腰椎椎間板ヘルニアCTとMRI磁気共鳴フィルム見事なチュートリアルを参照してくださいすることを学ぶ
(注：非常に実用的なチュートリアル.医学に適用され.専門家は.それを学び.復習することも非常に良いです後を見る。
最初のレッスンでは.少し予備知識を学びましょう。
腰椎椎間板は.真ん中の髄核（NPS）.NPSの外側の線維輪（AF）.NPSの上下の軟骨板の3つの部分から構成されています。 腰椎椎間板の構成に関する詳しい知識は.腰椎知識館の関連記事を参照してください。 ここでは主に.MRI/CTフィルムにおける腰椎椎間板疾患に関連するいくつかの重要な解剖学的構造についてお話します。腰椎椎間板フィルムの軸像を見てください。 診断に重要な構造として. ・腱鞘包（Tendon sheath capsule）.Tcal Sacとも呼ばれる ・脊髄神経根の出口（L5） ・脊髄神経根の横断（S1）が挙げられます。 この図を注意深く見ると.探すべき重要な “犯人 “は. ・髄核 ・後縦靭帯 ・後繊維輪 ・小関節 これらの構造のどれかに問題があると.腰痛だけでなく下肢の痛み（坐骨神経痛）にもつながります。どこで何が圧迫されているかを見るには.MRI/CTのアキシャルビュー（上から下）を見るのが正しい方法です。 矢状面図（横から見た図）では.圧迫があるのか.膨隆があるのか.ヘルニアがあるのか.大まかにしかわかりません。次のことを勉強していくと.CTやMRIの画像はこの図のようにはっきりとした部分が見えないので.実際のCT・MRIのフィルムを見て想像力を働かせなければならないこともあると感じるかもしれません^_^ ＜レッスン1終了＞
レッスン2.見たい椎間板を見つける
レッスン2：見たい円盤を見つける。
腰椎の局在図がなければ.腰椎にある5つの椎間板の違いを「素人」が見分けることはほとんど不可能でしょう。 ローカリゼーションマップは.腰椎の各レベルのどこをスキャンすべきかを正確に教えてくれるロードマップのようなもので.経験豊富な施術者にとっても必要不可欠なものです。このローカリゼーションマップは.矢状面から見た腰椎の20のMRIスライス層にラベルを付けたものです。 各番号は.その面を通して撮影されたMRI画像を表している。 このスライスの画像層はL3.L4.L5セグメントのみをカバーしている。例えば.11層（赤で示した10層の上の層）はL4椎間板を通過しています。 L4椎間板に問題がある場合は.このレイヤーを見てください。第18層の情報も.L3椎間板に相当するため.非常に有用です。 椎間板が非常に薄い患者の場合.薄くなった椎間板を確実に通過させるために.層の厚さはもう少し薄く（6mm）するのが理想的です。ですから.MRIや腰椎CTのフィルムを見れば.「ローカリゼーションマップ」によってそれを見つける方法を学ぶことができます。 多くのMRIフィルムでは.大きな画像に小さな局在図が添えられており.どの椎間板を見ているのかが簡単にわかるようになっています。
レッスン3.腰椎MRI/CTフィルムの軸像の見方を学ぶ 。
図(a)と(b)はL5椎間板の軸像です。この患者さんには.中程度の腰椎椎間板変性（黒い椎間板がフィルムに写っている）と小さな非圧迫性の4mmの中心椎間板ヘルニアがあるが.軸位MRI解剖学的によく表される大きな「中心管」がある。 この2つの画像では.椎間板の髄核が見えないが.これは椎間板が脱水しすぎていて髄核領域から環状線維を分離できないためであり.またこれらの画像がT1強調（高分解能）であるため.水分の多い髄核と乾燥した環状線維領域を分離できないためである。 しかし.正常な非変性椎間板のT2強調画像では.T2強調画像上に髄核領域と環状線維質領域が容易に確認できる（図III参照）。後方の神経構造」には.走行神経根.膀胱嚢.および退出神経根が含まれる。 退出神経根は椎間孔の中にあり（画像のIVFのピンク色の部分を参照）.この画像では見えない。 想像力を働かせれば.硬膜嚢をミッキーマウスの頭に.2本の出口神経根をミッキーマウスの耳に見立てた「ミッキーマウス」のような画像を見つけることができます。 繰り返しますが.この椎間板には4mmのヘルニアがありますが.患者さんの通過神経根S1とヘルニアは接触していません。ほとんどの場合.椎間板ヘルニアや瘢痕組織によって.通過する神経根の1つ（ミッキーマウスの耳）が見えなくなりますが.これは通常.神経根圧迫の徴候です。
