超音波ドプラ誘導痔瘻動脈結紮術の臨床応用:
要旨:超音波ドプラ誘導痔瘻動脈結紮術(DG-HAL)の肛門疾患治療における臨床応用価値を探るため.超音波ドプラ痔瘻治療器を用いて痔瘻疾患31症例の痔瘻動脈結紮術を行い.20症例(64.52%)が治癒し.出血症状の消失率は96.88%.脱肛症状の消失率は60.00%に達した。 出血症状の消失率は20例（64.52％）.出血症状の消失率は96.88％.脱肛症状の消失率は60.00％であった。 この結果から.超音波ドップラーガイド下痔核動脈結紮術は低侵襲の手術法であり.安全性.有効性.痛みが軽い.合併症が少ないなどの利点があることが示された。
キーワード：痔疾患；超音波ドプラ下痔核動脈結紮術
1995年以来.超音波ドプラ下痔核動脈結紮術（ドプラ下痔核動脈結紮術.DG-HAL）は.簡便.安全.有効.低侵襲な低侵襲外科治療として.日本.欧米をはじめとする先進国で成功裏に行われている。 DG-HALは.簡便で.安全で.効果的で.侵襲の少ない低侵襲外科治療として.日本.欧米などの先進国で成功し.満足のいく結果を得ている。 中国でもこの技術は成熟しており.当院肛門腸管科では2013年1月よりこの技術を導入し.2013年12月までに21名の患者に対して超音波ドプラ誘導下痔瘻動脈結紮術を施行し.その観察結果を以下のように報告した：
I. 臨床データ
1. 当院では2013年1月より動脈結紮術（DG-HAL）を導入し.外来または入院中の痔疾患患者で.本手術の適応を満たし.自発的に本手術を受け入れる患者（スキーム）を観察対象とした。 高齢で体力が低下している患者や外国人患者の場合は入院治療を勧め.それ以外は外来で治療するのが一般的である。
2.症例選択の基準：
診断基準：2000年に中国医師会外科支部の肛門・腸外科グループが策定した「痔核の診断と治療に関する暫定基準」に従って診断する。
適応症：
(1) Ⅰ度.Ⅱ度.Ⅲ度の内痔核.Ⅵ度の内痔核の出血
(2) 混合痔核
禁忌：
(1) 肛門感染症
(2) 悪性腫瘍。
(3) 単純性炎症性外痔核.血栓性外痔核。
(4) 凝固機構障害のある患者。
3.一般情報：このグループは21例で.そのうち男性が22例.女性が9例で.年齢は最小が21歳.最大が67歳.平均年齢は53.5歳で.内痔核は17例で.そのうちⅠ度内痔核が6例.Ⅱ度内痔核が8例.Ⅲ度内痔核が3例.混合痔核が14例であった。
Ⅱ.治療方法
(1)使用した器具は.オーストリアA.M.I.社製の痔核動脈結紮用超音波ドプラ診断装置である。
(2)術前準備：術前検査は一般的な痔核手術と同じである。 血液検査.尿検査.肝機能検査.腎機能検査.血液凝固4検査などを行い.外来患者には浣腸液.入院患者には手術当日の朝に洗浄浣腸を行います。 肛門が緩い場合は.リドカインゲルによる表面麻酔を使用することができます。
(4)麻酔が成功したら.術野の皮膚を0.5%ヨードホスまたはクロルヘキシジンチンキで日常的に消毒し.滅菌タオルを広げ.肛門管と直腸下端を0.5%クロルヘキシジンまたは0.5%ヨードホス綿球で消毒する。 肛門を指2本で確認・拡張し.滅菌した特殊な内視鏡と超音波ドップラー痔瘻動脈診断器を接続し.超音波ドップラープローブが歯状線に2～3cmの距離で当たるように肛門に入れ.肛門の長手方向に沿って内視鏡を回転させ.超音波ドップラー痔瘻動脈診断器のガイド下で痔瘻動脈を検索し.超音波ドップラー信号が明らかに検出された後.0.5％クロルヘキシジンヨードまたは0.5％クロルヘキシジン綿毛で痔瘻動脈を検出する。 アノスコープの手術窓を滅菌し（すべての縫い目を滅菌しなければならない）.