要旨】腹腔鏡機器と術者の技術の進歩，低侵襲腹腔鏡手術の社会的認知に伴い，早期子宮頸癌に対する新しい手術法として腹腔鏡下骨盤内リンパ節切除術（LRH：Laraccopic Radical Hysterectomy with pelvic lymphadencetomy）が注目されつつある。 子宮頸がんに対するLRHの研究は.世界中のいくつかの施設から2000件近く報告されており.満足のいく結果が得られていますが.再発や生存率に関するデータはまだ十分ではなく.子宮頸がんに対してLRHが長期的に安全であると結論づけることはできません。 子宮頸癌に対する腹腔鏡手術の現状と進歩について概説する。
レビュー
1990年代初頭に骨盤リンパ節切除を伴う腹腔鏡下根治的子宮全摘術（LRH）が報告されて以来.子宮頸癌治療における腹腔鏡の使用は急速に発展している。 子宮頸がんに対するLRHの研究は.世界中のいくつかの施設から2000件近く報告されており.修正LRH法.神経温存法.ロボット手術なども行われています。 予備的な研究では.LRHは技術的に安全で実現可能であるだけでなく.開腹手術と同様の臨床結果を達成できることが示されています。 この方法は.外傷が少なく.術後の罹患率や死亡率が低く.入院期間が短く.回復が早いという利点から.従来の開腹手術に代わる新しい治療法となりうる。 しかし.大規模な前向き臨床無作為化比較試験の結果や長期間の追跡調査がないため.これまでに得られた再発や生存率のデータは.LRHが子宮頸がんの治療において長期的に安全であると断定するには不十分であった。 現在.世界各地にあるLRH研究センターについて.その問題点.LRH研究内容.今後の動向についてレビューしています。 世界のいくつかのLRH研究センターでは.LRHの難しさと腹腔鏡手術で術者に求められる高い手術スキルのために.現在臨床的には十分な訓練を受けた腫瘍内視鏡医によって行われるに限られている。表1は.世界のいくつかの大きなサンプルにおけるLRHの分布を示し.中国がLRH研究において極めて重要な位置にあることが分かる。LRH研究に関わるいくつかの問題。
I. 症例の選択
これには.手術の適応.病期分類.腫瘤の大きさ.術前に放射線治療が行われたかどうかが含まれます。 文献に報告されているLRHの症例の多くは.早期子宮頸がん.すなわちステージIAからIB1で.直径3cm未満の腫瘤で.画像上ではリンパ節転移の徴候がないものです。 したがって.この研究で達成された生存率はより満足のいくものであった。 しかし.IB2期.IIA期.さらに少数のIIB期まで症例を拡大している施設もあり.これらの症例に対する長期生存の結果はまだ得られていないため.この患者群にLRHを用いることの妥当性については現在議論があるところです。 子宮頸がんに対する放射線治療後のLRHに関する報告はほとんどない。
Pomelら[2]はLRH50例を報告し.そのうち31例は腫瘍径2～4cmで術前ブラキセラピーを受け.術後合併症として膀胱瘻1例.尿管狭窄1例を認めた。 2009年.Colomboら[13]は.放射線治療とLRHを同時に行った局所進行子宮頸がん（IB2.IIA.IIB）患者46人と開腹根治子宮摘出術（ARH）を行った患者56人の治療成績を検討した。 平均出血量（200mL：400mL.P=0.01）.入院期間中央値（5日：8日.P=0.01）.局所再発率.無腫瘍生存率.全生存率はLRH群とARH群で同様であった。 放射線治療と同時にLRHを行うことは技術的には可能であるが.合併症の可能性が高いため.まだ議論の多い手術である。
