臨床応用における粘膜上痔核切開術（PPH）の経験：
1975年.Thomsonは肛門クッション説を提唱し.内痔核の血管瘤や炎症説を否定し.肛門クッションの内痔核下方変位説.すなわち肛門クッションを固定している懸垂靭帯であるTreitz筋やPark靭帯の損傷や断裂によって肛門が脱出し.肛門が下方変位することで発生するという説を提唱した。 この理論に基づき.Longoは1998年に初めてPPHに対する吻合術の使用を報告した。 この方法は従来の外科的方法を放棄しているため.術後の疼痛を大幅に軽減し.合併症を最小限に抑え.再発率も低く.重度の脱出性内痔核.直腸粘膜腸重積.出口閉塞を伴う便秘.直腸前突などに有効である。
PPHは国内のクリニックで13年前から行われており.その合併症は無視できない。 当院では2013年1月から2013年12月までに65例のPPHを施行し.その内訳は周期性混合痔核31例.III期内痔核23例.直腸粘膜内脱出8例.直腸前突3例であった。 PPHの適用において.我々はその有効性が正確であると信じているが.同時に一定の合併症があり.特にPPH技術について議論し評価するステップに注意を払う必要があることもわかった。 報告は以下の通り：
I. 手術方法
1.1 術前準備手術前日.午後に大麻オイル20mlを経口摂取し.腸管を機械的に準備した。 手術12時間前に1回大腸水圧療法を行い.腸内を十分に洗浄した。
1.2 麻酔 髄腔内麻酔の選択。
1.3 体位は左側臥位と右側臥位を選択。 左側臥位または右側臥位を使用する場合.患者の膝は腹部に近く.助手は手術を十分に補助することができ.患者はその姿勢がより快適であると感じ.覚醒状態でリラックスすることができます。
1.4 手術器具：内径の大きい吻合器を選ぶ。
1.5 手術では.肛門周囲の皮膚と直腸腔をアミルヨードで消毒します。 肛門拡張器で肛門を十分に拡張した後.助手の補助のもと.透明な肛門管リング拡張器をゆっくりと入れ.内側のボーラスを取り出し.一般的に透明なリング拡張器のちょうど中央部分に歯状線を確認し.会陰部の1.5.7.11の各ポイントを針で固定し.内側のコアを取り出し.内視鏡ステッチャーを入れます。 歯状線上2-75pxの粘膜下層に沿って2-0吸収性縫合糸で縫合する。 女性患者の場合.直腸粘膜下縫合時に左手の人差し指を膣内に挿入し.膣粘膜への縫い込みを防ぐことに注意する。 ステープラーを引き抜き.850px特殊吻合部を最大に開き.頭端をパースストリング縫合糸の上に挿入し.縫合糸を締め.結び目を作る。 縫合した粘膜と粘膜下層が吻合トロッカーに入るように.結紮糸をハンドル方向に力強く引っ張り.吻合部を時計方向に回転させて吻合部を締め.安全装置のスイッチを入れ.発射後20～30秒間閉じた状態を保つ。 吻合部に出血がないか確認する。 活発な出血に対しては.縫合により局所止血を行った。
2.結果
2.1 脱肛痔核の効果的な引き込み率は100％であり.54人の患者の脱肛痔核は完全に引き込まれた。
2.2 合併症：血栓性外痔核再発1例.吻合部狭窄3例.肛門内疼痛5例.止血のために再縫合を要した術中確認18例.術後出血.出血率14％。 肛門痛は鎮痛剤を必要とし.細腸管障害は3例で.化学痔瘻坐剤と過マンガン酸カリウムの局所対症療法を行った。 肛門周囲感染はなかった。 術後尿閉は51例であったが.麻酔回復後の尿閉率はわずか14％であり.直腸膣瘻はなかった。
2.3 吻合は全例で成功し.肛門から脱出した痔核は全例で肛門内に収納された。 顕微鏡で観察したところ.2例の粘膜と粘膜下組織には.結紮された縫合糸が吻合部に向かって引っ張られた部分に少量の筋組織が認められた。
3.1術後出血
3.1血腫の発生を抑えるため.財布糸縫合を行う際は針の出し入れを繰り返さないようにする。吻合部の操作では.安全窓の端まで可能な限り吻合部を回転させ.回転できなくなるまで締め付ける。操作中は吻合部を30秒間閉じたままにしてから.ゆっくりとハンドルを離す。吻合部を取り外す前に.吻合部の頭部を最大限に開き.直視下で吻合部を段階的にねじる。 吻合部は静かに引き抜かれる。術後の吻合部検査は手術に必要なステップであり.活発な出血が認められた場合は.止血のために縫合を追加しなければならない。 出血が少量であれば.縫合糸を多用する必要はなく.ヨードホルムガーゼを肛門に挿入し.排便後に抜去し.必要に応じて肛門管を充填することができる。肛門管部の止血縫合糸はできるだけ吸収性縫合糸を使用し.Vichy’s sutureがより望ましい。
3.2 残留皮膚フラップは.針を開始するために痔核より大きな部位を選択し.適切に縫合面の位置を減少させる;財布ひも縫合の後.財布ひも縫合効果の日常的な検査の配置の吻合では.人差し指の方法は.肛門に.財布ひも縫合を閉じ.縫合線の深さの感覚を介して.粘膜のどのくらい持ち上げることができるかを決定する。
3.3術後の痛みは.肛門縁の皮膚をクランプするラットの歯の鉗子を無効にします。
3.3.術後疼痛は.肛門縁の皮膚を鼠径鉗子で固定することができない。
3.4 一般的に吻合部の狭窄は起こらないが.筆者は狭窄の主な原因として次のように考えている：
①パースストリング縫合の場合.歯状線と完全に平行な吻合部切開は狭窄になりやすく.歯状線と平行でない場合は.縫合面が前高後低で狭窄になりにくい。
②吻合部の直径が小さいと吻合部の狭窄につながるので.一般的には直径34mmが適切である。
3.5 尿閉の可能性は50％であり.麻酔や術後の肛門詰めにより.程度の差はあれ括約筋の痙攣性疼痛が生じ.術後短期間の排尿に影響するため.予防的カテーテル留置が望ましい。 術後.患者が何度もベッドから起き上がって激しい排尿を繰り返し.吻合部出血の原因となることを避けるためには.予防的カテーテル留置はしないほうがよい。
以上より.重症痔核脱出症に対するPPHの有効性は明らかであるが.手術適応を厳密に管理する必要があり.出口閉塞性便秘による直腸粘膜腸重積症や直腸前突症に対するPPHの有効性はまだ観察が必要である。