徐元.趙偉
C.I.C. 分類番号：R778.1+1 文書ID：A Article Number：7237
概要：近視の発生.近視の疫学研究.調節力回帰説.早発性近視と遅発性近視.連続近業と近視.デフォーカスの実験研究などのテーマについて文献調査を行い.近視の発生や発達には様々な要因が関係している可能性が示唆された論文。 また.収容理論に基づいて近視の発達に介入するさまざまな試みについても.臨床実践と合わせて考察している。 近視進行の患者さんをコントロールするために.視線方向を変えるプリズムをオルソ球と併用する試みがなされています。 ここでは.より多くのオプトメトリストが参加することを願い.私たちの理論的な研究とアイデアを提供しています。 シュウ・ユアン（Studio Ophthalmology
キーワード：近視.コントロール.球面レンズ.プリズム
近視の発症とその光学的介入
徐元.趙偉
第四軍医科大学西京病院眼科より
710032 中国陝西省西安市
概要：この総説では.近視の発達.近視の疫学研究.収容力の再発生理論.早期発症近視（EO）.近視の発達に関する文献を要約した。このレビューでは.近視の発症.近視の疫学研究.収容力の再発生理論.早期発症近視（EOM）と後期発症近視（LOM）.近視を伴う持続的近見作業.焦点ずれに関する実験などに関する文献を要約している。近視の進行に介入するために.アコモデーション理論に基づいた臨床を考える意見も出された。プリズムを応用して視標の向きを変え.近視の発達を抑制する方法が試された 球面レンズと組み合わせて.視標の向きを変えるプリズムを適用し.近視の発達を抑制する方法が試みられた。
Key words：近視.制御.球面レンズ.プリズム
人類の文明とともに歩んできた近視は.人々にさまざまな不便を強いてきた。 近視は人間の自然への適応の産物であり.遠距離作業への適応や老眼後の近眼の使いやすさなど.オルソケラトロジーと比較して不利にならない面もあるのですが.近視の場合は.そのようなことはありません。 長い間安定していた近視は.メガネをかけても影響がありません。 しかし.近視が進み続けることで.気づかないうちに合併症を発症している人も少なくありません。 これらの合併症は弱視や失明につながり.中国では白内障や緑内障に次いで2番目に多い。 中国では近視の発生率が増加し続け.近視の人々が高齢化するにつれて.合併症によって永久的な視覚障害を引き起こす人々の数が劇的に増加すると考えられ.白内障や緑内障を抜いて視覚障害の第一の殺人者となる可能性があります。
1 近視の発症・発達に関連する研究
1960年代に提唱された調節緊張仮説は.近見視時に近眼を酷使することで調節緊張が疲労し.毛様体筋の柔軟性が失われ.遠見視時に十分に弛緩しないために仮性近視になるとし.近眼の使用を継続すると遠点移動.すなわち近視の増大が起こると指摘しています[1]。 Ciuffreda et al[1] （1998）では近視になるのは.視力低下が起こっているからであると述べています。 Vera-Diazら[2](2002)は.10分間の4D収容による一時的な近視は.進行性近視では安静時近視を超え.正視ではさらに上回ることを報告しています。 Ciuffredaら[3](2002)は.4時間の連続読書も近視では一過性の屈折率変換を誘発するが遠視では誘発しないことを見出し.Wolffsohnら[4](2003)は.近視が多い黄色人種でこの現象がより顕著であることを見出しました。 この現象は.安静時近視や早期発症近視（遺伝的要因がより重要であると考えられる）よりも.進行性近視や遅発性近視（LOM）でより顕著に見られた。 この研究は.条件付け要因がヒトの近視を誘発する直接的な証拠であり.条件付け負荷に敏感な.すなわち近視になりやすい個体がいることを示唆しています。 では.そのような人たちはどのような特徴をもっているのでしょうか。 研究の焦点は.正常な視力を持つ人々.特に高度な教育によって正常な視力を維持している人々に置かれています。