次に.手術時間と出血についてであるが.ほとんどの研究でLRHの手術時間は比較的長く.異なる文献で報告されている平均手術時間は92-420分と大きく異なっており.これは研究者間の技術や経験のレベルの違い.すべての研究グループに存在する学習曲線を反映している。 手技の標準化と再現性が所要時間に大きく影響し.1996年のSpirtosら[15]の報告では.LRH群の手術時間は253分だったのに対し.2002年には205分.直近52例では186分となっている[1]。 同様に.Pomelら[2]は.1997年に初めて報告された277分から2003年には258分と.平均19分の短縮を観察し.最新の研究では.手術時間は3時間未満（平均135分.範囲114-180分）となっている。 Leeら[16]は.バイポーラ・パルスシステム（pulsed? バイポーラ凝固システム（PBS）は，従来のバイポーラ凝固システムに比べ，手術時間を有意に短縮（172分：229分，P<0.001）し，出血量を減少（397 mL：564 mL，P=0.03） させて，術後合併症を減少させることができた． インドではPuntambekarら [5] が "Pune technique "と呼ばれる6段階のアプローチ（前方U切除.後方U切除.直腸膣部開存.傍直腸腔開存）による248例のLRHを報告しています。 尿管トンネル開通.リンパ節郭清）により.他の報告より手術時間が短く（65～120分.平均92分）.中間開腹を行った症例はなかった。 多くの試験における平均出血量は約200～370mL（推定出血量：EBL）であった。 術中の止血を綿密に行うことで.輸血の必要性を大幅に減らすことができます。 LRHとARHを比較した4つの研究では.いずれもEBLが低いことが確認されており.そのうち3つの研究では両群間に統計的に有意な差が見られた[17]。 さらに.発表されているLRHに関する報告では.術中・術後の輸血率は非常に低く.ほとんどの場合.予期せぬ血管損傷があった場合のみ輸血が必要とされています。
III.インターベンショナルオープンハート率
文献によれば.中間的な開腹率は0～10.5％であり.学習曲線の初期には重篤な合併症を伴うと報告されています。 腹腔鏡手術では.特に骨盤の状況.腹腔鏡手術の実施可能性.重篤な合併症を引き起こすかどうかを十分に評価した上で開腹手術への転換を決定した場合.不利な結果とはならない。
IV.腫瘍切除の妥当性の評価
子宮摘出標本の病理組織学的評価（子宮傍切除と膣切除の長さ）と摘出リンパ節数のカウントは.LRH手術の徹底度を評価する直接的な方法である。sprintosら[15]は.LRH子宮傍切除10件の平均長は3.3 cm（1.0-5.0 cm）で膣切除は2.15 cm（1.0-3.5 cm）と報告した。 Frumovitzら[8]はARH（n=54）とLRH（n=35）のパラファセクトの長さ（右3.6cm：左3.7cm）.膣切片（1.9cm：1.7cm）.陰性化率（96%：91%）を比較したが.統計的に有意差を認めなかった。 病理組織学的所見は両群間で類似していた。II型（LRH：ARH）の平均幅は，右側がそれぞれ2.4 cm（1.0-3.0）：2.3 cm（1.8-4.0 cm），P=0.28；左側が2.3 cm（1.8-4.0 cm）：2.2 cm（1.2-3.0 cm），P=0.54；III型（LRH：ARH）は平均幅は，右側がそれぞれ 3.8 cm（2.2-3.0 cm）であった。 3.8 cm (2.3-6.5 cm):3.4 cm (1.7-7.0 cm), P=0.59; Type III (LRH:ARH) 右側の平均幅 3.8 cm (2.3-6.5 cm):3.4 cm (1.7-7.0 cm), それぞれ。
