近年.人々は医者に会い.過剰治療の恐怖を追加します。
過剰治療とは.その名の通り.医師が患者に対して「過剰」な治療を行うことで.病気の治療ニーズ以上に.薬の量が多い.薬の種類が多い.治療の「グレード」が標準以上.治療期間が長い.手術のプログラムが多すぎる.などといったことを指します。などなど。治療の「適切な程度」をマスターしていないために.このような治療はしばしば異なる程度の有害な結果をもたらすことになる。
I. 過剰な治療で「最も打撃を受ける」のは肝臓がん
かつて.肝臓がんは.治癒効果が低く.予後が悪いことから.「がんの王様」と呼ばれていた。この20年間.肝癌の臨床治療のために学際的な共同研究が行われ.新しい理論のブレークスルーがあり.様々な治療法が出現し.20種類近い飛躍的な改善がなされました。肝臓癌は.満足な治癒効果を得るために.しばしば複数の治療方法を複合的に適用する必要があるため.肝臓癌に対する人々の理解と習得がまだ満足できるレベルには程遠く.利害関係者主導などの要因と相まって.肝臓癌の総合治療はしばしば複数の治療方法の重ね合わせに発展し.膨大な無駄と過剰な副作用をもたらし.過剰治療を形成して期待通りの臨床治癒効果を得ることが難しくなっているのです。従って.肝癌の臨床治療は過剰治療の「しやすい場所」である。また.中国の肝癌患者の絶対数は多く.中国の肝癌の臨床治療は過剰治療の「災害地」とも言え.医師と患者の両方が高い関心を寄せるに値する。
II. 肝癌の過剰治療は最も避けなければならないことである
周知のように.肝癌はしばしば慢性肝疾患.あるいは肝硬変を基礎として発生し.発症します。肝癌患者の肝予備機能はしばしば異なる程度に低下し.多くの肝癌患者の肝機能は深刻な損傷を受け.破綻寸前である。
多くの臨床実践は.肝細胞癌の最近と長期の有効性と肝細胞癌患者の生存の質は.肝機能の状態に大きく依存することを示す。肝機能が悪いと.肝がんの治療がうまくいっても（肝移植の場合を除く）治癒効果が出にくく.肝機能がまだ良ければ治療で満足な臨床効果が出やすいので.肝がんの治療では肝機能を最大限に保護する必要があるのです。肝臓癌の治療において肝機能を守ることの重要性は.「緑の丘を生かせば.燃やす薪がなくても怖くない」という言葉で的確に表現されています。肝臓の予備機能は肝臓がん患者の「緑の丘」ですから.肝臓がんの治療では「丘を壊す」ことはおろか.「丘を燃やす」ことも極力避けなければならないのです。
肝臓がんを過剰に治療してはいけない第二の理由は.肝硬変の上に門脈圧亢進症を合併しているためである。肝臓がんの患者さんは肝機能が低下していることが多いだけでなく.門脈圧亢進症も合併症としてよく見られます。肝がんの治療がうまくいっても.門脈圧亢進症の程度がさらに悪化して上部消化管出血を起こせば.患者の生命は深刻に脅かされます。上部消化管出血が起こらなかったとしても.脾機能低下症の悪化によって上部消化管出血が起こらなければ.脾機能低下症によって白血球が少なくなって免疫機能がさらに低下し.肝臓がんの再発が早まり.治療も非効果になるのは間違いないでしょう。
そのため.肝臓がんの治療は「左より右」であるべきで.過度な治療は禁物なのです
3. 過度な治療に対する弁証法的理解
弁証法的唯物論によれば.過剰治療の概念は相対的で発展的であるべきです。したがって.ある治療方針が過剰治療であると絶対的に言うことはできないし.その逆もまた然りである。
. オーバートリートメントは相対的なもの
中国では医療機関の発展が不均一であるため.地域や同じ地域でも病院によって技術や設備の状況に大きな差があります。このような状況は.ある病院では合理的な治療とされるものが.同じ地域の別の病院では時代遅れとされる.ある地域では合理的な治療計画とされるものが.別の地域では過剰な治療とされるという現象を必然的に引き起こし.もちろん.異なる国の間でも上記のような過剰な治療の相対性が存在するのである。
