近年.前立腺穿刺生検の適応や手技が改善・改良されてきています。
前立腺がんの診断は.前立腺生検でがん組織を採取して確定します。 経直腸的超音波検査の登場は.前立腺穿刺生検に革命をもたらし.生検の精度を大幅に向上させました。また.前立腺がんのスクリーニング検査としてPSAが使用されたことにより.経直腸的超音波検査と前立腺生検の普及を促進させました。 前立腺がんのスクリーニング指標としてPSAが使用されるようになり.経直腸的超音波検査と前立腺生検が普及しました。 前立腺がんを除外するために生検を必要とする患者が増え.経直腸的超音波ガイド下前立腺穿刺は泌尿器科におけるルーチンの処置となってきました。
1.前立腺生検の適応症
1.1 PSA >4.0ng/ml
初期の研究では.前立腺穿刺生検の適応はPSAの異常だけでなく.直腸診や経直腸的超音波検査での異常所見も含まれたものであった。 1992年.PSAが4～10ng/mlで直腸検査が正常な患者における前立腺がんの発見率は5.5％と報告された。 最近のデータでは.PSAが4～10ng/mlの患者における前立腺がんの発見率は20～30％であることが示されています。 したがって.血清PSA>4.0ng/mlは前立腺穿刺生検の適応の一つである。
1.2 直腸診の異常
1998年.Schroderは直腸診による前立腺癌の予測値が低いことを指摘した。 それ以来.ERSSPC（European Randomised Surveillance Study of Prostate Cancer）は直腸診をサーベイランスツールとして放棄している。 しかし.Carvalhalは.PSAが1.0ng/ml以上の患者は直腸診を受けるべきであり.直腸診で疑いがありPSAが1〜4ng/mlの患者に対する最初の生検でのがん発見率は14〜30%であると推奨しています。 進行性前立腺癌の患者の中には.直腸検査で疑わしいものがあり.PSA値が低い場合があるため.現在ではルーチンと考えられています。
1.3 高悪性度前立腺上皮内新生物または異型過形成に対する前立腺生検
高グレードの前立腺上皮内新生物は.再度の生検で前立腺癌を発見するための高い予測値を持つ。 最近のデータでは.最初の生検で前立腺上皮内新生物を認めた患者の27-79％が最終的に前立腺癌を発症することが示されています。 同様に.生検で異型過形成が見られた患者さんは.生検を繰り返してがんを発見するリスクが高いです。 最適な穿刺間隔は不明であり.3～12ヶ月が推奨されている。
2.前立腺生検の相対的な適応症
2.1 治療後の触診異常やPSA上昇について
前立腺癌の治療（根治的前立腺摘除術.放射線治療.凍結療法など）後.触診に異常がある場合やPSAが上昇している場合.局所再発を否定するために生検が必要です。 根治的前立腺摘除術を受けた患者には吻合部生検が必要であり.放射線療法や凍結療法を受けた患者には.再発や持続性のがんを示す証拠があれば.定期的に前立腺穿刺生検が必要である。 このような治療後の患者における前立腺生検の価値は不明であるが.治療後の高PSAが癌の十分な証拠となることが示唆されており.Koppieらは根治的前立腺切除術後の高PSAは局所直接放射線療法で安全かつ有効であることを示唆している。
2.2 加齢に伴うPSAの上昇
加齢に伴うPSAは.前立腺がんの診断において.若い男性では感度を.高齢の男性では特異度を高めることができる。 Catalona氏は.60-69歳のPSA基準値4.5ng/mlでは生検が15％減少したが.8％の局所病変を見逃した。70歳以上の6.5ng/mlでは.生検が44％減少したが.47％の局所病変を見逃した.と指摘した。 初期病変を見落とした。
2.3 フリーPSAの割合が低い