左側の平均幅 3.6cm（2.0-6.0cm）：3.5cm（1.5-6.5cm），P=0.82 であり，2群間の切断断端陽性率の差は統計学的に有意ではなかった。 この報告では.Piver III LRHの3.5cmの傍証がより望ましい目標であり.中国・重慶のARHの結果と同等であることを示している。 一方.中国重慶市のXuら[6]は.彼らの研究でさらに長い副睾丸組織の切除を報告している［右（5.0±1.2）cm.左（5.2±1.1）cm］。 2008年にQuerleuら[19]は.子宮郭清後とホルマリン固定後の後退率を考慮し.根治的子宮摘出術を行う場合には.術中に子宮郭清を行った際と術後に固定した際にそれぞれ摘出子宮標本の長さを検討することを推奨している。 現在.適切なリンパ節郭清を評価するためのゴールドスタンダードは.最大20個の骨盤または傍大動脈リンパ節をクリアすることとされている。 中国佛山市のLiら［20］は.LRH90例とARH45例の間で.骨盤リンパ節のクリアランス数に統計的有意差はないと報告した［（21.28±8.39） （18.77±9.47）；P＝0.151］ ことである。 それぞれ.P<0.01）。 Querleuら[21]は.婦人科悪性腫瘍患者1000人に対し.合計1192例の腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清および/または傍大動脈リンパ節郭清を行ったと報告している。 骨盤リンパ節777例（経腹腔型757.腹腔外20）.415例の腹腔鏡下リンパ節郭清が行われた。 パラ大動脈リンパ節郭清は415例（経腹腔155例.腹腔外260例）で行われ.そのうち192例は骨盤リンパ節郭清とパラ大動脈リンパ節郭清の両方が行われた。 経腹膜骨盤リンパ節郭清.経腹膜腹部大動脈リンパ節郭清.腹膜外腹部大動脈リンパ節郭清はそれぞれ18.17.21件であった。 Kihlerら［22］は.650件の腹腔鏡下骨盤・大動脈リンパ節郭清を約20回行った結果.より一定の骨盤リンパ節郭清数（16.9～21.9）を達成することができたと述べている。
V. 術中・術後合併症 LRHの実施可能性に関する研究では.合併症について報告されている。 最も深刻な合併症は.血管.膀胱.尿管.腸の損傷です。 膀胱損傷の多くは顕微鏡下で管理可能であるが，血管損傷は中間開口部の原因としてよく知られている。LRHの術後重大な合併症は，術中に確認できなかった損傷が術後尿路瘻にならない限り，まれなケースである。 文献に報告されているLRHの一般的な術中・術後合併症を表2に示す。
VI. 膀胱機能障害
術後の膀胱機能障害は.根治的子宮摘出術の最も一般的な合併症である。 初期症状としては.膀胱容量の減少.鉗子活力の低下.膀胱感受性の低下などがあります。 約80％の患者様に.術後6～12ヵ月後に膀胱を空にするのが困難.膀胱の刺激.膀胱のコンプライアンスの低下などの長期的な症状が見られます。 xuら[6]は.LRH後の膀胱機能回復までの期間中央値は10.2（6-50）日であったと報告した。 術後10日目にカテーテル抜去後の残尿量が100mLを超えた場合を尿閉と定義し，その発生率は32.5％であった． 尿閉の定義に関する報告が様々であるため.研究間で尿閉の発生率を比較することは困難である。
VII. 入院期間
今回の研究では，一部のLRH患者の平均在院日数がかなり長くなっているが，これは以下の点で説明できる。(i) 各研究におけるparaphimosisとvagotomyの長さに関連している。 (ii)特に学習曲線の初期段階において.意図的に入院期間を延長することは観察に役立つ。 (iii) 術後の膀胱機能回復に対する一部の研究者の比較的保守的な態度.および尿道カテーテルの抜去に要する時間が長いこと。 (iv) 術後合併症の発生率が高い。
VIII.LRHのモディファイドプロシージャ