例を挙げると 直径5cm程度の肝臓がんが縁辺部に増殖した場合.通常は腹腔鏡下肝切除術.または肝臓がんのラジオ波焼灼術を選択し.肝臓の中央部に増殖した場合は.通常はCTガイド下経皮的ラジオ波焼灼術を治療選択肢として使用します。この二つの選択肢は.肝臓がん治療の現代的な進歩と発展傾向を表しており.損傷が少なく.肝機能の保護が良好で.術後の回復が早く.繰り返し適用でき.近くて長期の有効性が満足でき.ほとんどの患者の有効性は少なくとも外科切除術に匹敵します。これら2つの選択肢と比較すると.従来の開腹肝切除は外傷が多く.肝臓へのダメージも大きく.費用も高く.「正鵠を得た鶏殺し」のように思われ.過剰治療の疑いがあるように思われます。しかし.この2つの高度な選択肢は.専門の腹腔鏡技術か高価な高周波焼灼装置が必要で.中国の多くの病院にはこれらの技術や設備がありません。このような場合.設備の整っていない病院で行われる従来の肝切除は.まだ中程度の治療と考えられ.過剰治療と分類するのは無理があると思われます。
技術や設備と同様に.経済的に自立しているかどうかも.過剰治療との関連性を推し量ることができる。経済的に余裕のある患者さんには.より効果を重視した治療計画を立て.より良い治療結果を目指して道具を組み合わせて使用することも可能です。しかし.その費用は5万円程度で済む場合もあれば.10万円以上かかる場合もあり.経済的条件の悪い患者にとっては過大な負担となる。
このように.過剰治療は相対的なものであり.病院の技術設備のレベルや患者の経済レベルなどの要因に関連して具体的に分析されるべきものであることがわかる。
オーバートリートメントの概念は進化している
医学・技術の発展や臨床経験の蓄積に伴い.オーバートリートメントの基準もそれに合わせて変化していくはずです。例えば.右側の肝細胞癌の患者さんを例にとると.癌の直径はわずか3cmで.肝臓の真ん中に近いところにあります。20年前.この症例に対する最良の手術法は右肝切除術で.肝細胞がんは完全に取り除かれましたが.患者さんは肝臓を50％以上失ってしまいました。しかし.この手術では肝臓を50％以上失うことになり.手術後は「五畿七道」「六畿七道」を通り.多くの合併症を乗り越え.長い危険な時期を過ごさなければなりませんでした。このような医療行為は.当時の医療技術水準を象徴するものであり.過剰治療と疑われることもなく.普通に行われていた。
この10年.肝細胞癌に対するラジオ波治療などの局所治療法が登場し.インターベンション塞栓療法の効果も大幅に改善されました。上記のような症例に対して.これらの非肝部切除術を適用すれば.従来の肝切除術を凌ぐ臨床効果を容易に得ることができます。現在の医療技術では.20年前と同じ症例を「大きく切って治す」のは過剰な治療となります。
過去の正しい治療方針・原則は.その当時の医療レベルを反映したものに過ぎず.現在の肝癌の治療方針は.現代の治療概念・技術を十分に取り入れたものでなければなりません。
肝臓癌の過剰治療には.主に次のような側面があります。
1.”鶏口となるも牛後となる”
一般的には.肝移植＞肝切除＞インターベンション塞栓術＞高周波などの局所治療と言われています。肝がんの治療では.臨床的なメリットが同じであれば.より外傷の少ない治療法を心がけるべきでしょう。当肝胆膵センターでは.直径5cm以下の肝癌のほとんどは.ラジオ波やインターベンション塞栓術などの低侵襲的な方法で治療を行っています。腫瘍が肝臓の中央にある場合は.皮膚肝穿刺によるラジオ波で治療し.腫瘍が肝臓の端にある場合は.腹腔鏡によるラジオ波で治療します。画像診断で腫瘍の動脈血供給が豊富であることが示唆された場合は.インターベンション塞栓術による治療が行われます。低侵襲で肝予備機能を守るという観点から.これらの小さな肝癌を肺葉切除やセグメント切除で治療することは.まさに「鶏口となるも牛後となる」のです。もちろん.肝癌が小さくても肝機能予備能が非常に悪い場合は.肝移植を検討すべきであり.「鶏が牛を殺す」ようなことは考えられません。
2. “悪を排除することを重視し.正義を助けることを軽んじる”
”悪を絶つ “と “義を助ける “という弁証法的な関係は.中国の古代の医学者によって明確に論じられてきた。しかし.残念ながら.現代の肝臓癌の治療においては.このような「悪を強調し.義を助けず」という低レベルの間違いは完全に排除されていないようです。