この30年間.近視の研究は動物実験が中心で.臨床研究はあまり注目されておらず.実験動物とヒトの違いはある程度無視され.動物実験で得られた結果が臨床で期待されるような結果にはなっていない。 機能的研究（近視の持続による一時的な近視など）.光学指標分析.生化学検査.病理学的研究（超音波.免疫組織化学.分子病理学.その他の手段を含む）は.徐々に近視研究の主要な方向となりつつある[5]。
2 近視の疫学研究
疫学調査により.近視の発生が近眼作業と関連していることが確認されています。 近視の有病率は.近眼の仕事量が多いほど高く.この現象は家族歴を調整した後も持続する[6,7]。 コホート調査において近視の有病率が高いのは.教育レベルが高いことと関連しており.近眼の仕事量が多いことと関係している可能性があり.高所得者における近視の有病率が高いのは.所得が教育に関係しているためと考えられる[8,9]。 また.都市部と農村部の子どもの近視の有病率の差は.都市部で近眼の作業量が多いことと関係があるかもしれません[10]]。 国連保健機関が中国.チリ.ネパールで人口調査を行ったところ.北京のある地区の住民の近視の有病率は5歳から15歳まで毎年増加し.チリより多く.ネパールよりはるかに多いことがわかった[11]。 2年間の追跡調査では.この傾向が持続していることが確認された[12]。 近年.アジアの黄色人種（中国.日本.シンガポール）の間で近視の有病率が増加しており.日本とシンガポールの成人人口では.近視の有病率が欧米人のそれを上回っています[8,9]。 一方.欧米では近視の有病率は比較的安定しています[13]。 現在.大多数の学者が.近視は遺伝的.環境的に関係しているという考えを受け入れています。 また.遺伝の様式は.各遺伝子群が最小限の効果で累積的に作用することを意味する多遺伝子性であると考えられていることがほとんどである。 近年.欧米諸国では双子研究や家族集積解析に基づいて算出される近視遺伝指標が高くなっているが.特に東洋諸国では環境要因の役割が認められている[14]。この分野の21世紀の研究は.20世紀に観察された現象の検証が中心で.新しい未知の環境要因の探索はあまり行われていない[5]。
3 条件付け理論の復活
20世紀の動物実験では.近視発症における環境因子の役割が確認され.網膜シグナルが支配する近視形成の変化が強調され.近視発症に影響を与える多くの生化学物質が同定され.近視の病因の研究に強い弾みがついた。 しかし.その成果を臨床に応用する際.研究者はヒトと実験動物の種差（特にニワトリと哺乳類の種差）や年齢差（実験動物はほとんどが幼若で.ヒトの近視の多発は思春期）.根本的に異なる2種類の近視の違い（形態剥奪近視はヒトでは極めて珍しく.若年性眼瞼下垂症と屈折中症の多い個体に時々見られる程度）がよく分かっていない。 人間の近視の大半はピンぼけ近視に近い）.このことも誤解を生んでいる。 これまで近視発症メカニズムの研究では.ニワトリで視神経を切断し.Edinger-Westphal核を破壊し.毛様体神経と脈絡膜神経を切断しても近視が発生することが確認されているため.近視発症における調節力の役割は否定されてきた。 しかし.実際には.(1)人間の近視はほとんどがピンぼけである。 実験動物で視神経を切断すると.デフォーカス近視を抑制する効果があり.近視発症における中枢の重要性が示された。 実験動物がエディンガー・ウェストファー核を破壊してもなお近視が生じるという事実は.調節が近視の唯一のメカニズムではないことを示唆しているだけで.通常の条件下では調節が近視の発生に関与しないことを意味するものではない。 毛様体神経と脈絡膜神経を切断した後も.近視屈折が大幅に減少した鶏で近視が生じたことから.排出神経が依然として近視の発生に関与していることが示唆された[14]。 近年.実験動物において条件付けが両手平面による屈折率変化に関与していることが明らかになり[15].臨床研究において持続的近見視による一過性の近視が発見され[2,3].条件付けのメカニズムに再び注目が集まっています。
4 早期発症の近視とLOM
