肝細胞癌のラジオ波焼灼術の手技と効果判定方法について

肝細胞癌に対するラジオ波焼灼術の手技と効果判定法（中国肝胆膵外科学会誌に発表）

王月華.劉家峰.李飛.李安.劉強.劉東斌.劉東剛王月華.首都医科大学宣武病院一般外科医員.劉東斌.劉東剛
首都医科大学附属宣武病院一般外科〒100053 中国北京市栄町1-1-1

要旨
目的：肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法（RFA）の臨床経験をまとめ.RFAの有効性を評価する方法について議論すること。方法：男性43名.女性6名.年齢39歳から72歳.平均56.4±9.3歳の49名の肝細胞癌患者に対し.統一したプロトコルでRFAを施行した。腫瘍径は1.5～10cmで.そのうち3cm以下が16例.3.1～5cmが15例.5cm超が18例であった。肝機能Child-pugh分類では，41例がグレードA，8例がグレードBであり，病理診断は肝細胞癌44例，胆管細胞性肝細胞癌5例であった．RFAにはRITA社製ラジオ波焼灼腫瘍治療装置（RF-1500）を使用し.RFA後3-4週間後にCTとTACEをルーチンに行い.RFAの効果判定と肝細胞癌に対する効果の定着を図った。結果：RFA後全例が順調に回復し.全1年.2年.3年生存率は77.5％.56.5％.44.0％であった。肝細胞癌に対するRFA後3～4週間のAFP陽性者（≧25μg/L）の転帰率は62.9％（22/35）であった。肝細胞癌に対するRFAアプローチの改良により.直径5cm以下の腫瘍をより完全に切除できるようになり.1年.2年.3年生存率は.5cm以下のもので100%.79.6%.61.9%であった。最近の肝癌切除の有効性を3段階に分類し，RFA後に根治的切除（19例），亜根治的切除（9例），緩和的切除（21例）でそれぞれ2年生存率は85.7%，60.0%，24.3%であった．結論
肝細胞癌に対するRFAは腫瘍の機能的切除と同等であり，最近の肝細胞癌の切除効果の3段階分類は，RFA効果をより客観的に評価し，術後補助療法の選択の指針になると思われる．
キーワード：癌，肝細胞癌，ラジオ波焼灼術（RFA），生存率，治療効果
本研究は.中国国家自然科学基金（助成金番号30772122）の助成を受けたものである。(添付ページの情報を参照)
    [彼は1965年生まれ.男性.中国河北省魯南県出身です。Tel: 13301371938,
010-83198732, E-mail: [email protected]
切除不能な原発性肝癌に対するラジオ波焼灼術の手技と治療成績の評価
切除不能な原発性肝癌に対するラジオ波焼灼術の技術と成績評価
王月華.劉
首都医科大学附属玄武病院一般外科
一般外科.首都医科大学.北京100053.中国。
電子メール： [email protected]
要旨
目的切除不能な原発性肝癌に対する治療経験をまとめること。
を用いた切除不能な原発性肝癌（PLC）の治療経験をまとめること。
方法 3年間で.49名の単発性または再発性肝癌の連続した患者を対象とした。
3年間で.49人の孤立性または多結節性PLC（Child-PughクラスAまたはB）患者にRFAを実施した。
病理組織型は.肝細胞癌が43例.胆管癌が6例であった。
RFAはRITA社製の拡張電極装置（RF-1500）を用いて行われた。
装置（RF-1500）を用いて行い.その後
局所効果は平均4週間後に行われたコンピュータ断層撮影（CT）で評価された。
RFA後の重篤な合併症は全例に認めなかった。
1年.2年.3年生存率
1年.2年.3年生存率はそれぞれ77.5％.56.5％.44.0％であった。
腫瘍の大きさが5cm以下
直径5cm以下の腫瘍は.内側から切除することが可能であった。
1年.2年.3年生存率はそれぞれ100％.79.6％.61.9％であった。
RFAの治療効果は.治癒的切除（完全切除）と評価された。
切除（完全
0.5～1cmの切除縁を有する完全な腫瘍切除）19例.亜急性腫瘍切除
が19例.亜治癒切除（腫瘍の完全切除で切除縁が0.5～1cm未満）が1例であった。
0.5cm未満
9例.非治癒的切除（非完全切除）21例であった。2年生存率
生存率はそれぞれ85.7％.60.0％.24.3％であった。
2年生存率はそれぞれ85.7％.60.0％.24.3％であり.異なるタイプの反応を示した患者において.2年生存率が高かった。結論 RFA には.同様の
RFA の評価分類法は.3 例での結果を表示する。
RFAの評価分類法は.3つのグレードで結果を表示し.治療法の選択に有用である。
RFAの評価方法は.3つのグレードの結果を表示し.術後補助療法の選択に有用である。
キーワード肝細胞癌;ラジオ波焼灼療法;生存率;治療法の選択
アブレーション; 生存率; 治療成績