理論的には.腹腔鏡下修正根治的子宮全摘術（LMRH.すなわちII型根治的子宮全摘術）の適応は.FIGOステージIA2の患者とごく一部の血管浸潤ステージIA1の患者のみであり.間質浸潤のステージIB1は一般に適応に含まれない。 Paniciら［23］は83例について報告した。 子宮頸がんFIGOステージIA2-ⅠB1では.開腹または腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清を行い.リンパ節転移陰性者はmodified radicalhysterectomy（MRH）を.リンパ節転移陽性者はclassic radical hysterectomy（RH）と腸間膜下までの骨盤および傍大動脈リンパ節郭清を施行した。 Eisenkopら[24]は.CIN IIIまたは子宮頸部in situ腺癌の患者.および/またはフォローアップに適格でない.または再診できない50人の患者を報告しました。 LMRHは.残存病変35例.前癌病変26例.浸潤癌9例に行われ.子宮頸部浸潤癌9例のうち1例はIA1期.3例はIA2期.5例はIB1期であった。 平均手術時間は96（58-185）分，出血量は100（50-450）mL，術後入院期間は2.5（1-14）日であり，全例無腫瘍生存（追跡期間中央値44.2カ月）であった。 したがって.LMRHは.浸潤性子宮頸がんを完全に否定できない患者さんに対する治療法の選択肢となり得ます。
IX. 予後のゴールドスタンダード-腫瘍の再発と生存率
腹腔鏡手術と開腹手術の環境の違い（炭酸ガス.高圧.低pHなど）から.近年.腹腔鏡手術後に穿通枝切開移植を行った患者が報告されている。 Ramirezら [25] は1978年から2004年に腹腔鏡で手術したすべての婦人科悪性腫瘍で穿通枝転移（parforator metastasis）を引き起こしたものをレビューしている。
belvalら[26]は.FIGOステージIB1の子宮頸部腺がん患者に対して.マウント後放射線治療とLRHを行ったところ.術後16ヶ月で腹膜転移が見つかったと報告している。 27] は最近.腹腔鏡下骨盤・傍動脈リンパ節郭清術を受け.術後穿孔部位移植と肝転移を認めたIIB期子宮頸癌患者を報告した；この症例は.スコープの片側にのみ骨盤リンパ節転移があった。 穿孔部移植の原因は不明であり.現在ではほとんどの学者が.術中の適切な気腹圧の低下（12mmhg未満.1mmhg＝0.133kpa）.頸部腫瘍の過度の操作の回避.リンパ節の切除と慎重かつゆっくりとした除張のために検体バッグに入れることを勧めています。 SPIRTOSら[1]は.FIGO I A2期からI B期（I B2期14例）の78例を報告し.平均追跡期間は68.3カ月.再発率は10.3％.5年生存率は93.6％であった。 再発の危険因子としては.腫瘍の大きさ.間質性浸潤の深さ.血管浸潤.リンパ節転移.手術断端の腫瘍への近接性などが挙げられる。 Pomelら[2]は.IA2～IB1期の患者50人中45人の5年無腫瘍生存率と全生存率がそれぞれ90.5％と96.8％.平均追跡期間が44ヶ月（3～100ヶ月）で再発率が6％と報告した。 puntambekarら[5]は.FIGOステージIA2～IB1の248例で7例（2.8%）の再発を報告し.平均36ヶ月の追跡期間中に死亡例はなかったと報告している。 Liら[20]は.26ヶ月の追跡でARHとLRHを比較したが.5例と10例の喪失例を除いて.死亡率はそれぞれ8％と10％であった。 Pellegrinoら[14]は.ⅠA2～ⅡBの100例を66.5ヶ月間フォローアップし.再発率は10％.5年生存率は最初の50例と最後の50例でそれぞれ96％と90％と報告した。 Pellegrinoら[10]は.ⅠB1腫瘍＜直径3cmの107例で30ヶ月間フォローして.再発率10％と95％の生存率であったと報告した。
開発の動向
I. 神経温存手術
近年.骨盤神経解剖学の発展に基づき.国内外の一部の医療センターでは骨盤自律神経を温存した広汎子宮全摘術を積極的に行い.骨盤自律神経構造を温存しながら手術の根治性を確保し.患者のQOLを高めることを目指しており.この手術は現在.国内外のホットな研究対象になっています。 骨盤内自律神経構造を剥離するNSRH法システマティック・ネバー・スパリング・ラジカル・ヒステリック・トミー（SNSRH）は.それぞれ主靭帯.子宮仙靭帯.膀胱深部の頸靭帯.腟外組織.骨盤内脾神経（PSN）.胃下垂神経（HN）.骨盤内脾神経（HCN）の治療に使用されます。2005年.Possoverら[28]は.腹腔鏡ニューロナビゲーション（LANN）により.異なる仙骨神経機能が同定されたことを報告した。 ナビゲーション（LANN）は.各患者の骨盤内自律神経系の機能を確認するために.モノポーラまたはバイポーラ鉗子と直腸と尿道に入れたマイクロプローブで神経に微小な電気刺激を与え.運動学的検査を行った。 最後に.膀胱と直腸の内臓骨盤神経を選択的に剥離し.神経を温存する方法です。