最近の近視の分類法は.近視の年齢別有病率と発症年齢に基づくものです。 早期発症近視は.6歳から15歳の間に発症し.一度発症すると20歳近くで安定するまで近視が進み.17歳以降はLOMと呼ばれ.これらの近視の多くは.早期発症近視ほど急速に進行せず.近視の平均変化も顕著ではありません。 早期発症近視とLOMの区別は.子供の近視の進行が.身体全体の発達がほぼ停止する16～17歳までに停止することに基づいています。
5 連続した近接作業と近視
近業が続くことで起こる近視には.一時的な近視と永久的な近視の2種類があります。 一時的な近視は.一時的に距離を近づけることで近視に似た屈折状態になることですが.毛様体筋麻痺の検査では遠視や正視といった真の屈折状態がわかります。 Zadnikら[16]は.屈折異常の予測に最適なモデルは.両親の屈折異常の履歴だけでなく.子供自身の近接作業も考慮する必要があることを示唆しています。 そして.大学生や近距離で作業する人の近視の研究も非常に興味深い。このような研究により.近距離作業の多さと成人の近視の発症には直接的な相関関係があることが明らかになったからである。 LOMにおける近視発症は近見環境と密接な関係があるため.近見作業によって近視を発症している人の研究は.近視発症に寄与する眼球成分や眼球運動メカニズムを調べる可能性を提供するものと考えられる。 近接作業では.収容量と輻輳量が増加するため.近視の発症における収容・輻輳と眼球運動系全体の役割を調べることが重要である。
調節力と輻輳力は.眼球運動系の近業メカニズムの基本要素であり.その組み合わせにより.両眼状態での鮮明な単眼像が得られる。 Westheimerの先駆的な研究をもとに.フィードバック制御理論を用いて.視調節・輻輳系の静的・動的応答を記述するモデルが作成されている。 すべてのモデルの基本的な特徴は.ファジーイメージングによって開始される調節と怠惰な開放によって開始される輻輳が2つの負のフィードバックループによって制御され.両者の相互作用は制御出力の2つのフィードバック交差によって表現されることである。 このように.変調制御は収束応答（変調収束.AC）を引き起こし.逆に収束制御は変調応答（収束変調.CA）を引き起こすことができる。 ACまたはCAの取得は.それぞれAC/AまたはCA/Cで表されます。 例えば.視線を隠して輻輳のフィードバックループを開くか.ピンホール瞳孔を使用して変調のフィードバックループを開くことにより.変調システムまたは輻輳システムのどちらかを分離することができる。 輻輳の制御は.開ループの輻輳状態における変調された刺激／応答関数の振幅から推定することができ（ACG）.輻輳システムの制御は.視線の開曲線が贅沢な開ループの変調状態から推定できる（VCG）.一方.暗闇で測定される変調と輻輳は生理的安静状態である。
近業による一時的な近視は.近眼を持続的に使用した後.遠点が一時的に移動したものと考えられます。 この近視は.屈折異常の第一段階と考えられています。 仮性近視は.真の近視とは異なり.遠点が連続的に近くなることで一時的に近視になるもので.毛様体筋麻痺がない状態で検査すると仮性近視は近視の屈折異常であることがわかります。 しかし.仮性近視は毛様体筋麻痺後に検査すると屈折が正視化するため.一時的な近視は調節痙攣や毛様体筋痙攣によるものと考えられ.可逆的であることが判明した。
近接作業による一時的な近視は.実験室で広範囲に研究されている。 暗焦点は調節休息マーカーとして同定された1960-1970年以来.暗焦点が遠すぎる人（低屈折）は.暗焦点が近い人よりも近業時に近視マーカーに焦点を合わせるために多くの眼球運動力を発揮するという.眼球運動・眼球成分を推測する最初のアプローチが提案されました。 しかし.同様の研究では.LOMの暗焦点は正視眼よりも有意に遠いとするものもあれば.両者に有意差はないとするものもあり.結果は異なっている17。GilinartinとBullimoreによる単一の研究は.知見の多様性を強調している。 彼らの研究では.暗焦点の値はオルソ群とLOM群で同じであり.ある個人の暗焦点は比較的安定しているが.内向きの近接作業によって暗焦点が内側に移動し.近接作業をやめるまでしばらく持続する.変調適応あるいは変調ラグと呼ばれる変化が起こるような結果であった。 調節ヒステリシスとは.