輪状甲状軟骨脱臼は.医師と患者の争いに発展しやすい合併症であり.多くの場合.全身麻酔下での消化管に関わる手術であるため.一般外科.胸部外科.麻酔科が関与することが多く.覚醒時の嗄声や窒息などの症状が出て.耳鼻咽喉科を受診するケースがほとんどである。
輪状転子脱臼は気管挿管の合併症としては比較的まれで.発生率は1,000人に1人程度です。 輪状軟骨亜脱臼は.関節包内の正常な解剖学的位置にある輪状軟骨が.関節包内の輪状軟骨表面と部分的に接触した状態で失われるもので.通常.軽度の喉頭損傷の結果生じる。
輪状転子関節の完全脱臼は.輪状軟骨から蝶形骨軟骨の完全な分離であり.通常は重度の喉頭損傷の結果です。
輪状転子脱臼の発生率は低いと考えられていますが.その主な理由は.一般外科医や麻酔科医の診断上の制約や認識不足により.輪状転子脱臼の多くが過小診断されたり.後喉頭神経麻痺と誤診されたりしてきたこと.また.手術の進歩に伴い.全身麻酔下での気管挿管による輪状転子脱臼の発生件数が著しく増加しているため.実際の発生率は文献で報告されているよりも高い可能性があります。 実際の発生率は文献で報告されているよりも高いかもしれない。
病因
輪状転子脱臼の原因には様々なものがあるが.多くの学者は輪状転子脱臼は気管挿管（挿管時の声帯の露出不良.乱暴な挿管.繰り返される挿管.麻酔中や覚醒時の患者の興奮.激しい窒息.抜管時のバルーン収縮の失敗）.胃管挿入.喉頭鏡検査.頸部外傷に続発すると考えている。 気管挿管中に.アリテノイド骨の先端がチューブの先端にへばりつくと.前下方に力がかかり.前下方脱臼となることがある。 一方.抜管時にバルーン内にガスが残っていると.バルーンが輪状関節を後上方へ圧迫し.後方脱臼となる。
臨床症状
主な臨床症状は.嗄声.咽頭下痛を伴うものも少なくなく.両側脱臼の場合は窒息感を伴うこともあります。また.息音.発声障害.喉の違和感.呼吸困難.声帯疲労を伴うこともあり.重症例では嚥下困難や水をのどに詰まらせることもあります。 治療が遅れると.深刻な結果を招くことがあります。 喉頭鏡検査では.患側の声帯の動きが制限され固定され.声帯の閉鎖が不完全であることが確認されます。アリテノイド軟骨は赤く腫れ.変形し.アリテノイドエクリン襞と共に声帯の上方に突出し.声帯の後方が不明瞭になります。 CTは環状アリテノイド脱臼の診断に重要な資料である。
1.アリテノイド軟骨の位置異常。 関節軟骨の相対的な位置の変化は.環状関節軟骨脱臼の直接的な徴候である。 正常な状態では.関節軟骨は基本的に左右対称である。 前方脱臼の場合.両側のアリテノイド軟骨の大きさと形はCT軸位各レベルで常に非対称であり.患側のアリテノイド軟骨は健側よりも前方にあり.健側よりも1～2レベル遅れて出現・消失する。
輪状軟骨の上縁と後縁が完全に重なっている場合は.標準的な側位と考えることができ.両側の正常なアリテノイド軟骨は完全に重なっているはずである。
2.声帯固定。 声帯軟骨が脱臼している場合.CTアキシャル画像と声帯容積再構成画像では.平静時とバルサルバ呼吸状態の両方で患側の声帯が固定され.そのほとんどが平行位で.声帯裂隙は非対称で閉じないが.健側の声帯は内転と外転は正常で.あるいは代償的に患側に偏る。
3.梨状窩の異常な変化。 関節軟骨の前方脱臼.後方脱臼にかかわらず.関節ひだは肥厚し.内側に変位するため.左右の梨状窩は非対称となり.患側が著しく拡大する。
4.軟部組織の異常変化。患側の喉頭蓋襞は肥厚して内側に変位し.喉頭蓋間部の軟部組織は程度の差こそあれ肥厚して隆起している。
診断と鑑別診断
