小腸閉塞の最も多い原因（半数以上）は術後の癒着であり.その他に腫瘍.ヘルニア.捻転.異物.炎症性腸疾患.放射線腸症などがある。 小腸閉塞を起こしやすい腹部手術としては.盲腸.大腸手術.産科・婦人科手術などが挙げられます。 統計によると.下腹部や骨盤の手術は.上部消化管の手術よりも小腸の閉塞を引き起こしやすいとされています。
近年.帝王切開を受ける女性がかなり増えているが.筆者らの帝王切開歴のある他の腹部手術の術中探索によると.これらの女性には大きな癒着はほとんどなく.おそらく肥大子宮の切開が腸管から遠く.出産後の子宮の動的収縮が腹膜への癒着を起こしにくいことに関係しているものと思われる。 したがって.帝王切開の既往がある患者さんで腸閉塞があっても.術後癒着と限定して考え.他の疾患を誤診してはいけない。
小腸の閉塞は.近位腸の拡張と液体およびガスの蓄積をもたらす。 初期には.閉塞部位の前後で蠕動運動が亢進し.頻繁に緩い便や嘔吐（鼓腸）が起こります。 閉塞部位が高いほど嘔吐が顕著で.腹部膨満感（けいれん性）の頻度が高い。末端回腸閉塞ではそうではなく.腹部膨満感が顕著で.症状だけでは大腸閉塞と区別がつかないこともあります。
SBOは.部分的か完全か.単純か絞殺かのいずれかに分類されます。 絞扼性小腸閉塞を放置した場合の死亡率は100％.36時間以内に手術した場合の死亡率は8％に低下.36時間を超えて手術した場合の死亡率は25％である。 絞扼性小腸閉塞の発生率は高くありませんが.発生した場合.特に診断や管理が遅れると重大な結果を招くことがあります。このことから.絞扼性小腸閉塞の警戒と適時の診断が不可欠となります。
単純性小腸閉塞では間欠的な腹痛を呈するが.腹痛が増強して持続する場合.あるいは当初から持続する場合は.腸管絞扼性や虚血の可能性を検討する必要がある。 腸管虚血の典型的な徴候には.発熱.頻脈.腹膜炎の徴候.さらにはショックも含まれる。これらの徴候が現れたら.腸はほとんど壊死している。 しかし.初期には明らかな腹痛があるにもかかわらず.明らかな腹部徴候がなく.X線検査でも腸管拡張や空気液量に異常がないことが多いため.開業医の中には警戒を緩め.内科的腹痛と誤診してしまう人もいるのです。
画像診断・評価
正常な成人の小腸の長さは3～6メートルです。 小腸は自由に蠕動運動するが.空腸の始点と回腸の終点は局所の構造的制約から固定されており.空腸は通常左腹部.回腸は骨盤中線に位置しており.画像診断による閉塞部位の特定に有用である。
正常な成人では.小腸内に少量のガスが存在します。 X線プレーンフィルムでは.内膜幅3cm以下の非拡張膨張小腸側廊が1～2本確認でき.3cmを超えると小腸閉塞や麻痺が考えられます。CTスキャンでは.正常値は（X線フィルムの拡大効果により）2.5cm以下と言われています。
SBOの診断におけるX線写真の感度は.閉塞部近位腸のガス量に依存する。ガスがない.あるいは非常に少ない場合.SBOは見逃される可能性がある。 CT検査が推奨され.上記の利点に加え.特に重篤な非立位症例に適しています。
CT検査では.拡張した腸管を鮮明に描出・計測できるだけでなく.腸管壁の厚さ.腸間膜や血管の状態.占拠病変の有無.虚血徴候の有無.閉塞部位や原因の推定などを確認することが可能です。 もちろん.CTスキャンも軽度.部分的.不完全なSBOの診断には感度が低い。 手術か保存かの判断は.CTスキャンの画像化によって外科医が容易に行うことができます。