2010年.Parkら[29]は腹腔鏡下SNSRHの技術的ポイントとして.(i) 主靭帯の剥離時にIHP仙骨神経求心線維を同定することを報告した。 (ii) 仙骨靭帯と直腸膣靭帯を剥離する際に.HNと近位IHPを識別する。 (iii) 膀胱頚部靭帯後葉を剥離する際に.膀胱膣静脈を確認する。 (iv) 膀胱頚部靭帯後葉を剥離する際.IHPの流出性枝を確認する。 膣傍を剥離する際.IHPの膀胱枝を温存し.子宮膣部枝を除去する。 従来の手術では膀胱機能が回復するまでの期間（残尿量50mL未満など）は術後約3～6週間であるのに対し.SNSRH後の膀胱機能は通常10～14週間回復する
SNSRH後d。 神経を温存した根治的子宮摘出術は.根治性を低下させることなく.いずれも程度の差こそあれ患者の生存の質を向上させ.その優位性から.ますます多くの研究者がこの術式を試みています。
ロボット支援腹腔鏡下根治的子宮摘出術（RALRH） 2006年にSertら［30］は.ダヴィンチロボットシステム（Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA）を用いて.Piver III腹腔鏡下根治的子宮摘出術を支援したIB1期の子宮頸がんの最初のケースを報告している。 その後.Sertら[31]は.RALRHまたはLRHによる早期子宮頸癌15例（II型またはIII型）の検討結果を報告した。リンパ節数.副睾丸組織.膣切開長などの病理所見は両群で同等であり.出血量はロボット群で少なく.入院期間は短かった。Boggessら[32]は.51例の キムら［33］は.FIGOステージIA2-ⅠB1子宮頸癌に対するRALRH10例を報告し.平均手術時間（組立時間を含む）は207（120-240）分.そのうち平均組立時間は26（10-45）分.平均除去リンパ節数は1,000個だった。 EBLは355
mLで.術中合併症や中間開腹症例はありませんでした。 magrinaら[34]は.子宮頸癌（それぞれ18例/27例.18例/31例.21例/35例）と子宮内膜癌を含むRALRH.LRH.ARHの3群の前向き研究を行っており.RALRHの症例数は12〜52.平均入院期間は7.9（5〜17）日だった。 術後平均31.1ヶ月のフォローアップで.3群に子宮頸がんの再発はなかった。 全体として.機械の組み立て時間はまだ長いかもしれませんが.ロボット手術の総時間はLRHと比較して大幅に短縮され.出血も少なく.合併症も少なくなっています。 このように.ロボット手術は安全で信頼性の高い手術です。 子宮頸がんに対するロボット支援腹腔鏡手術は実現可能であることを示すエビデンスがありますが.従来の腹腔鏡手術や開腹手術との無作為化比較試験の結果は不足しており.Mayo Clinic Arizonaではロボットと従来の腹腔鏡手術の結果を比較する前向き無作為化試験を行っています。 American Board of Gynecologic Oncology Gynecologic Lumpectomy Groupは.最近.根治的子宮摘出術について.ロボット.腹腔鏡.開腹の各グループを比較する740例の無作為化比較試験を計画した。 子宮頸がんの根治的外科治療においてロボット手術が期待されていますが.ロボット機器は高価で.一部の発展途上国ではスケールアップが困難なため.現時点では従来の腹腔鏡下手術が必要となっています。