目的】子宮頸部高リスク型ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）感染症に対する凍結手術の臨床的有効性を検討すること。
方法：子宮頸部病変の程度が異なる高リスクHPV感染症患者80例に凍結療法を施行し，術前，術後3カ月および6カ月後にHybridization capture II法により子宮頸部HPV-DNA量を定量し，コルポスコピーと子宮頸部生検を実施した．
結果：CINグレードの違いによる術前HPV値の差は有意ではなかった（p＞0.05）。 術後3カ月で子宮頸部のハイリスクHPVを検査した症例は39例.転換率は48.75％（39/80）.術後6カ月で65例が陰性化し.転換率は81.25％（65/80）.15例はまだ陽性で.この陽性症例を3カ月後（術後9カ月）にHPV再検査して9例は陰性化.6例は減少せず増加（7.5％）していました 6例（6/80）では.凍結療法後にHPV負荷が減少する代わりに増加し.3例ではコルポスコピーによる生検を繰り返してもCINが上昇しなかったため.凍結療法を2回行い.3ヵ月後にHPVを再確認したところ全て陰性化した。 病理検査でCINグレードが上昇した他の3例は.子宮頸部Leepを行い.術後3ヶ月に子宮頸部高リスクHPV検査を行い.これもすべて陰性となった。
結論：クライオサージェリーは子宮頸部前がん病変に対して有効な治療法であり，子宮頸部HPV感染を消失させ，子宮頸がんの発生率を低下させる．
子宮頸がんは.女性の生殖器に発生する悪性腫瘍の中で最も多く.各国の疫学データでは.現在.子宮頸がんの発生率および死亡率は増加傾向にあり.女性の悪性腫瘍の中では乳がんに次いで第2位となっています。 過去20年間の研究により.子宮頸がんの発生・進展と.子宮頸がん組織の99%で検出されるヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染には直接的な関係があることが明らかになっています[1~2]。 近年開発されたHC-2法は.標準化されたキットを用いて高リスクのHPV型を直接検出するもので.子宮頸がん検診に高い感度を有しています。 しかし.現時点では子宮頸部HPV感染症に対する明確かつ有効な治療法はなく.子宮頸がんの予防と発生抑制のためには.HPVの診断と治療が臨床上最も重要な課題となっています。 本研究では.様々な程度の子宮頸部病変を併せ持つ高リスクHPV感染症患者に凍結療法を施し.術後3カ月と6カ月にHPV DNA検査を繰り返し.高リスクHPV感染症患者に対する凍結療法の治療効果を観察した。
臨床データおよび方法
1.研究対象者
2006年4月から2007年2月に婦人科子宮頸部クリニックに通院し，子宮頸部液体細胞診で異常（≧ASC以上の病変）を認めた女性は，HC-II検査で高リスクのヒトパピローマウイルス（HPV）感染を確認し，TCTとHPVがともに陽性の女性はコルポスコープによる頸部組織のマルチポイントバイオプシを実施した． すべての女性がインフォームドコンセントを受け.患者の一般的な状態や子宮頸がんのリスクファクターに関する質問と回答を含む特別にデザインされた質問票に記入しました。 そして.病理報告書と臨床医が記入した用紙から.臨床的・病理的情報を入手した。
22歳から57歳.平均33.6 – 歳の80例からデータを得たが.そのうち63.75％は35歳以下であった。 月経のある母親が39例.合併症のない母親が41例であった。 妊娠数は0〜6.分娩数は0〜2であった。 初交年齢は18〜27歳で.平均22.35歳であった。 性的パートナーの数は1〜4人で.平均は1.48人でした。
初診時の訴えは.子宮頸部細胞診異常［核異状を伴うパップスメア.thinPrep細胞診検査（TCT）：非定型扁平上皮（ASC）］.膣分泌物異常.接触出血などでした。
2.メソッド
2.1.子宮頸部細胞診検査。
TCT（ThinPrep）超薄膜液状細胞診法で撮影した後.細胞診専門医がフィルムを読影し.報告します。 子宮頸部細胞診の診断：国際癌学会が推奨する2004年TBSグレーディングシステムによると.本研究に関わる異常細胞診は.意義不明の異型扁平上皮細胞（ASCUS）.高位扁平上皮内病変を含まない異型扁平上皮細胞（ASC-H）.低位の扁平上皮内病変（LSIL）.高位の扁平上皮内病変（HSIL）と子宮頸管細胞診があります。 上皮内病変（HSIL）。