血清PSAは様々な形で存在し.その大部分はα1-アンチキモトリプシンなどのプロテアーゼと結合している。 Catalonaは.血清総PSAが2.5〜10ng/mlの患者において.フリーPSAの割合を測定することで.特異性を高めることができると述べている。 感度95％を維持した場合.50-59歳では20％.60-69歳では26％.70-75歳では28％がFree PSAの割合になる。 結論として.フリーPSAの割合を25％に設定することで.若い患者さんでは腫瘍を最大限に発見でき.高齢の患者さんでは不要な生検を回避することができます。
2.4 PSAV
PSAは.患者さんのPSAを繰り返し検査することで.良性・悪性の前立腺疾患を識別することができ.PSAの産生率の経時的変化により縦断的に分析することが可能です。 1992年.CartarはPSAVを解釈し.PSAVが年間0.75ng/ml以上増加すれば前立腺がんを示唆するとしている。 SmithとCatalonaによる前向き研究では.PSAV 0.75 ng/mlとPSA 4.0 ng/ml以下を基準として.感度79％.特異度66％.血清PSA 4.0 ng/ml以上では.感度63％.特異度62％という結果が得られている。 したがって.PSAVを適用するための最適な集団は.PSAが≦4.0ng/mlであることが必要です。
2.5 PSA濃度
PSA密度 = 血清PSA（ng/ml）/前立腺体積（ml）。これは.前立腺組織の単位体積あたりに発現するPSA量に相当する。PSA密度の利点は.前立腺体積の影響を考慮することである。 Semanは.血清PSAが4〜10ng/mlであれば.PSA密度が0.15未満であれば正常であるとしている。
3.新たに推奨される前立腺生検の適応について
PSA 2.5-4.0ng/ml（低「正常」PSA） PSA 2.5-4.0ng/mlの人のかなりの割合が前立腺がんであるため.腫瘍の早期発見を改善するためにPSA値の診断基準を低くすることが示唆されている。 Smithらは同様の結果を報告し.PSA値が2.6〜4.0ng/mlの患者は合計で27％であった。 初回PSA値が2.5～4.0ng/mlの患者の3年後および5年後の前立腺癌発見率は.それぞれ13％および20％であった。 PSAが2.5～4.0ng/mlの前立腺がん患者の約80％が臨床的に有意であった。 したがって.PSA値が2.5～4.0ng/mlの患者における前立腺穿刺生検の相対的適応は.前立腺がんの家族歴.年齢によるPSA値の上昇.身体検査での異常所見などである。
4.前立腺生検の技術
4.1 術前準備
理想的な穿刺前準備は.効果的で.費用対効果が高く.簡単に実行できることです。 前立腺生検における洗浄浣腸の価値を評価する無作為化試験はこれまで行われていないが.現在では大多数の泌尿器科医がルーチンに使用している。 また.術前の予防的抗生物質投与は.感染性合併症の発生率を低下させることが報告されているが.その実施方法は統一されていない。シャンデラを含む米国の泌尿器科医568人は.11種類の抗生物質を23通りの投与方法（時間／レジメン）で適用し.253通りの有効な組み合わせを得た[15]が.浣腸投与の有無を考慮すると.より多くの組み合わせを得ることができる と薬物投与量。 現在では.キノロン系抗生物質の経口投与は術前1日目から3日間が一般的であり.心臓弁膜症の患者には非経口投与することもある（米国心臓協会）。
多くの泌尿器科医は.前立腺穿刺は不快感が少なく.局所麻酔を必要としないと考えています。 しかし.経直腸的超音波ガイド下前立腺穿刺生検を受ける患者の65〜90％が耐え難い痛みを訴えることが報告されており.Nashは術前に経直腸的超音波ガイド下で1％リドカインによる前立腺周囲神経ブロック麻酔を行い.Issaは直腸に2％リドカインゲルを注入する局所麻酔の有効性が確認されています。 最近の無作為化試験で.前者の方法が後者より優れていることが示された。 また.穿刺時間が長い患者には.有効性を高めるために静脈内鎮静法を行うことが適切である。