毛様体筋の緊張が長時間持続して高まることを指すので.このヒステリシスが近業によって引き起こされる近視に関連していることが考えられる[17,18]。 しかし.屈折群間の収容適応の研究では.さまざまな結果が得られている。 LOM群では他の屈折に比べて収容力が大きいという報告もありますが.他の研究では正視派とLOM派の差は認められませんでした。 これらの研究はいずれも屈折群間の暗焦点の差を明らかにすることを目的としているが.いずれも横断的あるいは後方視的であるため.これらの被験者から観察された暗焦点の差が近視発生の原因であるか.近視の結果であるかを判断することはできない[19-21]。 で引用した屈折群間の眼球運動パラメータの違いの比較でも同様の問題があり.JiangはLOMの暗焦点値が正視眼より低いという縦断的な研究を行った。 しかし.この低暗焦点は.近視を発症して永久近視になると変化してしまうのです。 一方.暗焦点値が高い矯正眼鏡は.近視を発症する危険性がありました。 遠方の暗焦点は.収容の痙攣や遅れの証拠であり.近視の発症につながることは明らかである[22]。
McBrienとMillodotは.オルソ群とLOM群の両方で持続的近接作業後に暗焦点の後退を記録した。 オルソ群では近接作業後に暗焦点にほとんど変化がなかったため.後退率を決定することができなかったが.LOM群では近接作業後に暗焦点の著しい移動が見られ.近接作業終了後15分以内に暗焦点は著しく後退しなかった［ 19,20］． RosenfieldとGilmartinは.比較的短時間（15.30.45秒）の近見視力（3D）注視でオルソ群とLOM群の間に有意差はなかったが[23].GilmartinとBullimoreは.同じ近見視力を20分間続けた後.LOM群の暗焦点退縮率がオルソ群より著しく低いことを報告[23].25[24]。 Strangらも.LOM群では適応後の暗焦点回帰が遅いことを示した[26]。 これらの研究をまとめると.持続的な近接作業や高いアコモデーションが必要な状況では.順応後の暗焦点回帰の時定数がLOM群の方が正視群より長いことが示唆された。 毛様体筋の迷走神経抑制がLOM群では正視群より弱かった可能性がある。 もし.この現象が近視発症前から存在するとすれば.近用作業環境におけるアコモデーションヒステリシスの引き金となる前兆であると考えられる[27]。
6 デフォーカスに関する実験的研究
McFaddenらはモルモットに6週間凹レンズを与えたところ.眼軸長が比較的有意に変化した[28]。 Ouyang Chaohuらも.凸レンズと凹レンズの度数が異なるモルモットで.眼軸と屈折異常の経時変化が異なることを観察している[29,30]。
7 調節理論に基づく近視発症への介入の試み
これまでにも.国内外の多くの学者によって.収容理論に基づく収容が近視に及ぼす影響について.数多くの試みがなされてきた。
7.1 累進多焦点レンズ（PAL） Leung JT, Brown B（1999年報告）は.香港において.網膜上の結像の明瞭性を改善する試みとして.少人数（N = 168）に対して.累進多焦点レンズを用いた2年間の研究を行った（累進多焦点レンズは遠・中・近が連続して明視になるため）。 中国の子どもたちに2年間累進レンズを装着したところ.モノビジョンレンズを装着した子どもたちに比べて近視の進行や眼軸の増加が有意に抑えられたという研究です。 9歳から12歳の子どもたちが試験に参加し.無作為にグループ分けされ.6ヶ月ごとにフォローアップが行われました。 累進レンズは近視の進行を緩和することができると考えられています[31]。
1998年.国立眼科研究所が中心となり.ニューイングランド検眼大学やヒューストン大学検眼学部など4つの高等教育機関と共同で.約400人のアメリカの近視の子どもを対象に.単焦点レンズと対比して.無作為化二重盲検法により近視をコントロールする累進レンズの研究を行いました［32.33］。 同様の実験デザインで.同時期に北京の温州医科大学と同仁病院.上海の武関病院で.中国の近視の子ども300人を対象に近視コントロールのための累進レンズの研究が行われた。 ここでも.累進レンズは近視の進行を緩和することができると結論づけられた。
