と卵巣機能の温存における腹腔鏡の役割と優位性は.多くの臨床研究によって確認されています。 すべての子宮頸がん患者が.実際の腫瘍の範囲を正確に把握し.効果的な治療を受けながら良好なQOLを享受できるように.腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清と大動脈傍リンパ節郭清は.可能な限り最初の治療前にルーチン化されるべきである。 子宮頸がんに対する腹腔鏡手術の長期的な有効性は.多施設共同前向き無作為化比較試験で証明されておらず.根治的子宮摘出術後の患者さんの生殖能力の向上についても調査が必要です。
腹腔鏡下リンパ節郭清を用いることで.以下のような利点があります。
(1) 腹腔鏡で解剖学的構造がはっきり見え.5～7倍に拡大できる。 その結果.従来の手術に比べ.診断精度を向上させることができます。
(2)腹腔鏡でリンパ節の状態を病理検査と合わせて評価することで.臨床治療の指針とすることができる。
(3）腹腔鏡下リンパ節郭清は.術後の骨盤・腹部癒着を軽減し.不適切な放射線治療から生じる放射線学的合併症を回避することができる。
(4）腹腔鏡下リンパ節転移陽性切除術を先に行い.腫瘍の負荷を軽減することで.放射線治療や化学療法の効果を高め.予後を改善することが可能である。