4.2 6点式パンクチャー
6ポイントシステムは1989年にHodgeが発表したもので.現在では世界の前立腺穿刺の標準的な方法となっています。 6点法では.前立腺の異なる部位から6つの組織を切除します。6点は.前立腺の頭頂葉の左右にある矢状面の基部.中部.先端部になります。 前立腺の全身穿刺は6点穿刺が最初であるが.偽陰性率は30％である。 これは.穿刺部位が少ないことと.前立腺腺癌の80％が発生する末梢域の割合が少ないことが主な原因である。
最近では.パンクの6点方式に.主に横方向の領域を増やすなどの改良が加えられています。
4.3 パンクチャー回数の増加
多くの臨床研究で.穿刺部位を増やすと前立腺がんの発見率が向上することが示されているが.EskewとChanは最近.穿刺範囲を広げることによって.臨床的に重要でない可能性のある腫瘍の発見率は上がらないが.早期がんの発見率は向上することを発見した。
4.4 5領域前立腺穿刺法
エスキューが最初に用いたのは.13点からなる6点法に.さらに左右2点ずつと正中線上の3点を加えて比較する方法であった。 前立腺の体積が50mlを超える場合は.各部位に追加の穿刺点が必要です。 前立腺5ゾーン穿刺では.末梢ゾーンの穿刺ポイントを増やすことで偽陰性の発生率が35％減少し.追加で見つかったがんの88％は遠位で.すべて末梢ゾーンの組織で構成されていました。 更新された方法は.5つの地域それぞれで3つの穿刺部位を取るというもので.他にも異なる改良された方法があります。
4.5 2回連続の6ポイントパンク
Levineはこの方法を137人のボランティアに適用し.2セット目の穿刺組織から28％の患者に前立腺上皮内新生物および前立腺癌に関連する臨床情報が示唆された。 また.第2グループの生検では.がんの発見率が30％増加しました。
4.6 11点穿刺法
Babaianは.6点穿刺法に側線（前角）と移動帯に各1点.正中線に1点を加えた11点穿刺法で362人の患者をスクリーニングし.陽性率を33％向上させた。 著者らは.多点穿刺法は鎮静剤なしで患者が耐えられるはずであり.生検を繰り返す際に腫瘍の検出率を高めるはずであると指摘した。 側線と正中線に1点だけなので.この方法では穿刺歴のある患者さんでは腫瘍の検出率があまり上がらない。
4.7 8点システム穿刺法
Prestiは483人の患者に対して.従来の6点に左右の2点（末梢バンド）を加えた10点の系統的生検法を用いた。 この方法は.正中線上の穿刺点を省略した以外は.前立腺5領域穿刺法と同様であり.腫瘍のある患者の腫瘍検出率は96％であった。 6点システム生検から中葉基部の2点を省略すると.腫瘍の検出率が1％低下した。 8点全身穿刺法が最適な方法かどうかはわからないが.どの点を省略しても安全で.腫瘍の検出に大きな影響を与えないかを明らかにする上では貴重である。 今回の研究では.従来の6点穿刺法ではミス率が20％でした。 この方法は.前立腺の正中線上にがん組織が存在することが確認されているため.他の穿刺方法と比較して偽陰性率が高くなります。
4.8 適切な穿刺生検手技の繰り返し
Stewartらは.最初の6点全身穿刺で陰性となり.再穿刺の適応となった224名の患者に対して.適切な穿刺を実施した。 前立腺が大きい患者さんでは.さらに穿刺点を追加する必要があります。 がんが検出されたのは34％であったが.再生検に5ゾーン穿刺法を用いた場合の検出率は38.4％であった。 最初の生検陰性から生検陽性までの平均期間は2.4年であった。
4.9 前立腺生検と前立腺容積の関係
