1.肝血管腫とは？
肝臓の血管腫は組織学的に.海綿状血管腫.硬化性血管腫.血管内皮腫.毛細血管腫の4種類に分類されます。 最も多いのは海綿状血管腫で.肝血管腫の95～98％を占めます。 剖検による発見率は0.4～7.3％で.あらゆる年齢の人に見られますが.30～50歳の女性に多くみられます。
肝海綿状血管腫は.肝臓の良性腫瘍の中で最も多く.先天性の良性血管奇形で.真の腫瘍ではなく.肝臓の微小動脈奇形と言われています。 正確な原因は不明であるが.胚発生時の血管の異常発達によるものとする学者が多く.肥大や過形成ではなく.血管の拡張が進行することが特徴であると考えられている。 厚壁型では.壁に膠原線維や線維芽細胞が多く.内腔は小さいか.スリット状である。 薄壁型では.壁の膠原線維と線維芽細胞の数は少なく.内腔は大きくなります。 血管腫は.暗赤色.青紫色の嚢胞性隆起として肝臓に存在する。 肝内血管腫は.暗赤色.青紫色の嚢胞状の隆起として肝臓に存在し.小葉状または結節状で.柔らかく.圧縮可能で.ほとんどが隣接組織と明確に区分される。
肝海綿状血管腫の大部分は孤立性病変であるが.約10％の患者は多発性病変を有している。 臨床的には大きさにより3段階に分類される：直径4cm以下の小型海綿状血管腫.直径4～10cmの大型海綿状血管腫.直径10cmを超える巨大海綿状血管腫。 ほとんどの患者さんには臨床症状がなく.身体検査などで超音波検査やCT検査で発見されます。 超音波検査では血管腫は局所的な高エコー領域として現れ.CT検査では病変部は低輝度であり.造影剤で数分以内に末梢から中枢への増強という特徴的な増強を示し.MRIT2強調画像では高信号の「電球サイン」を示す。 診断は通常.これらの画像診断法に基づいて行われ.血管造影法を用いて行われることは稀である。 大きな腫瘍の中には.上腹部の不快感.膨満感.腹痛などの圧迫感を伴うものがあります。 時に.腹部腫瘤を触知することもあります。 臨床検査ではほとんど異常はありません。
2.肝血管腫の原因は何ですか？
現在の主流は.肝海綿状血管腫は先天性の良性血管奇形であり.真の腫瘍ではなく.肝臓の細動脈奇形であるという学術的見解です。 正確な原因は不明ですが.多くの学者は.胎生期の血管の異常発達によるもので.その成長の特徴は.過形成や肥大ではなく.血管の拡張が進行することだと考えているそうです。
3.肝血管腫の進行は早いのですか？
ほとんどの場合.腫瘍の成長は遅く.症状も軽いので.臨床的には特に治療の必要はありません。 一般的には安定した経過をたどりますが.中には1～2年.あるいは3カ月で大きくなるような速い経過をたどるケースもあります。
臨床の現場では.CHLの多くは40歳以降に.主に健康診断や他の病気の検査で発見されることが確認されています。 このとき.CHLは退行性変化を起こし始めていることがわかります。 まれに.何らかの要因でCHLが刺激された結果.急激に増殖し.症状が出ることがあります。 これは35歳以前の若い人に多く.特に妊娠を繰り返す出産適齢期の女性や.エストロゲン系の経口避妊薬を長期間服用している人に多く.そのメカニズムはまだ解明されていません。
4.肝血管腫は癌化するのか？
CHLの洞壁の内皮細胞は成熟した内皮細胞であり.増殖しないため.これまでのところ悪性化は報告されていません。
5.肝血管腫は若い人にも起こるのでしょうか？
どの年齢でも発症しますが.30～70歳の小児に多く.平均年齢は47歳.男女比は1：3です。小児の肝血管腫は比較的多い血管奇形で.小児の肝腫瘍の約12％を占め.6カ月未満の乳児に多く.男女とも同率.ほとんどが多発型で.40％の子どもで他の組織や臓器の血管腫と合併することがあります。
6.肝血管腫の発症リスクがあるのはどのような人ですか？ また.注意喚起が必要な疾患は？
臨床的には.肝海綿状血管腫は若い女性に多く.妊娠中や経口避妊薬服用中に血管腫が急激に大きくなり症状が出ることが報告されていますが.そのメカニズムは不明で.女性における肝血管腫がホルモン依存性かどうかは判断がつきません。 肝血管腫の症状は非特異的であり.原因の特定が困難な場合が多い。 症状のある肝血管腫の54％は.血管腫そのものが原因ではなく.消化管や胆道の疾患が原因であると報告されています。 したがって.症候性肝血管腫では他の器質的病態の除外に特に注意を払う必要がある。