外国では.中・進行肝癌の患者が化学療法や塞栓術を受ける場合.使用する薬剤の量は中国より少なく.使用する薬剤の種類も比較的単一です。中国では.がん細胞を最大限に殺すために.一部の学者はいまだに「大量投与」と「多種類」の薬剤を提唱し.治療効果は化学療法剤の量に比例すると考えています。
この “大量投与 “は.肝機能に明らかなダメージを与え.免疫力を低下させ.患者のQOLを低下させ.生存期間を全く延ばせず.”歩く “方法を変えるだけとなる。
”体の許容量 “や “病気そのもののニーズ “を超える治療が多く.完全な過剰治療と言える。
3.やみくもに肝移植に頼る
肝臓が癌になったら.別の肝臓に取り換えればいい。そんなカルト的な肝移植が.かなりの過剰治療を生み.移植してはいけない患者さんにも肝移植が行われるようになったのです。
たしかに肝移植は.肝がん細胞を最大限に除去するだけでなく.ウイルスを効果的に除去し.肝硬変や門脈圧亢進症を治すことができる.肝がん治療の有効な手段である。理論的には.肝移植は肝硬変を伴う肝がんの治療には理想的な手段である。
しかし.肝がん治療のための肝移植にも大きな限界がある。肝移植後.新しい肝臓が生体に拒絶されないように.生体の免疫機能を抑制するために十分な免疫抑制剤を適用する必要がある。生体の免疫機能が抑制されると.手術前に他の部位に転移したがん細胞がどんどん増殖し.肝臓がんの再発を招きます。
このように.肝移植はすべての肝臓がんに適しているわけではありません。肝外転移のない小さな肝癌の患者さんだけが.肝移植に最も適しています。静脈内.肺.その他の転移がある大きな肝癌の場合.肝移植後6ヶ月以内に全身再発し.短期間で死亡することになります。
4. 経済状態を無視する
合理的な計画とは.必ずしも最も科学的なものではないが.最も人道的なものでなければならない。治療計画を立てる際に.患者の経済力への配慮を決して無視してはならない。結論から言えば.肝臓癌の治療費は大きく.長期的な効果は低い。長期的な有効性が十分に保証されない限り.家族のお金を捨てるような状況まで治さないようにすることです。このようなお金がない状態になることは.患者の家族の生活が困難になることを意味することが多く.道徳的なレベルでは.このような治療方針は非人道的と思われるのです これは過剰治療と分類されるべきものです。
5.多ければ多いほど良い
物事には必然性があることは客観的なルールであり.肝癌の臨床治療も同様である。肝細胞癌に有効な治療法であれば.繰り返し行うことで治癒効果を高めることができるのは常識的なことです。しかし.だからといって無制限に繰り返し治療ができるわけではありません。臨床の現場では.塞栓療法を8回.10回と繰り返す患者さんをよく見かけますが.それぞれの治療データを見ると.最初の3回の治療が最も効果が高く.4回目と5回目も効果があり.6回目はあまり効果が現れないことがよくわかります。効果がはっきりしないだけでなく.かなりの副作用があり.この状況は過剰治療の疑いを免れないのです
6.盲目的にコピーする
肝臓癌の患者は.他の肝臓癌患者.特に治癒効果の高い患者について聞き.他の患者の成功体験から学んで.半分の努力で二倍の効果を得ようとするのが普通である。これはよくあることですが.やみくもにやってはいけないことです。
西洋のことわざに「人の食べ物は他人の毒」というのがありますが.これは肝臓癌の治療法の選択にふさわしい例えです。肝臓癌の患者は.肝臓癌の大きさ.部位.分化度.肝機能予備能.経済状態など.自分の状態に応じて最も適切な治療法を選択しなければならない。他人の成功した治療計画を真似るべきではありません。成功体験」が多すぎると.肝臓が「消化」しきれず.副作用が多くなってしまうからです。
V. あとがき
以上の文章を一息に書き上げ.長い間.私の心の中に押し込めていた言葉を.大多数の肝臓がん患者さんとそのご家族に提示し.私の最大の願いである治療を「目覚めさせ」.「守る」機会を得たことに安堵を感じているところです。同時に.嬉しさと罪悪感もあります。肝臓がんの過剰治療は.決して今に始まったことではありませんし.孤立した現象でもありません。今日.私が過剰治療を気にするのは.ある程度.これまでの反省と実感があるからです。しかし.この記事は.未来への願いと.患者さんへの祝福の言葉として受け止めたいと思います。