青少年の近視矯正用PALでは.現在.各メーカーから発売されているADD（additional degree）は下方に固定されており.ほとんどが+1.50Dである。海外の研究では.異なるADDを使用しているが.1.50～2.00Dでより科学的に結果が出るとされていることがほとんどである。
PALによる近視進行の抑制は.国や地域によって結果が異なるため.まだ議論の余地がある。 一部の地域では.PALの使用により.内面性近視の人の近視進行をある程度遅らせることができることが分かっているが［34］.ほとんどの一般の青年近視では.あまり効果がないことが判明している。
PALは主に光学的に収容力を変化させ.輻輳などの眼球運動パラメーターを変化させるため.その使用は限定的であり.さらに.小児では立体視などの視覚発達に悪影響を与える可能性が指摘されています。
7.2 近視回帰レンズ 中国で学生用累進多焦点レンズと同時に試みられた近視回帰レンズは.収容に対するプーリングの効果を考慮し.近霧視療法に下向きプリズムを追加して.最近の視力改善を得た[35,36]。 この効果に誘惑されて.患者さんにメガネを外させようと.さまざまな近視回帰製品が開発されたが.そうはいかず.せっかくの視力向上も.その後の近視の進行に圧倒されてしまい.実現できなかったのである。 近視は.遠方の視力がはっきりしないとコントロールできないことが証明されています。 このような近視抑制のための回帰レンズは.違いがあるのでしょうか？ それぞれのメガネの非点収差を考慮しなければクリアな視線を提供することはできないため.近視発症の原因が様々であることと相まって.基部が内側に向いた三面レンズの使用を断念すると.外斜位が存在する近視患者において.長期間の使用で外斜位の影響を悪化させ近視をより早く進行させるかどうかについて.これまで.長期間の観察報告がないのである。
7.3 レンズを追加して読む 上記の収容理論に基づき.正常な視力を維持している学部卒以上の人々に共通の特徴があることを想定した。 このような100人以上の正視者を対象に様々な屈折パラメータを調査し.多数の近視患者と比較した結果［37］.屈折異常と外斜位の程度の既知の差以外に有意差は見られず.より大きなサンプルからのデータが必要なのかもしれない。 多くの進行性近視の調査において.様々な程度の疲労を示し.これらの疲労症状の多くは長時間の読書の後に起こり.これらの疲労症状のそれぞれは.いくつかの明白な原因因子を見つけることができることが分かっている。 では.これらの誘因に対処することで.近視の進行を抑制する役割を果たすことができるのでしょうか？ 偶然にも.原因が特定できない患者さんの視覚疲労の症状を.既存の+1.50DS老眼鏡に底面5Δトリコーダーを追加することで緩和させることができたのです。 この現象にヒントを得て.読書疲労症状の改善を目的とした読書付加ミラーを設計し.満足のいく結果を得ることができました。 観察[38]では.この読書付加ミラーが.進行性近視の一部の患者さんにも.ある程度の軽減効果をもたらすことがわかりました。
1960年代には早くも.近距離を読むときに近視を弱めたり遠視を強めたりすることが近視の発症予防や進行抑制に有効であることが示唆されていますが.過去の研究データは.妥当な対照群設計.十分な長期観察.標準化・統一された検査機器の標準化.検査機器の標準化など.多くの設計上の欠陥があります。 この方法が近視の発症を防ぐ.あるいは進行を遅らせるという決定的な証拠はない。 しかし.近視の発症と発達に関する「調節理論」に基づき.精読の調節力を緩和する方法として.さらなる研究の価値がある。 検索しても.下向きトリコーダーで近視の進行を抑制する試みはまだ見つかっていません。