同じ方法で穿刺した場合.前立腺の大きさはがんの検出率と負の相関があり.前立腺の体積によって採取する検体の数が異なることがわかった。 前立腺の大きさは穿刺生検の結果に影響を与え.前立腺が大きいと偽陰性の割合が増加する。Strikerはベイズの法則を用いて.前立腺体積中のがん組織の割合が一定であれば.穿刺部位を増やせば腫瘍の検出率が増加することを示唆した。 このことは.同じ大きさのがんでも.小さな前立腺では検出されるが.大きな前立腺（がん組織の割合が少ない）では検出されない可能性があることを示唆している。 したがって.前立腺の大きな患者さんには.それに応じて穿刺箇所を増やす必要があります。
Levineらはまた.6ポイントシステムを用いて前立腺の大きさと穿刺陽性率の関係を評価し.陽性率は30ml未満.30～50ml.50ml超でそれぞれ43％.27％.24％であった。 Ap-plewhiteらは.上記のサブグループにおいて.5ゾーン穿刺法による陽性率は50%.41%.31%であった。
4.10 生検の繰り返し
どのような患者に生検を繰り返す必要があるかは.泌尿器科医にとって共通の問題であり.6点穿刺を繰り返す価値は低く.初回の生検で見逃された腫瘍は小さく.臨床的に重要ではないことが多いという報告が多くあります。 重要なことは.過去に前立腺上皮内新生物または異型過形成と診断された患者では.元の病変のすぐ近くだけでなく.離れた場所にも前立腺がん組織が見つかることをPark氏が発見したことである。
Applewhiteらは.以前に6点全身穿刺が陰性であった患者に5ゾーン穿刺法による生検を繰り返し行い.Stewartの適切な生検では34％であったのに対し.陽性率は38.4％となった。5ゾーン穿刺が陰性であった患者では30％となり.以前に6点全身穿刺があった患者では5ゾーンの繰り返しによる陽性率は33％増加することになった。 過去に5ゾーン穿刺を受けたことのある患者さんでは.この方法を繰り返すと.6ポイント全身穿刺に比べて陽性率が39%上昇しました。 全患者の陽性率は34.4％で.平均穿刺部位数は17.6箇所であった。
Babaianは.標準的な6点に遠位部.中間部.移動部の組織を加えた穿刺で.277人の患者に体系的な11点穿刺法を用いて繰り返し穿刺法を行い.全体の陽性所見は29％で.そのうち古典的でない6点では33％しか認められなかった。
Borborogluらは最近.過去に6点穿刺が陰性であった患者に拡張前立腺穿刺（平均22.5点）を行い.遠位および中央移行帯を含む6矢状面から組織を採取し.全体の陽性率が30％であったことを報告した。 興味深いことに.最適な生検の回数はまだ決定されていませんが.11点から18点が最適であることが試験で示されています。
Perrottiらは.直腸内MRIを用いた反復生検により.腫瘍の検出を改善した。ここでは.直腸内MRI下の3次元画像により.前立腺上の疑わしい病変が可視化された。 その後.MRI画像と連動して経直腸的超音波ガイド下前立腺穿刺を行います。 直腸内MRIは陽性適中率が40％.精度が70％であり.この方法によって前立腺がんの発見率を向上させることができます。
4.11 マイグレーションゾーンパンクチャーの役割
前立腺がんの約20％は転移組織に由来し.生検で孤立性転移性腫瘍が見つかることは稀であるが.転移性生検による腫瘍の発見率の向上はわずか1.8～4.3％であり.転移性生検のルーチン実施を支持する証拠はほとんど存在しない。 しかし.生検を繰り返した患者さんでは.転移巣の悪性病変の割合が増加します（10％～13％）。 したがって.PSAが著しく上昇している.あるいは急激に上昇している患者さんについては.転移性生検の適応となる可能性があります。