そこから痔核動脈を2 0の吸収性縫合糸と “8 “字型の強力な1/2カーブ縫合糸で縫合し.超音波ドップラー痔核動脈診断装置で検出された痔核動脈の深さに応じて針の深さを決め.縫合された血管を糸押し器の助けを借りて結紮する。 すべての痔ろう動脈の結紮が終了したら.再度内視鏡を回転させて結紮の効果を確認し.満足できない場所を再度結紮する。 上記の操作を0.5cm引いて繰り返しますが.結紮点が歯状線から0.5～1cm以上離れていることを確認する必要があります。すべての痔核の結紮が終了したら.超音波ドップラーアノスコープを引き抜き.縫合位置を指で確認し.術後に肛門に5gの肛門タンポナーデを挿入します。
脱肛に対しては.超音波ドップラーガイド下で痔核を結紮した後.2 0の吸収性縫合糸を用いて脱肛した痔核を「8」にしました。 超音波ドプラ誘導下で内痔核動脈を結紮した後.脱出した内痔核を2-0吸収性縫合糸で「8」の形に縫合し.痔核先端より上の粘膜下層に固定した。
（4）術後の処置 術後は2時間程度安静にさせ.異常がなければ帰宅する。 異常がなければ帰宅し.必要に応じて入院して経過を観察します。 1日2回.1回2gを肛門に入れ.肛門内の腫れや違和感の症状をなくし.消炎・止血を行う。術後8時間後に食事を開始し.日常的に抗菌薬を3日間塗布する。 術後は決められた時間に従って経過観察と経過観察を行った。
Ⅲ.観察指標
(A)有効性の指標と点数
1.出血
(1)軽度：少量で便紙に血がつく程度。 1点。
(2)中等度：便から滴り落ちる血液の量が10ml以下。 (3)重度：便中に血が垂れたり.噴き出したりし.1回の便の量が11ml以上。 3点
2.脱肛
(1) 軽度：排便時に肛門から塊が脱出し.排便後に自力で取り込めるもの。 1点
(2)中等度：排便時に瘤が肛門から外れ.操作によってリセットする必要がある。 2点
(3) 重度：排便時の肛門瘤脱出に加え.歩行時や腹圧の上昇（咳など）活動時にも肛門瘤脱出がみられる。 スコアは3点である。
(II) 副作用の指標
1.痛み
(1)Ⅰ度：軽い痛みで.痛み止めを飲む必要はない。
(2)Ⅱ度：一般的な鎮痛剤で痛みを和らげることができる。
(3)Ⅲ度：痛みが強く.モルヒネ鎮痛剤を使用する必要があり.痛みを止めることができます。
2.排便・排尿
3.体温・血液検査
（C）治療効果の判定基準
1.治癒：出血・脱肛の症状がすべて消失した。
2.著効：出血・脱肛の症状が70％以上消失。
3.効果がある：50％以上の出血と脱肛の症状が消失する。
4.効果がない：出血や脱肛の症状が49％未満しか消失しない。
（D）有効性観察期間：全治療例を1週間観察。
（D）有効性観察時間：全治療例を1週間観察し.7日目.15日目.30日目の有効性指標を記録し.3回の平均値を統計結果とした。
Ⅳ.結果
1.有効性
このグループの31症例のうち.20症例が治癒し.64.52％を占めた。
このグループの症例では.治療後.7日目に便に血が混じったのは2例だけで.他の症例は再び出血することはなかった。 出血の症状消失率は96.88％に達した。 脱肛症状のあった19例のうち.10例の脱肛症状は治療後に消失し.7例の脱肛症状は有意に改善した。 脱肛症状の消失率は60.00％に達した。
10例の平均入院期間は4.5日であった。
2.副作用
手術に関連したII度の非感染性肛門痛は1例のみであった。 残りの症例は明らかな肛門痛はなく.1例は術後3日目に肛門痛.発熱.血球数上昇.肛門指紋で明らかな局所粘膜下圧痛がみられ.抗菌薬塗布後の術後7日目に症状は消失した。 また.排便困難や排尿異常などの肛門機能障害は31例にみられなかった。
