Penicillium Marneffei（PM）は.ヒトに病気を引き起こすことが確認されている数少ないペニシリウム属菌で.細胞内に生息する条件付病原性菌である。 PSMは免疫不全者での報告が少なく.免疫不全の小児ではさらに少ないため.小児におけるPSMの認知度が低く.診断の遅れや小児の死亡率が相対的に高くなる原因となっています。 本稿では，Penicillium marneffei肺炎の早期診断と鑑別診断の向上を目的として，Penicillium marneffei肺炎による非HIV小児死亡の稀な症例を報告するとともに，肺感染症の特徴に関する臨床データおよび文献を概説する． 臨床データ 子供は女性.8歳.温州出身。 1年前から咳と痰を繰り返し.3週間前から発熱で悪化」したため入院した。 初診時は発熱.咳.痰があり.その量は黄色で粘液性であった。 発熱は断続的で.体温は37.5℃前後で.規則性はないように思われた。 10ヶ月近く各種抗生物質（ペニシリン.アモキシシリン.セフトリアキソンなど）による抗感染治療を繰り返したが改善せず.再度の胸部CTで両肺に腫瘤様陰影が散在したため当院に紹介された。 身体検査：T：37.5℃.P：144拍/分.R：20拍/分.BP：100/72mmHg。貧血様相.皮膚・粘膜の黄変なし.点状出血なし.皮疹なし。 全身に表在リンパ節の腫大は認められませんでした。 両肺の呼吸音はやや粗く.dry or wet woven Pmu 144 beats/minはなく.病的な雑音は聴こえない。 腹部は平坦で柔らかく.腹部全体に圧迫感や反動痛はなく.肝臓は肋骨下1cm.剣下2cmで柔らかく圧痛はなく.脾臓は肋骨下1cmで中程度の質で移動性の濁音（±）であった。 付帯検査：肝機能 ALT 108U/L,AST 141U/L,A 30.8g/L.血算 Hb 83.7g/L, N7 3.9%, PLT 122.0×109/L, RBC 4.11×1012/L, WBC 7.19×109/L, 凝固指数 PT 15.8s, HIV陰性.血液沈降.TBスミヤ-。 結核抗体.細胞性免疫.血中クリプトコックス培養では大きな異常は認められませんでした。 腹部CT：肝脾腫.腹部と後腹膜に多発性リンパ節.少量の腹水。 頭蓋MR：左基底核と左前頭葉のpars falciformisに異常信号あり。 この小児は.胸部CT：右肺門に大きなラメラ状の固形影.両肺に複数の小さな密なラメラ状の影.両上肺病変に小さな空洞があり.胸水と肺無気肺を認め.入院した（図1参照）。 ボリコナゾール投与5日後.呼吸促進を伴う急激な病状の悪化.胸部CTでは病変数の増加.著しい肝腫大と脾腫大.肝機能異常.血球3系列値の急激な減少がみられたため.ボリコナゾールの投与を中止した。 再度の血液検査で.Hb63.70g/L.N27.6％.PLT56.90×109/L.RBC3.35×1012/L.WBC3.42×109/L.PT38.7sから58.4s（1dのみ）に延長.その後ICUへ移送し治療したが病状が急速に進行し.ICU移送後3日目にすぐにMODSに移行した ICUに搬送された3日後に死亡した。 死後2日目の喀痰培養と骨髄培養の結果はPMに戻った（図2.図3）。 図1 胸部CTでは.両肺に小さな空洞を伴う小さな密な斑点が多数認められる 図2 真菌培養：二相性増殖.25℃でマイコバクテリア増殖.特徴的なバーガンディ色素を有する 図3 真菌培養：顕微鏡検査でホウキクサを示す Discussion 近年.播種性PSMの発生率が年々増加し.AIDS集団から一般集団へとPMが広がっています。 1985年に広西チワン族自治区で1例報告されたのが最初だが.広西省や広東省を中心とした華南地域で徐々に増加し.患者数の増加とともに南から北へ拡大する傾向がある。 上海では.HIVに感染したPMが1例報告されていますが.HIV以外の小児におけるPM感染の報告はありません。 感染経路はまだ不明であるが.HamiltonらはPenicillium marneffeiの分生子の吸入が最も重要な感染経路であろうとしている。 Penicillium marneffeiに汚染された竹鼠やラットの排泄物との直接接触.竹鼠やサトウキビの摂取による感染様式は.まださらに実証されていない[3]。 PM肺炎の臨床症状は特徴的ではなく.ほとんどの症例は洗浄液培養や肺生検で診断され.喀痰培養の陽性率は低い。 胸部画像異常は一般的で.肺の特徴はほとんどが呼吸音の増加で.明らかなdry and wet woven Pはなく.突然のX線で両肺に間質性変化を認め.びまん性.角化した真菌性肺炎.ラメラ状の滲出性変化.小さな胸水.縦隔リンパ節腫脹があり.結核や他の日和見感染と誤診し易いです。 これは上海では珍しいケースです。 初発症状は発熱.咳.胸部X線写真で肺影が示唆された。 この小児は侵襲性真菌症の可能性がある「重症肺炎」と判断され.ボリコナゾール抗真菌療法を5日間行った後にMODSで死亡し.死亡後に喀痰培養と骨髄培養でPMが戻り.播種性PSMと診断が確定しました。 このように.難治性肺感染症を繰り返す小児では.真菌感染の可能性を考え.早期に病原体を検索することが重要です。播種性PSMが一度発生すると.罹患率と死亡率が極めて高く.血液や分泌物の培養結果が陰性と判断されるまでには21日.PM培養結果が陽性であれば通常14日前後かかりますので.原因不明の早期肺感染症の病原体を検索し原因を特定することは非常に重要なのです。 そのため.原因不明の肺感染症の原因を特定することは非常に重要です。 この小児の胸部CTでは，①ラメラ状の固形肺影，②両肺にびまん性の小高密度影と大小のトウモロコシ様結節，③縦隔および肺門リンパ節の腫大，④胸水および肺無気肺，⑤病巣内の小空洞影が確認された． この子供の胸部CTの変化は.文献で報告されているものと概ね一致しており.より典型的なものであった。 初期の肺感染症の画像変化について熟知していないことも.この子が早期に診断されなかった理由です。 PSMは進行が早く.死亡率の高い病気ですが.早期に診断し.有効な抗真菌薬で治療すれば.通常.良好な治療が可能です。 PMの抗真菌剤感受性試験にはE-test法が用いられ，amphotericin Bやitraconazoleが症状コントロールや臨床的治癒のための薬剤としてより感受性が高いことが実証されている． 初期治療としてアムホテリシンBを0.6mg/(kg?d)で2週間投与し.その後イトラコナゾール400mg/dで10週間投与するとほとんどの症例で有効であると報告されています。 この小児では真菌感染が考えられ.抗真菌薬としてボリコナゾールが使用されたが.病状は急速に進行し.MODSで死亡した。したがって.死亡率を減らすためには.肺感染症の早期診断と病因の早期特定が特に重要である。