気管抜管後の嗄声や失語症は.輪状甲状靭帯脱臼の他の一般的な原因に加えて考慮されるべきである。 診断は.挿管歴.外傷.嗄声.喉頭鏡検査.CTなどの臨床症状に基づいて行うことができる。 声帯麻痺の他の原因との鑑別は.主にその原因を調べることによって行います。 例えば.脳出血.脳梗塞.脳腫瘍.骨折.上咽頭癌.頚部腫瘍.頚部手術.縦隔腫瘍.食道癌.肺癌.甲状腺疾患.甲状腺手術などです。表面麻酔薬は一時的な機能障害を引き起こすことがあります。
治療と予後
関節脱臼治療の理想的な結果は.関節の解剖学的関係を正常に戻し.生理的機能を獲得することです。 輪状関節は滑膜で覆われた関節包に囲まれた滑動性関節であるため.受傷後の関節腔内の浮腫や線維性滲出液により関節固定が生じ.受傷後24～48時間で関節固定が生じることがある。 輪状転子関節脱臼の主な治療法は.関節軟骨のトグル（arytenoid cartilage toggle）であり.鈍的な器具を用いた平観下での閉鎖整復術である。
この手術は通常.表面麻酔下で行われるため.声帯の可動性や調音の改善度合いを把握しやすくなります。
トグルの再ポジショニングの意義は.関節の正常な解剖学的関係を復元すること.声帯を可能な限り同じ高さに近づけること.声帯の不完全な閉鎖を減らすことです。 間接喉頭鏡アプローチの利点は.患者が舌の伸展に協力的で.声帯を完全に露出できる限り.トグル処置が簡単に行えることです。しかし.罹病期間が長い患者や.トグル処置が長いために協力的でない患者では.さらにトグル処置が必要になることがよくあります。
直接喉頭鏡アプローチの利点は.喉頭を直接可視化できること.手術中にトロカールを繰り返すことが容易であること.手術が適切に行われれば一度の手術で喉頭の位置を変えることが容易であることである。 アリテノイド軟骨のタッピングでは.調音機能がすぐに大きく改善することが.手術が成功しやすいサインですが.声が完全に正常に戻るまでには時間がかかります。
摘出手術は早ければ早いほど良いのですが.手術状況によって制限されることが多く.診断の遅れは治療において重要な要素です。 また.抜去後に関節包ステロイド注射を行ったり.関節腔の腫れを抑えるためにステロイドホルモンの経口補充を行った著者もいる。 一般に.積極的な治療を行えば.受傷後1ヵ月程度は後遺症を残すことはない。 場合によっては.関節の位置は自分で変えられる。
気管挿管は臨床麻酔の必須項目であり.輪状転子脱臼の合併症は.気管挿管が困難な患者や挿管がスムーズな患者に起こりうる。
輪状甲状軟骨脱臼の主な原因は.
(1)未熟で不規則な気管挿管.繰り返しの挿管.乱暴な動作により.喉頭レンズや気管チューブから輪状軟骨を直接傷つける。
(2)喉頭レンズの過度の挿入や喉頭鏡の過度の持ち上げは.蝶形軟骨の脱臼を招き.患者が発声できなくなる可能性がある。
(3)挿管時の過度の頸部挙上.体位変換.長時間の麻酔など.輪状関節を長時間圧迫することも輪状関節脱臼の原因となる。
(4)挿管中.術中.抜管前の患者の刺激的な窒息や嚥下運動も.輪状関節脱臼による輪状関節の損傷を引き起こす可能性があります。
(5)気管チューブの抜管時に.不完全に収縮したバルーンを声帯から引き抜くことで.直接的な傷害を引き起こすことがある。
(6) 挿管時に気管チューブが硬く.遠位凸湾曲部が輪状軟骨を直接傷つける。
(7)高齢者では輪状軟骨関節が変性し.組織の弾力性が低下しているため.気管挿管時の輪状軟骨脱臼の発生率が高くなる。
気管挿管の合併症として非常に稀な輪状転子脱臼の予防のポイントは.
(1) 気管挿管時の標準化とやさしさ.
(2) 声帯を適度に露出させ.喉頭鏡の過度な持ち上げを避ける。
(3) 気管チューブは柔らかく.適度な太さのものを選ぶ。
(4) 適切な麻酔深度を保ち.激しい窒息や咳を避ける。
(5) グルココルチコイドの長期使用により輪状甲状軟骨脱臼などの合併症を起こしやすい患者では.全身気管挿管は避けるべきである。