図(c)は.別の健康な45歳男性のL4椎間板の軸位図です。髄核領域と周囲の線維性環状領域の区別ができるようになった。 この平面では “ミッキーマウス “は見えないことに注意。 また.L5の神経根付近の椎間板後縁が凹んでいることに注意。これは正常で健康な椎間板の印である。 大きな椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の場合.発出する神経根L4と通過する神経根L5の両方が同時に圧迫されるのは容易に理解できる。この画像では.硬膜嚢内にぶら下がっている小さな神経根（L5とS1）が.不完全に整列した状態ではっきりと確認できる。神経孔が非常に開いている（薄い黄色の部分）ことに注意してください。これは.隣接する椎間関節の問題による狭窄がないことを示しています。T2強調画像は.水分の多い構造を明るい白色で示し.水分の少ない部分を黒色で示すため.変性椎間板疾患の視覚化に最適です。
レッスン4：腰椎CT/MRI矢状断像の読み方を学ぶ。
図4は脊椎の腰部の側面（矢状面）像です。この画像はT2とT1の間にあり.プロトン密度画像と呼ばれ.椎間板ヘルニアが後縦靭帯（PLL）を貫通しているかどうかを判断するのに最適な画像であることに注意してください。 T1画像と同様.高い磁気を利用しているため.微妙な部分が驚くほどよく映し出されます。 まず基本構造を見てみよう。椎骨と椎骨の間にある椎間板は白いはずだ（水分が多い）。 L5椎間板（L5と仙骨の間の椎間板）が黒く（脱水して）いることに注意。これは中等度から重度の椎間板変性症を表している。 後縦靭帯（PLL小さな青い矢印）は.各椎骨と椎間板の後縁に沿って垂直に走る黒い線として画像に示されている。 興味深いことに.この患者には9mmの椎間板ヘルニア（HNP）があり.椎間板平面の上に骨と髄核物質の座屈が見られるにもかかわらず.後縦靭帯はヘルニアになった髄核物質を遊離させることなく封じ込め続けている。 このような状態を.学術的には大包括性椎間板ヘルニアと呼ぶ。硬膜嚢(赤い星印)は.椎体後方の中心管を満たす “超白色 “の構造として現れる。 この硬膜嚢には.運動神経線維と知覚神経線維からなる浮遊脊髄神経根（馬尾）が入っている。フラバン靭帯（緑色の星印）は各椎骨の間にあり.脊椎の安定性を高めている。 この構造は肥大したり厚くなったりすることがあり.高齢者に多い中心性脊柱管狭窄症の形成に寄与する。<レッスン4終わり>
レッスン5.腰椎椎間板ヘルニアを見つける：硬膜外前腔
では.CTの軸像を使って.腰椎椎間板ヘルニアが発生する硬膜外前腔のさまざまな領域について学びましょう。 これらの領域は.放射線科医が椎間板ヘルニアの正確な位置を説明するためにしばしば使用されるため.MRIレポートを読んだことがある方は.用語の一部に聞き覚えがあるかもしれません。青い部分：椎間板のすぐ後ろ.硬膜嚢の前の「中心部分」です。 後縦靭帯はこの領域で最も厚いため.椎間板ヘルニアは通常この領域でやや左か右にあります。ピンク色の部分：これは「傍中心領域」または外側陥凹部で.中心領域のすぐ外側に位置する。 この領域では後縦靭帯が中央領域ほど厚くないため.椎間板ヘルニアはしばしばこの領域で起こります。 実際.椎間板ヘルニアが発生する場所の第一位はここです。 椎間板ヘルニアによって.通過する神経根がこの部分に接触し.ずらされ.圧迫されるのはよく見られることです。 (外側陥凹部のL5の椎間板ヘルニアが圧迫するのは.大孔内にある発行神経根L5ではなく.通過神経根S1であることを覚えておいてください。) 緑色ゾーン：大孔内にある「椎間板内ゾーン」で.「関節下ゾーン」とも呼ばれます。 椎間板がこの領域またはそれ以上にヘルニア化することはまれです。 実際.椎間板ヘルニアの5～10パーセントしか.この領域やそれ以上に発生することはありません。 この領域に椎間板ヘルニアが発生した場合.通常.患者にとってより問題となります。 これは.超微細な神経構造を持つ「後根神経節」（DRG）がこの領域にあるためである。 DRGが圧迫されると.深刻な坐骨神経痛と神経細胞の損傷につながります。黄色の部分：孔のすぐ外側にある「孔外領域」です。 椎間板ヘルニアが発生するのはまれな領域ですが.発生すると患者にとっても医師にとっても厄介なことになります。 また.この部分の椎間板ヘルニアは「交感神経系」を刺激し.下肢反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）のような症状を引き起こすことがあります。
