今日は.先天性心疾患の友人や先天性心疾患のお子さんの親御さんに.多くの人を困惑させる「術後雑音」についてお話しさせていただきます。 というのも.クリニックや診療所で.緊張した面持ちで「呉先生.うちの子はすでに心臓の欠陥の修復をしていて.前回の審査では心臓に異常はなく.欠陥も修復されたと言われたのですが.どうしたらいいですか」と尋ねるお子さんの保護者によく会うのです。 場合によっては.医師の説明に疑問符がつくことさえあります。 さらに悪いことに.この問題のために.何度も医者に行ったり.別の病院に行ったりして.時間と労力を浪費し.ただでさえ不足している医療資源を消費しているのです。 この問題に対して.現在の心臓外科医の臨床は忙しく.術前の説明.いわゆる医師と患者のコミュニケーションが十分でないため.術後の心雑音について.どの術前の心臓病で雑音が出るのか.生理的雑音とは何か.単純な術前の心臓病では雑音は出ない.などという問題を一般化する必要があることが重要な課題であると思います。 I. 手術後に心雑音が残る先天性疾患 ファロー四徴症は.臨床現場で最も多く見られるチアノーゼ型の先天性疾患で.本疾患では手術後にほぼ100％の心雑音が聴取できる。 これは.右心室肥大筋を手術で切除し.右心室から肺動脈への通路を塞がないため.筋肉を切除した右心室を血液が流れる際に.局所的な血流の乱れや渦電流により雑音が発生することがあるためである。 重症のファロー四徴症では.術前はごく軽い雑音か聞こえず.術後に聞こえるようになる子もいますが.これは正常な術後雑音で心配は要りません。 これは正常な術後雑音であり.心配する必要はありません。 ひいては.右室流出路狭窄を伴う先天性心疾患.肺動脈狭窄.右室二重出口.肺動脈閉鎖など心臓と大血管をつなぐブロックの解除やパッチやチューブが必要なもの.複雑な先天性心疾患に対する段階的手術はすべて術後の心雑音が発生するのです。 しかし.中隔欠損漏出の残存.右室流出路閉塞の残存.経弁的圧力の差が50mmHg以上または収縮期圧力の半分以上の場合は.通常の術後雑音ではなく.再評価または外科的管理が必要になることを認識する必要があります。 次に.単純性心房細動の手術後に雑音が出るかどうか。 心室中隔欠損症.心房中隔欠損症.動脈管開存症などの単純な心前部疾患の大部分では.手術後に雑音は聞こえなくなります。 しかし.これは絶対ではなく.大きな欠損の場合.手術中にパッチで修復するため.心膜パッチやポリエステルパッチなど.パッチは正常な心筋組織と同じではなく.術後も急激な血流の影響によりパッチを通過した血流が雑音のように聞こえる場合があるそうです。 したがって.心室中隔欠損症の手術後に必ず雑音が消えるとは限りません。 雑音が出現しても.心臓超音波検査を見直し.構造的な問題がなければ.一日中心配しながら相談に何度も通うことはおろか.気にすることもありません。 ただし.超音波検査で欠陥のシャントの残存や動脈カテーテルの再疎通が示唆された場合は.状況に応じて具体的な指導が必要となります。 一般に3mm以下の残存漏出と2mm以下の動脈カテーテル再疎通は術後に治癒する可能性が高く.3～6ヶ月ごとに超音波検査を繰り返して臨床的に注意深く観察することができる。 残存漏水量が3mm以上.動脈管が2mm以上の場合は.早急な外科的治療をお勧めし.放置してはいけません。 現在.術中食道超音波検査の普及により.単純性前胸部疾患における術後遺残の発生率は大幅に減少し.たとえ発生しても術中に速やかに改善することができるようになりました。 第三に.生理的雑音 多くの子どもは身体検査で心雑音が聞こえるが.超音波検査では先天性心疾患の有無がわからない。この雑音は機能性雑音とも呼ばれ.病理学的な意義はない。 心臓の高速血流の振動が心臓や肺動脈に当たることで発生すると考えられ.小児では胸壁が薄いため.胸壁を通して聞こえることがある。 この雑音は通常ソフトで.位置によって変化し.非常にソフトな場合もあれば.顕著な場合もある。 この雑音は.保護者が心配するほどではありません。 このことから.単純な先天性疾患の後に身体検査で雑音が多く聞こえるのは.上記のような血流インピンジメントパッチによる雑音の可能性に加えて.独自の生理的雑音が存在する可能性があることが示唆される。 結論から言うと.先天性心疾患の雑音の多くは手術をしても消えませんが.先天性心疾患のお子さんの場合.風邪を引いた後の学校や他の医師の健康診断で心雑音が見つかったら.慌てずに心臓超音波検査を受けられる病院に行き.心臓に残存する漏れや他の複合した問題を除外すれば.生理的雑音や 生理的.機能的な雑音であれば.心臓の働きや子供の活動量に影響を与えることはありません。 しかし.漏出が残っていたり.狭窄が残っていたり.逆流性動脈管がある場合は.速やかに専門病院で検査を受け.迅速な治療を行うことが重要です。