超音波検査は.急性腹症のスクリーニングに用いることができる。 SBOの超音波検査所見は.腸の拡張.腸管内腔の液溜り.腸管粘膜のひだの可視化である。 超音波はリアルタイムに表示されるため.腸の蠕動運動を観察することで.麻痺性腸閉塞と機械的腸閉塞を識別することができます。 また.CTと同様に超音波検査でも腹水を明瞭に描出することができます。 MRIは時間がかかるため.腸閉塞などの急性腹症の診断評価には不向きです。 動脈造影は絞扼性腸閉塞.つまり血管疾患や虚血性腸疾患による腸閉塞に適応される。
X線プレーンフィルム
まず.ショック状態やショック前の重症患者にはX線平行撮影は適さない。 例外的に.患者を仰臥位にし.側面撮影を行うことがある。 それ以外の場合は.立位で撮影してください。
拡張した腸管側副血行路が現れるまでには.完全閉塞から約3～5時間かかるため.腹痛発生から3時間以内に行ったX線検査では陰性となる場合があり.3～5時間後に撮影または再撮影が必要である。
小腸側副血管の直径が3cm以上であればSBOと診断され.ガスや液体で内腔が満たされていれば.細い軟部組織の塊として見えることもあります。 通常.閉塞が遠位であればあるほど.気液のレベル（gas-fluid level）の数が多く.階段状（stepladder）の症状が見られることがあります。 空腸内腔を囲む粘膜ヒダは1〜4mmの間隔で集まっており.閉塞後はその間隔が広がるが.末端回腸の内腔は平坦である。 蠕動運動の場合.腸管内腔のガスが遮断されるため.string-of-beads signが見られることがある。
閉ループ小腸閉塞の多くは癒着が原因です。 X線検査では.コーヒー豆徴候（気泡性コラテラル）または偽腫瘍徴候（液体で満たされたコラテラル）を示す場合があります。
胆石症は.ほとんどが回腸末端に発生し.石灰化した胆管内結石影を呈します。 すべての胆石がX線不透過性であるわけではなく.胆石性閉塞の近位部も液体が多く.気泡化が少ないため.単純X線写真だけでは見逃される可能性があることに注意が必要である。
CTスキャン
CT検査は.腸閉塞や腸閉塞の疑いがある場合.特に狭窄が疑われる場合の診断に使用することができます。 可能であれば.エンハンスドCTスキャンが望ましい。
腸管腔内にガスや液体が溜まり.腸が充満しているため.閉塞の位置や範囲をより正確に示すことができますが.通常.スキャンに経口造影剤を使用する必要はありません。
小腸の直径が2.5cmを超えると異常とみなされ.近位腸管側副血管の拡張と遠位腸管側副血管の収縮がSBOの診断となる。feces signは閉塞部の近位端に見られ.まれではあるが機械的腸閉塞の確実な徴候である。 閉塞部位は.拡張・収縮した腸管側副血管の移動である。 コラテラルの萎み具合や閉塞部遠位の腸管残存物量は閉塞の程度を反映し.萎んだセグメントに経口造影剤が入れば.閉塞は部分的か不完全なものであると言える。
CTスキャンでは.粘着帯の幅が非常に広くない限り.通常.このようなことはわかりません。 癒着性小腸閉塞と診断するためには.まず開腹手術や炎症など癒着を引き起こす要因があり.さらにCT検査で他の閉塞原因を排除し.内腔径の急激な変化のみを示すことが必要です。 癒着帯は.末端回腸.腹壁切開の傷跡の奥.最初に手術をした部位.または炎症部位によく見られます。
閉塞性小腸炎では.U字型やC字型の小腸の側副血行路.捻転部位に収束する放射状路とその伸展した血管.そしてwhirl signと呼ぶ人もいるほど強くねじれた血管が認められる。 閉塞部位では.膨張した腸管側副血行路は円形.楕円形または三角形であり.ねじれの縦断面では.嘴状徴候.すなわち腸管が閉塞部位で牙状に薄くなっているように見えます。