V. DISCUSSION
1.超音波ドプラ誘導下痔瘻動脈結紮術のメカニズム
DG-HALのメカニズムは以下の通りである：
(1) 動脈を結紮した後.内痔瘻への血流は遮断される。 静脈還流にはダメージがないため.流入と流出の比率は同時に減少します。 その結果.痔核は縮小し.出血や痛みがなくなります。
(2)緊張が低下すると結合組織も再生し.痔核の縮小が促進されます。
(3) 結紮後.慢性炎症が局所的に誘発され.線維化が起こり.粘膜と粘膜下層が固定され.痔核萎縮が消失し.最終的に痔核脱出が著しく減少する。 この全過程は「高張力痔核クッション」の理論を支持するものである[1~2]。
(4)結紮後.直腸粘膜と上痔核動脈を直接縫合して筋層内に固定することで.肛門クッションが下方に移動するのを防ぎ.脱肛した肛門クッションを吊り下げてリセットすることができる。 結紮部位が高く.肛門クッション組織の大部分を温存できるため.術後の反応は有意に減少した。
1975年にThomsonが肛門クッション変位説を提唱し.徐々に認知されるようになりました。
また.痔核の外科的治療に関しても.理解が収束しつつあります。 無症候性痔核には治療の必要はなく.有症候性痔核の治療は.肛門クッションの病的変化を根絶するのではなく.病態生理学的変化の是正を中心に.症状の除去・緩和を目指すものである。 1995年に日本の森永Kらが.超音波ドップラープローブ付き肛門鏡（モリコーン）と超音波ドップラ血流計を組み合わせた痔核動脈結紮術について初めて報告し.モリコーンを用いた痔核動脈結紮術は簡便で安全であり.非常に有効であると結論づけたのは.無痛で低侵襲というコンセプトのためであった。 [4]
2.DG-HALの適応について
多くの研究者は.Ⅰ～Ⅳ度の痔疾患を有する患者における痔核動脈結紮術の最適な適応は.Ⅱ～Ⅲ度の内痔核.またはⅡ～Ⅲ度の内痔核を主とする混合痔核であると結論している[5-8]。 一方.UlrichBは.非脱肛性痔核が痔核動脈結紮術の最も理想的な適応であると考えており [9].我々は.出血症状を伴う内痔核であれば.どの程度のものであっても痔核動脈結紮術の適応であると考えており.肛門部の他の原因による急性出血は.時にDG-HAL法を補助的治療として用いることができる。 脱肛した痔核に対しては.DG-HAL法は一定の休止効果があるが.その長期的効果についてはさらに研究する必要がある。
私たちのデータでは.19人の患者さんに脱肛の症状がありましたが.DG-HAL法と懸垂法を併用することで.脱肛の程度を大幅に改善することができました。 これは.従来の結紮療法に比べ.術後に起こりうるネガティブな反応をさらに減少させ.治癒期間を短縮し.その術後合併症を有意に減少させるものである。 当科で2013年1月から12月までに従来の外結紮法で治療した第3度内痔核および混合痔核230例を集計したところ.肛門痛の発生率は46％.尿閉の発生率は6％.肛門水腫の発生率は16.8％.平均入院期間は8日であったが.当グループで使用したDG-HAL法における肛門痛の発生率はわずか2％であり.肛門水腫は1例もなかった。 肛門水腫と尿閉は1例。
痔核動脈結紮術は.従来の結紮術の延長であり.より正確に痔核動脈の位置を特定し.より直接的に血流を遮断する.従来の結紮術のアップグレードである。 痔核動脈結紮術の有効性は証明されており.入院期間が短く.合併症の発生率が低く.術後の疼痛が少ないことから.迅速な治療が可能な手術法として適していると同時に.侵襲の少ない手術法の要件にも合致しています。