肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma）に対するインターベンション治療は広く行われ.目覚しい成果を上げている。肝細胞癌のインターベンションのレベルをさらに向上させるために.過去10年間の3500例の経験をもとに.いくつかの特殊な問題点を検討し.議論する。
1.門脈癌血栓症を併発した肝細胞癌とその治療法
文献によると.肝細胞癌に合併した門脈血栓症の発生率は20％～60％と高いことが報告されています。かつては.門脈血栓症は肝細胞癌に対する経カテーテル的動脈化学塞栓療法（TACE）の禁忌と考えられていました。しかし.門脈塞栓術を併用した肝細胞癌の予後は非常に不良である。
西村らは.肝細胞癌に対する塞栓化学療法後の1年.2年.3年.4年.5年生存率は.門脈血栓症がない場合はそれぞれ74％.47％.29％.18％.10％.門脈血栓症がない場合はそれぞれ41％.18％.12％.8％.6％.門脈幹血栓症がある場合はそれぞれ20％.6％.3％.0％と報告しています。生存率は，門脈幹塞栓症が41％，18％，12％，8％，6％，門脈幹塞栓症が20％，6％，3％，3％，0％であった．門脈癌塞栓症の管理は.2つの側面に分けられる。
(1)直接塞栓治療：血管造影の結果.門脈癌血栓はまだ主に肝動脈から供給されていることが判明し.塞栓治療後のCTスキャンでは癌血栓にヨード油の沈着があることが確認されました。そのため.肝動脈選択的カニュレーションによるマイクロカテーテルによるTACEが可能であり.がん血栓をある程度縮小.あるいは消失させることができるのです。
(2) 緩和的治療 経菅肝内シャントによる門脈幹癌血栓除去.経菅肝内シャントによる直接治療.経皮経肝穿刺による門脈ステント留置による門脈再疎通を試みています。上記の治療により.患者の門脈圧は著しく低下し.腹水は著しく減少または消失しました。
2.動静脈瘻を合併した肝細胞癌とその治療。
動静脈瘻の出現は.肝細胞癌に対するTACEの効果に重大な影響を与え.門脈圧亢進と肝機能障害を悪化させる。動静脈瘻を合併した肝細胞癌は.肝動静脈瘻と肝動脈瘻の2つの症例に分けることができます。
肝動脈のデジタルサブトラクション画像により.両方の動静脈瘻の発生状況やシャントの程度を明確に示すことができます。肝動静脈瘻が見つかった場合は.経皮的に無水エタノールを複数回注入して瘻孔を閉塞させ.その後TACEを実施する必要があります。その後.瘻孔近傍まで後退し.ヘアースチールリングおよび/または無水エタノールで塞栓を行う。
以上の方法で肝動脈瘻50例.肝静脈瘻26例を治療し.ヨード油化学療法剤が病巣によく沈着することを確認した。
3. ボルヒャルト症候群を合併した肝細胞癌とその対処法
ボルヒャルト症候群を合併した肝細胞癌は珍しくなく.国内外の文献では30％～47％という高い発生率で報告されているものもある。ボルヒャルト症候群を合併した肝細胞癌の主な原因は4つあります。
(1)腫瘍による機械的圧迫。
(2)腫瘍による静脈の直接侵食。
(3)癌血栓症。
(4)二次的血栓症。Berger症候群では.下大静脈が主に侵され.肝静脈が侵される例は少なく.下大静脈の一部または全部が狭窄することもある。
このような患者さんには.下大静脈ステント留置術が閉塞を速やかに解消する有効な方法であり.ステント留置後にさらに原発巣の治療を行うことも可能です。また.がん血栓症の患者さんでは.肝動脈造影によりがん血栓に血液が供給されているかどうかを把握することができます。また.ステント留置により.がん血栓や血栓の剥離による肺梗塞のリスクを回避することができます。
4.胆汁性腫瘍を合併した肝細胞癌とその治療法
肝細胞癌のインターベンション治療後に発生することが多く.TACEや経皮的局所焼灼術の物理的・化学的作用により.該当部位の腫瘍や胆管が壊死し.胆汁が流出して包んで偽小胞を形成するものである。その発生率は海外では0.9％.我々のデータでは3.1％と報告されています。胆汁性腫瘍は.早期には明らかな症状はありませんが.ある程度胆管を圧迫することで閉塞性黄疸を引き起こしたり.胆汁性腫瘍の二次感染で肝膿瘍に似た症状が出ることがあります。
診断は主にCTで行われ.病変の横に境界が明瞭または不明瞭な1個以上の嚢胞性または柱状の低密度病巣を認め.CT値は初期に20～30HU.その後徐々に低下して水様濃度になります。経皮的胆管造影では胆管に接続していないが.増圧注入により胆管に接続した瘻孔が確認できる。管理としては.臨床症状がない場合は内服消炎剤と胆道治療が主体か無治療.臨床症状がある場合は経皮的ドレナージが必要です。
ドレナージと同時にフィブリン凝固因子を注入する人もいますが，当院ではドレナージ数日後に無水エタノールを硬化に注入し，嚢胞腔が徐々に縮小あるいは消失することが確認されました。
5. 肝細胞癌介入後の複合型肝膿瘍とその管理
膿瘍の発生率は学者によって異なり.日本では高橋睦昌が3.3%.Reedらが2.6%.そして我々のデータでは1.4%と報告されている。
海外文献では膿の培養はすべてClostridium perfringensと報告されており.当院の7例の培養はGarcinia cambialis 2例.Flavobacterium spp.2例.Candida albicans 1例.Escherichia coli 1例である。TACE後の肝膿瘍形成の臨床症状は主に発熱.最高39． 5℃～41℃の発熱が2週間以上続き.悪寒発熱を伴い.程度の差はあれ肝部の痛みを伴うため.TACE後に原因不明の肝痛みを伴う高熱が持続する場合は膿瘍形成を考え.直ちに肝臓の超音波検査またはCT検査を行う必要があります。
肝膿瘍形成が判明したら.経皮的肝穿刺を行って膿を排出し.膿瘍腔を抗生物質生理食塩水で洗浄した後.細菌培養結果に応じて感受性の高い抗生物質を適時適用する必要があります。膿が自由に排出され.感染がコントロールされれば.がんのさらなる治療が容易になる。そうでなければ.敗血症.腹膜炎.全身不全による死亡に至ることになる。