2.2. ハイリスクHPV（HR-HPV）検査。
検体採取：米国Digene社提供のHPV専用サンプラーを用い.サンプラーを時計回りに5回回して子宮外頸部に挿入し.保存液の入ったバイアルにゆっくりと抜き取ります。
検査方法：Digene USA社が提供するHC-2ハイブリダイゼーションキャプチャーテストは.検体中のHPV DNA量を検出し.HPV負荷量を表示します。 HC-2は96ウェルプレート方式で.16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68といった高リスクHPV DNA13種類を一度に検出することができます。 HPV DNA検査の基準は.HPV DNA 1.0 pg/ml以上を陽性とし.1つ以上の高リスクHPV感染を示唆.1.0未満を陰性とする。
2.3.コルポスコピック・マルチポイント・バイオプシー病理組織学的検査法
TCT，HPVともに陽性であった全例に対して，コルポスコープによる子宮頸部組織の多点生検を行い，顕微鏡検査で異常のあったものは病変部位の生検を，異常のなかったものは変質部の3，6，9，12点で生検を行い，病理検査にまわした． 病理診断の内訳は.正常子宮頸部または炎症性子宮頸部が8例.CINⅠが50例 CINⅡが22例であった。
2.4.凍結療法の適応症。
(i) 細胞診異常.ヒトパピローマウイルス（HPV）感染.子宮頸部炎症又は子宮頸部前癌病変を示唆するコルポスコピック所見など。
(ii) 病変部がクライオプローブで覆える程度に小さく.病変部の端がプローブの端から2mm以下であること。
(iii) 病変の境界が明瞭で.頸管や膣壁への浸潤がないこと。
2.5.クライオセラピーの方法
2.5.1.機器：Erbokryo CA多機能凍結治療器を使用します。
2.5.2.術前準備：更年期の患者を除き.月経後2～7日の治療を選択する。 施術前の骨盤検査は正常で.通常のおりもの検査を行い.マイコバクテリア.トリコモナス.細菌性膣炎などの生殖器系の急性または特異的な感染症を除外する必要があります。
2.5.3.手順：患者を膀胱切断位にしてルーチンに消毒し.子宮口を露出させた後.高冷却金属プローブ（クライオプローブ）を子宮口に接触させ.子宮口表面をCO2ガスで凍結させる。 1回の治療で.クライオプローブを子宮頸部に2回.3分ずつ接触させます。 解凍は5分間隔で行う（二重凍結法）。
2.6.凍結療法の術後管理・経過観察
施術後2ヶ月間は性交渉は行わず.外陰部の清潔に留意する。 経過観察日：術後1.2.3.6ヶ月目。 1.2ヶ月目の傷の修復具合.膣からの出血.おりものを観察する。 3ヶ月目と6ヶ月目にTCT.HPV DNA.コルポスコピーを繰り返し行い.HPV DNAが減少せず増加した場合は.再度多点コルポスコピーによる子宮頸部生検を行って子宮頸部病変の再評価を行った。
3.統計処理
すべてのデータはSPSS10.0ソフトウェアパッケージを使用して処理され.x2検定が使用され.有意差の閾値はp<0.05であった。
結果
1.HPV感染の臨床的分布：本データでは25-35歳がピークで50-55歳で有意に減少.HPV感染は25-30歳がピークで40-45歳で有意に減少している。
2.HPVの臨床症状：白斑異常35例43.75％.接触出血を訴える14例17.5％.下部生殖器イボ2例2.5％.明確な症状のない29例36.25％であった。 婦人科検診では.子宮頸部平滑部28例.軽度びらん28例.中等度びらん18例.高度びらん5例.子宮頸部ポリープ1例であった。 子宮頸部病理診断では.子宮頸管炎8例.CINⅠ50例.CINⅡ22例と診断された。
3.HPVと性行為の関係：HPV患者の平均初回性交年齢は22.4歳であり，35歳以下の年齢層では35歳以上の年齢層よりも5歳早くなっていた。 複数の性的パートナーがいるケースは46件（57.5%）で.複数のパートナーは主に25歳未満に集中していた。
4/ 子宮頸部病変の程度の違いによる凍結保存前のHPV値について
術前HPV CDNAレベル 1.00-9.99: 正常または炎症性0例.CINⅠ10例.CINⅡ1例.レベル10.00-99.99: 正常または炎症性1例.CINⅠ9例.CINⅡ2例.レベル100.00-。 999.99：正常または炎症6例.CINⅠ17例.CINⅡ13例.含有量≧1000：正常または炎症1例.CINⅠ14例.CINⅡ6例.CIN分類別の術前HPV含有量の差は有意ではなかった（p＞0.05）。