本疾患は通常.他の理由で腹部画像診断で発見されるが.剖検や剖検時に偶然に発見されることも多い。 小さな血管腫は無症状であり.大きな血管腫でも通常は無症状である。 しかし.腫瘍が大きく.肝臓の腹膜を引っ張ったり.消化管などの隣接する組織や臓器を圧迫すると.上腹部の漠然とした痛み.食後の膨満感.吐き気.嘔吐などの症状が現れることがあります。 上記の症状の多くは1～3週間程度で自然に消失しますが.まれに持続することがあります。 腹膜に急性出血.血栓症.炎症反応がある場合は.腹痛が強く.発熱や肝機能異常を伴うことがあります。 肝血管腫が自然に破裂して出血したり.腫瘍のねじれによって急性腹症を来すことは極めてまれである。 本疾患はまた.Kasabach-Merritt症候群として知られる血小板減少症または低フィブリノーゲン血症を伴うことがある。 これは肝血管腫のまれな合併症で.最も一般的に小児にみられ.巨大血管腫内の最近の血栓症が大量の凝固因子を消費することと関連しています。
7.肝血管腫の診断を確定するために必要な検査は何ですか？
肝血管腫の診断は.肝機能.腫瘍マーカー.Bモード超音波.核スキャン.CT.MRI.あるいは肝動脈造影などの一連の検査によって行われます。
肝機能検査は.腫瘍が急速に大きくなって胆管を圧迫していたり.血栓症があったりしない限り.一般に正常範囲内です。 時折.中等度あるいは重度の貧血.血小板減少症.低フィブリノーゲン血症が.血栓症を合併した巨大血管腫の数例で生じることがある。 腫瘍マーカー検査はいずれも異常上昇を認めない。 診断は2～3種類の画像検査を組み合わせて行うことができ.Bモード超音波検査では直径2cmを超える血管腫を検出できる。血管腫は一般に.海綿静脈洞の血液による超音波伝達の減衰が少ないために後方のエコー増強があまり顕著でなく.明瞭な低エコー発生として出現する。 しかし.ほとんどの小さな血管腫は強いエコーを示すが.大きな血管腫では腫瘍内の線維性変化.血栓症または壊死により.内部のエコーの不均一性と強度の不均一性を示す。 CT画像は特徴的で.平滑走査では低密度の境界明瞭な葉状占拠を示し.約10％の症例で線維化や血栓症に続発する石灰化を認めることがある。 CTは肝血管腫の診断において高い感度と特異性を有するが.小さな病変と複数の血液供給源を有する転移性肝がんとの鑑別が困難な場合がある。 同位体標識赤血球肝スキャンは血管腫の診断に非常に特異的であり.典型的には30～50分遅れて求心性の充填を伴う早期充填欠損を示し.診断感度85.7％.特異度100％.陽性的中率100％である。 MRIは小さい病変を見逃さず.T2強調画像では特徴的な “電球サイン “様の高信号を示すので.この疾患の診断に特に有用である。 MRIの感度は73％～100％.特異度は83％～97％であり.Bモード超音波検査後の主検査として使用する。 動脈造影も診断に用いることができます。 手術の大半は血管腫切除術で.肝血管腫を一時的にふさぎ.典型的には栄養豊富な太い動脈と「綿毛」模様の広い範囲の造影剤が滞留している状態です。 この検査は.血管腫と肝血管の解剖学的関係を理解するための術前ツールとしてのみ使用され.ルーチンに実施されることはありません。 病変が疑われる場合の診断的穿刺生検については議論がある。 血管腫の針生検はBモード超音波ガイド下で腫瘍の中心から行うか.経皮的に正常肝組織を通過して病変部位まで行う方が安全だと考えられているが.特に血管腫が肝臓表面や腹膜下にある場合.致命的な出血を起こしたという報告もある。 したがって.血管腫が疑われる病変に対する経皮的肝吸引生検は禁忌とすべきである。 さらに.血管腫の針生検は偽陰性率が高く.これも推奨されない理由の1つである。 しかし.腹腔鏡による直接生検は本疾患の診断を確定するのに役立つことがある。
臨床症状や臨床検査は肝性海綿状血管腫の診断に特異的なものではありません。
上記の画像検査のうち.2つ以上の典型的な症状を呈することで肝血管腫の診断が確定し.それ以上の検査は必要ない。 Bモード超音波検査を第一選択とし.次いでMRI.多相スパイラルCT.同位体標識赤血球検査などを行い.ほとんどの症例で診断を確定することができます。
8.超音波やCTMRIで肝血管腫を診断する方法は？
血管腫の診断は主に画像診断によります。
超音波検査で小さな血管腫はほとんどが高エコーで.低エコーのものは網目状の構造を持ち.ほとんどが円形や不定形で境界が明瞭である傾向があります。 周囲の肝実質や血管の明らかな圧迫はなく.ドップラーで血流信号を認めないのが普通である。 大きな血管腫は断面が葉状で.内部のエコーは主に増強されたままであり.管状のネットワークとして.または不規則な結節状または筋状の低エコー領域として.時には血管内腔の血栓形成.機械化または石灰化による石灰化高弾性および後方音響陰影を伴って現れることがある。 より大きな血管腫（>5cm）は.肋骨縁下にある場合.圧迫により著しく歪むことがあるが.他の実質的な占拠はしばしばこの特徴を示さない。 ドップラーでは.大きな血管腫内では主に低速の静脈流を示し.動脈スペクトルはあってもほとんどなく.時には低流動抵抗指数（RI）であることさえある。