レッスン6.アキシャルCT骨髄像を観察する。
では.CT骨髄像を見てみましょう。図(VI)のものは.L5椎間板のすぐ上.椎体の下の層のものです（CTもMRIも脊椎の異なる面を薄くスライスしていることを覚えておいてください）。 この層は椎間板の水平面上の層であるため.椎間板そのものではなく.後方の神経構造のみを見ることができる。椎体の外側の輪郭を示す真っ白な環状組織（ラベルは貼られていない）に注意（写真上部）。 馬尾（硬膜嚢）は “白色 “造影剤（脊髄造影の際に注入される）で完全に満たされているため.硬膜嚢と硬膜鞘は真っ白に見える。 L5の後根節は.造影剤が後根節の下の根鞘にしか充満していないため.よく見えません。 両側の後根関節の中心に黒い線を引いた。仙骨上滑膜とL5の仙骨下滑膜の間のサンドイッチのような椎間関節（角度のついた黒い割れ目）にも注目してください。
図(7)のCTフィルムは左の層より下からのもので.椎間板の後方がよくわかる。 椎間板後面には膨隆があり.神経根S1を越えて左側に突出しているため.S1神経根が不明瞭（浸水）になっていることがよくわかります（色は右のS1ほど白くはありません）。病変椎間板がどのように外側に膨らんでいるかを説明するために.環椎の後部に線（細い白いスマイリー線）を引いた。 椎間板組織が椎体より後方の環膜の外側に見られる場合は.椎間板が膨隆していると考えられます。 膨隆椎間板の大きさは通常2～3mm以下で.同心円状または非同心円状です。この写真の膨隆椎間板は外向きのポケットで偏心した形をしており.部分的に左の「外側ソケット」に達している。 この外向きのポケットは椎間板損傷による膨らみで.このレベルでの圧迫により造影剤がうまく充填されないため.左S1神経根が消失（水没）しています。 罹患した左S1神経根の下に.白い地対空ミサイルのような発射ビームが見えるかもしれません。 これは意図的な半硬膜外造影効果ではなく.脊髄造影後に硬膜外腔に造影剤が “偶然 “漏れた結果です。
同じL5椎間板の画像にはラベルが貼られていません。 補助線やラベルをつけずに自分の目で確かめてみてください。 ヘルニアが見えますか？ もうお分かりでしょう！ このヘルニアは.膨らんでいる部分よりも底の方が大きい.大きな底側ヘルニアです。一つ覚えておいていただきたいのは.CT脊髄造影は “充填欠損 “を探すものであり.体内の椎間板を評価する最良の方法ではありません。 椎間板の詳細を映し出すには.MRIの方がはるかに優れています。CTミエログラフィーのフィルム（左）では.椎間板ヘルニアが大きい場合.神経根が黒ずんだり消えたりします。 これは.神経根が圧迫されているために.造影剤が神経に行き渡らず.真っ白な神経根が見えないためです。 これは問題があることを意味します！
レッスン7では.9mmの腰椎椎間板ヘルニアをMRIで見た例を見てみましょう。
図(9)は9mmの大きなヘルニア（赤い星印）のT1軸位と矢状面です。ヘルニアは.右側を通過する神経根S1（画像左側）を完全に覆い隠し（見えない）.椎体板内に押し出しています（小さな緑の矢印）。 この大きなヘルニアによる硬膜嚢の中等度から重度の圧迫が.軸位および矢状面像で観察できる（青い矢印と赤い5つ星の間）。この患者は24歳で.手術を回避し.経過も良好である。 大きな脊柱管は小さな脊柱管よりも腰椎椎間板ヘルニアに対してはるかに寛容である。 < レッスン7終了>
レッスン8.テストの時間です！
先に学んだことを応用して.次の5つの質問に答えましょう：1.図(x)のMRIの軸像において.それぞれの数字で表された構造を挙げなさい。2.腰椎椎間板ヘルニアの部位を正しい部位分類で答えなさい。3.椎間板ヘルニアによって置換されている神経根はどれか。4.これはどのタイプのMRI画像ですか？ ヒント：T1.T2.プロトン密度？5, 椎間板ヘルニアが接触している2つの組織構造は？図(X)のラベルを番号順に並べると.(1)L5椎間板 (2)9mmの椎間板ヘルニア (3)左S1神経根。(3) 左S1神経根。(4) 硬膜嚢。(5) 硬膜外腔。(6) 右ラミナ (7) 棘突起 (8) 左椎間関節 (2)は右外側窩にある9mm大の非包括性右傍椎間板ヘルニア。3, 右S1神経根。4, T1強調像 5, 右S1神経根と硬膜。