絞殺のCT的特徴としては.高減衰を伴う腸壁の円周方向の肥厚.標的徴候.閉鎖腸間膜のうっ血や出血が挙げられる。 閉塞部位に鋸歯状のくちばしが見られることがある。 腸間膜は浮腫状で.びまん性に腫脹し.不明瞭である。 エンハンスメントスキャンでは.腸壁のエンハンスメントの遅れ.弱さ.または無しが確認されることがあります。 CTアンギオグラフィ（CTA）やインターベンションDSAは.血管の閉塞や狭窄.腸管虚血を直接的に示すことができます。
腸捻転のCT症状には.腸の転位と上腸間膜動脈の変位があります。 腸重積症（intussusception）は.腸壁の低吸収層と高吸収層が交互に現れる断面の標的徴候を呈します。 レベルによっては.ソーセージ状や腎臓状の腫瘤が見られることもあります。
また.CTはSBOの原因となる原疾患の診断に役立ちます。
クローン病の場合：腸管内腔の狭窄.腸管壁の肥厚.急性期には腸管壁のラミネーションによる標的状または二重のハレーションを呈することが多い。 強調画像では.粘膜や血漿の炎症による著しい強調が見られることがあり.その強さは病気の活動性と相関しています。 慢性期には.腸壁の層状化が消失し.典型的な均質な減衰と腸壁の目に見える脂肪沈着が見られるようになります。
放射線腸症の場合.腸壁の肥厚.腸管の狭窄.腸間膜の線維化が認められ.閉塞の大部分は骨盤底に位置する。
腸結核の場合.CTスキャンでは.炎症がひどくない場合は腸壁に軽度の不規則な肥厚が見られることがありますが.炎症がひどい場合は腸壁が著しく肥厚して不均一な炎症性塊を形成し.時に中心減弱の大きな局所リンパ節が見られることがあります。
腺癌や腺腫は腸壁の肥厚と管腔閉塞を呈し.小腸の原発性非ホジキンリンパ腫は閉塞を起こすことは少ないが.腸間膜リンパ節のリンパ腫が腸壁に浸潤して管腔閉塞を起こすことがほとんどである。
また.急性虫垂炎とその周囲炎.胆石症.転移性癌.糞便結石（ベゾアール）など.他の腹部疾患に続発するSBOも見られる。
治療法
非外科的治療か外科的治療か？
術前診断が可能な場合.あるいは小腸腫瘍など特定の避けられない原因が強く疑われる場合は.手術が望ましい治療法です。
もちろん.SBOの原因を診断し.手術するかどうかを決めるには.患者さんの症状や徴候.画像診断が重要な鍵を握っています。 小腸腫瘍の場合でも.適切な術前準備を行うことが可能です。 しかし.次のような場合には.まず緊急手術療法が検討されます。
重度の持続性腹痛：明確な腹部徴候の有無にかかわらず.小腸虚血（絞扼性腸閉塞）を最初に考慮し.直ちに強化CTスキャン.CTAまたはDSAを行うことが推奨されます。
急性腹膜炎：小腸の虚血性壊死と穿孔が原因である可能性があります。
腹部膨満.腹水.腸音消失：小腸の壊死の可能性があるが.麻痺性腸閉塞が除外されていることが条件となる。
高度の腹部膨満感：膀胱径25cmH2O以上 胃腸の減圧.穿刺.腹水の放出により腹腔内圧が低下し.小腸の血流障害がなければ非外科的治療を継続できるが.そうでなければ帝王切開による減圧術を行う必要がある。
治療中のショック：入院時にショックがなく.手術以外の治療中にショックが発生した場合（医原性ショック）.手術の適応は絶対的なものである。 単純性腸閉塞の場合.長期間にわたって重度の脱水症状を起こしていない限り.ショック症状を呈することはほとんどありません。
SBOにショックが重なると.まず腸管虚血などの重篤な状態を考慮する。 単純な論理分析では.未治療のSBOはまだ安定しており.手術以外の治療でも少なくとも状態は安定.あるいは寛解・改善傾向にある。 ショックが生じた場合は.薬剤アレルギーや心原性ショックなどの医学的要因を除外した上で.腸管の致命的病変の発生が確実となる。 また.高齢者では反応が鈍く.腸管異状がある場合.全身状態の悪化に比べ.腹痛や腹部徴候の症状が出にくいことが付記されています。