5.凍結手術後3ヶ月および6ヶ月におけるHPV転換率および負荷軽減率
HPV CDNA量の平均値は.凍結手術前の80例で598.62.手術後3カ月で167.26.手術後6カ月で74.83であった。手術後3カ月で80例の子宮頸ハイリスクHPV検査を行い.39例が陰性化.41例が陽性化のままで.転換率は48.75%（39/80）であった。 術後6カ月に65例で高リスク子宮頸部HPV検査を行い.陰性化率は81.25％（65/80）.15例では依然として陽性であった。 他の3例はCIN IまたはCIN IIにアップグレードされ.子宮頸部深在化術を受け.術後3ヶ月にHPV検査を受けた。 術後3ヵ月および6ヵ月におけるHPVの転換率および負荷量の変化は.CINグレードの違いによる有意差は認められなかった（p＞0.05）。
ディスカッション
HPVの持続的な感染は.子宮頸がんや前がん病変を引き起こす必要因子であることが疫学的・生物学的に証明されており［3］.HPV陰性者の発病リスクはほぼゼロであると言われています。 今回のデータでは.HPV感染は若い女性に多く.25～30歳が感染のピークとなっており.性行為の早期化や性的パートナーの不安定化と関連するHPV感染の若年化傾向は無視できないことが示唆されています。 HPVに感染すると.上皮細胞が高い増殖活性を獲得し.また上皮細胞の移行性増殖活性を促進し.発がんに至る可能性があります。 ほとんどの女性はHPV感染を自然に治癒しますが.35歳以上の女性の約10～15％はまだ持続感染しており.HPV持続感染者は子宮頸がん発症のリスクが高いとされています[5]。
HPV感染症管理の問題点：現在.子宮頸部HPV感染症に対する明確かつ有効な臨床治療法はありません。 我々のデータでは.80例すべてが高リスクのHPV感染を有し.様々な程度の子宮頸部前癌病変を有していた。 しかし.術前のHPV量のCINグレードによる差は大きくなく.子宮頸部炎症やCIN IでHPV量が極端に多い症例もあり.病理学的CIN検査だけではHPV負荷を十分に反映できず.HPV量判定を重視する必要がある。80例に冷凍療法を行い.3ヵ月後のHPV検査では転換率48.75％.HPV負荷も著しく低下し.6ヵ月後のHPV量判定は 6ヵ月後に再度HPV検査を行ったところ.81.25％という高い転換率を示し.それでも転換しなかった人については.HPV負荷がさらに大きく減少したことから.クライオサージェリーが子宮頸部HPV感染症に対して大きな臨床効果を持つことが示されました。 この結果は.高リスクのHPV感染を伴う子宮頸部病変の治療において.クライオサージェリーが非常にポジティブな意味を持つことを示唆しています。 子宮頸部の前がん病変を治療しながら.HPV感染を取り除き.子宮頸部病変のさらなる進展を阻止し.子宮頸がんの発症を抑制します。 我々のデータでは.凍結療法後にHPV負荷が減少せず増加した症例が6例.コルポスコピー生検による再検査でCINがエスカレートしなかった症例が3例.凍結手術が2例.術後3カ月でHPV再検査を行いすべて陰性と判明している。 CINグレードの病理所見がエスカレートした他の3例は.子宮頸部Leepを行い.術後3ヶ月に子宮頸部高リスクHPV検査を行い.これもすべて陰性となった。 この状況は.残存病変.再発.反復感染に関連している可能性があり.さらなる調査・研究の対象となります。
子宮頸部凍結療法は.低温冷凍医療機器を用いて超低温を急速に発生させ.子宮頸部の局所病変組織を凍結させ.細胞内液が凍結して氷晶を形成し.細胞が脱水.電解質濃度の上昇.蛋白変性.局所毛管閉塞.微小循環停止.凍結部位が完全虚血.壊死.ヒアルミン変性して壊死した組織が落屑.冷凍再生過程も組織破壊的な影響を与えるものです。 クライオサージェリーはフットペダルで操作でき.操作が簡単で.外来診療で実施でき.無麻酔.無痛.治療時間が短く.治療中の臭いがない.出血のない均一な剥離.組織増殖の刺激がない.頸部狭窄と癒着を起こしにくい.80例のグループのフォローアップは6ヶ月以上.術中および術後合併症の症例がない。
結論として.クライオサージェリーは子宮頸部前がん病変に対して有効な治療法であり.子宮頸部HPV感染を除去し.子宮頸がんの発生を抑制することができます。