正常な状態では.視線が遠くから近くに移動するにつれて目の収容力が高まり.目は内側に向きます。 正しいピント合わせは.両目の視機能を正常に保つための必須条件です。 組み立てすぎの人は.短時間の読書で目の不快感や頭痛を感じたり.近距離での作業で目がかすんだり.二重に見えたりすることがよくあるそうです。 遠方視では遠視はほとんど見られないが.近方視ではAC/A比の増加（通常6Δ以上）を伴って見られる。 リーディングプラス（+1.50Ds）は視線を大きく変えることができ.遠視による症状を緩和することができます。 この場合.このアドオンで近視の進行が以前より大幅に抑えられる.つまり内斜視の場合に最も効果的であるという臨床知見が得られています。
1.50DSを付加した鼻面三角レンズの使用により.多くの近視の方が経験しがちな長時間の読書による疲労を改善するだけでなく.近視の進行を抑え.場合によっては裸眼視力を向上させることができました。 しかし.この対策は長期間の使用では期待する効果が得られなかった。 それどころか.使用を中止した後に近視の進行が加速した患者さんもいたほどです。
臨床的に明らかな眼位異常を認めず.なおかつ近視の進行が速い患者については.読書習慣を観察すると.視線は過度に低くなく.むしろ親や教師の要求で非常にまっすぐ座っているのに.目線が過度に下を向いている患者もいた。 図1に示すように
図1 読書中の下向き眼差し
この姿勢で長時間読書をすると.視覚疲労を起こす可能性が高くなります。 分析には次のような要素がある。まず.下まぶたの作用。 下を向くと.下まぶたの圧力で角膜下部が歪み.この部分の屈折力が強くなります。 収差では.これが上に凹んだり下に凸になったりする高次収差として現れることがある。 次に.両目の内直筋だけでなく.下直筋の影響による収容力の増強が考えられます。 目を下に向けると.両側の下直筋が収容の衝動と一致する一定の衝動を持つため.習慣的に収容が増加するのである。 3つ目は.視線方向が光軸からずれた後に生じる交連です。 これも高次収差として見え方の質に影響を与え.疲れを生じさせる。
通常の場合.検眼は水平直視下での屈折状態のみを測定しますが.下方を注視する場合は.上記の理由により.人間の目の屈折力に影響を与える可能性があります。 このような患者様に対して.過度に頭を下げることなく（下げる動作は視線方向の改善には有効ですが.読書距離が短くなる傾向があります）.また.上下を見ても屈折状態が変化しない読書を可能にするために.下向きプリズムを試用しました。 図2と同様です。
図2 プリズムの役割
下向きの視線は.リーディングミラーにトリゴンを取り付けて.目の過度な下向きの回転を抑えることで補助しています。 この下向き三角錐の正球面鏡で作られた読書加算は.患者の読書疲労症状をある程度緩和するため.明らかな眼位異常がなく近視が進行しているこれらの患者に対して進行抑制の効果が期待できます。
この方法は.潜行性外斜視を呈する進行性近視の患者さんの大半に試すことができるのでしょうか？ この方法は.理論的には.使い続けても目の組み立てや分散が変化せず.確かに断念してもリバウンドしないので.試してみる価値はあると思います。
8 まとめ
近視の光学的メカニズムはよく理解されていますが.その病因.自然史.最善の予防法はまだ十分に解明されていません。 近視の発達メカニズムは.調節因子の再認識.眼球運動パラメータの関与.オカルト斜視など.複雑なものとなっています。 近視の原因は複雑であり.近視の進行には多くの要因があるため.一つの方法ですべての問題を解決することは不可能であり.それぞれの方法の適応は.多くの実践により証明される必要があります。 臨床では.近視進行の様々な状態の患者さんに対して様々な方法が試みられ.予備的な結果が得られていますが.多くの対照観察や縦断的な研究が必要なのが現状です。 ここでは.より多くのオプトメトリストが.多くの診療所で最適な近視コントロールの選択肢を見つけることに関与することを願い.私たちの理論的研究とアイデアを提供するものである。
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受領日：2008-09-28 改訂日：2008-12-24
Author: Xu Yuan (1959- ) 中国第四軍医大学西京病院検眼科副主任医師 E-mail: [email protected] Tel: 029-84775376