KeetchとCatalonaは.再生検で転移巣の癌の検出率が10％であることを発見し.選択された症例では転移癌の発生率が高くなる可能性があることを明らかにした。 平均PSAが32ng/mlで.直腸所見に異常がなく.臨床症状が疑わしい患者において.Liuらは.がん組織の53％が転移領域に発生していることを発見したので.再生検を受ける患者には転移領域を含めることが必要である。 生検の深さが1～2cmの場合や根元付近で行うと検出率が低下した。
4.12 直腸のない患者における前立腺の穿刺生検
腸の悪性疾患や感染性病変により直腸切除を受けた患者さんにおいて.前立腺がんを発見することは大きな課題です。 経尿道的超音波ガイド下前立腺穿刺生検と会陰超音波ガイド下前立腺穿刺生検の2つの方法があります。
Seamenは直腸のない男性5人に6点式穿刺法で経尿道的超音波ガイド下前立腺穿刺生検を計7回行い.そのうち3人に癌を発見した。 著者らは.経尿道的超音波検査の使用により.直腸に頼ることなく.前立腺の超音波診断と正確な穿刺が可能になると結論付けた。
ShinghalとTerrisは.過去に前立腺がんに対して経直腸的超音波ガイド下穿刺生検を受けた患者20人に経会陰的超音波前立腺穿刺生検を行い.前立腺がんと診断されたのは2人（感度10%）のみであった。 著者らは.経会陰超音波ガイド下前立腺穿刺は経直腸的前立腺穿刺よりも精度が低いため.直腸切除の前に前立腺癌の評価を行うべきであると指摘した。
5.合併症
RodriguezとTerrisは，穿刺時の血管迷走神経反射による発作が77例（1.3%）に1件，不快感，血管事故，直腸出血，血尿などの軽度の合併症が135例あったと報告した． 不快感.血管事故.直腸出血.血尿などである。
前立腺穿刺後の合併症で最も多いのは出血で.約50％の患者が視血尿を呈し.前立腺を正中に穿刺することで合併症が高まります。 手術の際.尿道に血液が付着している場合は.カテーテルや膀胱灌流で血栓を排出する必要があります。 直腸からの大量出血が見られる場合.適切な大きさの膣タンポンに潤滑油を塗って数時間直腸内に置いておくと.効果的に出血を止めることができます。 あるいは.直腸の出血を止めるために内視鏡検査が行われています。
前立腺生検後の感染は患者にはまれであり.RodriguezとTerrisは2.5%の発生率を報告している。 抗生物質の予防的投与により.感染症の発生を抑えることができる。 発熱.悪寒.尿路感染症などの感染症は.通常.外来で治すことができます。
6.概要
前立腺がんの診断には.前立腺からがん組織を採取する必要があり.経直腸的超音波ガイド下穿刺が広く用いられている。 前立腺穿刺生検の絶対的適応は.直腸診異常.PSA >4ng/ml.前回の生検で高悪性度前立腺上皮内新生物または異型過形成があり触診異常.前立腺癌治療後もPSAが上昇する.相対適応は年齢によるPSA上昇.低フリーPSA割合（≤25%）.PSA速度 >0.75ng/ml-1-y- 1などである。 PSAの基準を2.5ng/mlに引き下げることで.病気の早期発見が可能になると言われていますが.まだ広く受け入れられているわけではありません。 また.患者の準備についても統一された基準はないが.術前の浣腸や抗生物質の使用についてはコンセンサスが得られている。
前立腺穿刺生検のゴールドスタンダードである6点全身穿刺は.偽陰性率が約30％であり.遠位穿刺点の数を増やすことにより減少させることができる。 前立腺が大きいと.臨床的に重要ながんを検出するために.穿刺部位の数を増やす必要があります。 生検を繰り返す患者さんでは.できるだけ多くの前立腺がんを検出するために.穿刺部位を追加しています。 生検で転移巣に腫瘍が見つかる場合もありますが.この領域に孤立した病変が存在することは稀で.生検の繰り返しには転移巣の生検を含める必要があります。