CTスキャンでは.小さな血管腫は一般的に境界がはっきりした均一な低輝度であるが.大きな血管腫では病変の中心に多くの低輝度領域があり.ほとんどが不規則な形状で.その頻度は腫瘍の直径とともに増加する。 復旦大学中山病院では89例の血管腫を数え.直径4cm以下ではそのような症状はなく.直径4～5.9cmでは57.1%.6～7.9cmでは80%.直径8cm以上では最大100%とされている。 CTのdynamic enhancement scanでは.初期には病変の縁に結節状の高濃度部位があり.増強部位は徐々に病変の中心に向かって進み.時間の経過とともに強度が低下し.最終的には病変全体を満たし.遅延期には等濃度の充填となるのが典型的な表現である。 全増幅の所要時間は病変の大きさに依存し.病変が大きいほど長く.通常は3分以上.通常は7～15分.場合によっては20～60分まで要する。 平常時スキャンで見られる中心部の低輝度領域は.増強プロセス中に充填されることは決してない。 造影剤の注入.投与量.速度および走査技術が妥当であれば.3～4cmの血管腫の大部分は上記のような典型的な提示を示す。 直径<3cmのものでは.増強は変動することがあるが.遅延相はisointense fillingであり.他の画像検査と合わせて鑑別することが可能である。
T1強調低信号とT2強調高信号で強度が均一で.境界が明瞭なものは.MRIで周囲の肝臓と対比して「電球サイン」と表現される。 MRIのdynamic scanではCTと同様の増強パターンを示し.血管腫内の血栓や機械化病巣はT1強調.T2強調ともにかなり低信号であることがわかる。 両者の特異度は核医学画像と比較して同等であるが.小さな血管腫や心臓や肝門部に近い病変ではMRIの方が高感度である。
血管造影は血管腫の診断において最も高感度で信頼性の高い方法として認識されている。 典型的な症状は.連続造影剤注入後数秒以内に腫瘍周囲に綿状の濃染が出現し.これはゆっくりと消失して静脈相に持続し.その後ゆっくりと減少することである。 しかし.侵襲的な検査であるため.CTやMRIなどの非侵襲的な検査が普及した後はほとんど行われなくなりました。
肝海綿状血管腫は.他の肝占有病変.特に悪性病変との鑑別が必要な場合が多く.特に非典型例では注意が必要です。 経験の浅い患者さんでは.超音波検査やプレーンCTを根拠に安易に診断してしまい.さらなる検査を行わず.悪性病変を血管腫と誤診したり.血管腫と併存する悪性腫瘍を見落としたりして.治療の遅れという重大な結果を招くことがよくあります。 不幸な出来事を避けるために.標準化された総合的な検査に加え.典型的な血管腫の特徴を持つ最初の患者には.診断がつく前に少なくとも2つ以上の複合画像検査を定期的に行う必要がある。
9.肝血管腫と肝癌をどう区別するか？
肝機能.腫瘍マーカー.Bモード超音波.核スキャン.CT.MRI.あるいは肝動脈造影.肝生検などで鑑別することができる。
肝血管腫の誤診の判断方法：
(1) 強化CTで診断を確認し.それでも血管腫の診断が確定すれば.以下の診断が可能です。
(2)肝硬変.B型肝炎を併発し.AFPが陽性の患者は肝細胞癌の可能性が高いので.注意深く観察する必要がある。
(3)肝細胞癌の多くは急速に増殖し.1ヶ月で倍々で大きくなり.ごく稀に増殖の遅いものでも1ヶ月で30％以上大きくなるのに対し.肝血管腫は成長が遅く.ほとんどが1年以内に大きくなることはない。
1回目の審査は30日後に行い.血管腫に変化がないこと.肝硬変.B型肝炎.AFP陽性があれば20日後に1回.3回続けて審査すれば正常となることです。
2回目は60日後に血管腫に変化がないことを確認し.その後は3ヶ月に1回.3回続けて血管腫に変化がなければ.1年に1回行います。
10.肝血管腫と診断されたらどうすればよいのでしょうか？
肝血管腫は良性の病変であり.肝血管腫の治療に有効な薬剤は見つかっていません。
腫瘍の大きさが5cmを超え.症状がある場合は病院へ行き.医師の指示に従います。
ほとんどの肝血管腫は無症状で.長期間の経過観察でも大きくなることはなく.がん化したり合併症を起こしたりすることもないので.治療の必要はないとされています。
血管腫が胃や腸などの隣接臓器を圧迫して上腹部不快感.腹部膨満感.腹痛.食欲不振.吐き気などの明らかな症状があり.これらの症状が血管腫によるものと臨床的に確認されれば.手術を検討することがあります。
血管腫の中には.凝固因子や血小板の枯渇などの凝固障害を合併しているものも少なからずあり.その場合は外科的切除が必要となります。 また.血管腫の診断が不確定で.他の悪性腫瘍を除外できない患者さんもおり.その場合は外科的切除が必要です。