画像は.外科医が適切な判断を下すのに役立ち.その結果.合理的な決断を下すことができます。 CTスキャンの重要性が改めて強調されています。 画像診断は.まだ状態が安定していて移動に適した時期にできるだけ早く行い.腸の危機を判断するスキルを身につける必要があります。
ほとんどのSBOは.緊急の場合を除き.まず非手術で治療することが可能です。 手術以外の治療は.保存的治療と.必要に応じて手術前の準備の両方があります。 腸管内腔の水分が失われ.摂取量が減少するため.体液の蘇生（水分補給）が必要です。
経鼻胃管（NGチューブ）の持続的な吸引と成長抑制剤の塗布は.腹痛.膨満感.嘔吐などの症状を軽減し.保存的治療の成功率を向上させることができます。
しかし.閉塞後の腸管腔内の細菌コロニー形成や細菌の移動の増加は.明らかな感染症の兆候を示すことはほとんどなく.ほとんどの場合.予防的な抗生物質は明確な効果をもたらさないようである。
鎮痛剤は.手術が差し迫っている場合や保存療法が成功する場合（例：手術後の部分的な小腸閉塞）を除き.症状の隠蔽を防ぐために非外科的治療中には一般的に推奨されない。鎮痙薬は疝痛を緩和することはあっても.腸が抵抗を克服し閉塞を解除するのを助けることはない。 NGチューブ留置後も吐き気や嘔吐が続く患者さんには.制吐剤を投与することがあります。
非外科的治療が成功する最も一般的なケースは.術後の腸管癒着による閉塞です。 ほとんどの小腸閉塞は通常7日以内に消失する。消失しないものは外科的治療を考慮すべきである。消失するものは.完全寛解（特に部分閉塞の患者）である場合と.絶食と胃腸の減圧の結果.自身の力学的要因が緩和されていない場合がある。後者は.栄養補給の試みと胃腸の画像検査などで確認できるが.その場合はやはり外科的治療が必要である とか.長期間の保存療法は役に立たないし.危険です。
保存的治療がうまくいかない場合.早期に手術を行うことは患者さんの苦痛を軽減するだけでなく.合併症や罹患率・死亡率の低下をもたらすこと.逆に原疾患が解決せず.消費が長引くと栄養状態の悪化.エンドスタシス.臓器機能不全に陥るため.手術が遅れると必然的に術後合併症の発生率が高まり罹患率・死亡率も高まることを理解することが大切である。
高齢者や内科的合併症のある患者さんの手術の判断に過度に慎重な医師もおり.SBOの患者さんの中には.保存的治療が長引き.結局手術が避けられなかったり.手術後に重篤な合併症が生じたりするケースもあります。 機械的小腸閉塞の手術が長く遅れた後.腸が抵抗に打ち勝つ努力を放棄して発作的な蠕動運動を停止するため腹痛が軽減または消失したり.麻痺性腸閉塞と思われるものが絶食と水分補給に基づいてかなり安定しているように見えることがあり.その後さらに手術の遅延を誘発していることがある。
執刀医が我慢の限界に達した場合や病状が急激に悪化した場合.腸の治りが悪くなり.消耗が長引き.重要な臓器が機能しなくなるなど.手術の結果が悲惨なものになることがあります。 これを避けるために.ダイナミックCTスキャンで閉塞が解除されていないことを明らかにし.外科医の手術への自信を高めることができるのです。
非手術的治療が成功する最も一般的なケースは.術後の腸管癒着による閉塞です。 しかし.癒着性閉塞の中には緩和不可能なものや腫瘍によるものもあり.何らかの原因で手術が避けられないと術前に診断できる場合や.その疑いが強い場合は外科的治療が優先されます。 原因がはっきりしない場合.保存的治療を行っても改善しない小腸閉塞や.小腸閉塞の再発（部分的であっても）には.手術が適応となることがほとんどです。