    外科的切除はかつて肝細胞癌を治癒するための唯一の有望な手段であり.良好な結果を得ている[1, 2]。肝細胞癌に対するRadiofrequency ablation（RFA）は.1995年にRossi［3］によって報告されて以来.肝細胞癌の治療において広く認知され［4.5］.小型肝細胞癌の治療において推進されているが.大型肝細胞癌に対するRFA後の再発率は高く［6］.大型肝細胞癌に対するRFAについてはまだ異論が増えている。筆者らは2001年から肝細胞癌に対するRFAを200例以上実施し.2004年から肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法の応用技術と臨床効果評価法を考案・研究してきたので.以下に報告する。
臨床データおよび方法
1.1 患者データ
腫瘍が肝臓に限局していること.肝外転移がないこと.最大腫瘍径が10cmを超えないこと.肝静脈や門脈幹部に癌血栓がないこと.肝機能Child-PughグレードAまたはBであることを条件に.外科的切除が適さない.あるいはその意志がない肝細胞癌の患者を本研究では選択しました。2004年4月から2007年3月までに.男性43例.女性6例.39歳から72歳.平均56.4±9.3歳の計49例が上記の条件を満たした。腫瘍径は1.5～10cmで.3cm以下が16例.3.1～5cmが15例.5cm超が18例であった。単発の腫瘍が30例.多発の腫瘍が19例であった。肝機能Child-pugh分類によると.グレードA 41例.グレードB 8例で.そのうち8例はRFA以前にRFAを受けたことがある。そのうち8例はRFA前に経カテーテル的肝動脈化学塞栓療法（TACE）を1～3回受けていた。
1.2 診断の確認方法
臨床診断は.2001年に中国抗癌学会が改訂した「原発性肝癌の臨床診断基準」[7]に従い.αフェト蛋白（AFP）≧400μg/Lが19例.25～400μg/Lが16例.25μg/L以下が14例であった。全例が超音波.CT.MRIで診断された。経皮的穿刺生検7例，術中穿刺生検または切除組織生検42例であり，病理診断では肝細胞癌44例，胆管細胞性肝細胞癌5例であった。
1.3 ラジオ波焼灼法
米国RITA社製高周波焼灼腫瘍治療装置（RF-1500）を使用し.1回の針焼灼で得られる球状焼灼巣の最大直径が5cmであることを基本性能とした。腫瘍の大きさ.病巣の大きさ.腫瘍の位置によって.穿刺点の選択.RFの範囲.回数.RFの持続時間などのRFパラメータが決定された。直径3cm未満の腫瘍には単針サブアブレーションを.3cm以上5cm未満の腫瘍には複数の重ね合わせ方式を用いた。基本的なスキームは.腫瘍切除3層6針展開スキームによる切除で.5cmから7cmの目標切除焦点を得ることであった（図1）。5cm以上の腫瘍に対しては.より多くのステッチを重ねた切除法を用いた。脾機能低下症を併発したため.がん塞栓除去のための脾動脈結紮術8例.胆嚢摘出術4例.胆管郭清術2例を同時に施行しました。
図1 腫瘍切除3層6針展開図：一針切除半径r.標的切除半径R.一針切除中心と腫瘍中心間の距離Xの関係は.r2 =R2/2+(R/21/2-X) 2である。
X）2であり.X＝R／21／2-（r2-R2／2）1／2である。目標切除焦点7cmを得るために.Xは2.1cmとし.中層切除は4針.深層と表層の切除は各1針とした。
肝細胞癌に対するRFAで効果を上げるために.open RFAでは以下のような工夫をした。肝臓を開放し.胆嚢（または胆嚢を摘出）.肝内大血管.消化管.横隔膜の保護に注意する。肝門部血管以外からの肝細胞癌側副血行路血管（付着横隔膜血管.胃大網など）の結紮.③RFA時の半肝血流の一過性遮断.中葉のものは全肝血流の一過性遮断を行う。肝区域に入る血管の方向にRFAを穿刺し.最終的に腫瘍のある肝区域または合流肝区域.ただし肝門部脈絡膜の二次分岐から2cm以上を焼灼することを第一の目標とする。肝門部太管の直下にある腫瘍に対しては.細いカテーテルを総胆管に挿入し.低温の生理食塩水を注入して冷却し.胆管熱傷を避ける ⑥ リアルタイム超音波による術中モニタリングにより.穿刺点.針の刺入方向を柔軟に選択する。
1.4 効果の評価方法
超音波画像またはCT画像により局所切除の程度を判定 ①完全切除：単発の小型肝細胞癌（5cm）を完全に切除し.切除範囲は腫瘍消失の原則（一般1cm.大血管側0.5cm）に従って切除縁0.5～1cmに達するもの ②基本完全切除：腫瘍単発または3病巣以内.最大5cm.すべての腫瘍を切除したが切除範囲は0. 5cmの切除縁.③不完全切除：上記2種類の病変の場合.ほとんどの腫瘍が切除を得るが.明らかな残存腫瘍縁がある.または3病変以上の肝癌で.どのように切除してもよい.またはどのタイプの肝癌でも転移巣と癌血栓を伴っており.どのように切除してもよい.など。
著者らは.肝細胞癌の病期.局所高周波焼灼の程度.治療効果を組み合わせて.肝細胞癌の高周波焼灼後の最近の効果を根治的焼灼.亜根治的焼灼.緩和的焼灼の3段階に分類して.効果評価の指針としており.以下の基準で分類している。 (2) 根治切除：腫瘍マーカーが有意に低下し.正常値またはほぼ正常値に達していること.CT.MRIまたはDSA画像で病巣が基本的に完全に切除されているが根治切除縁が0.5cm未満であること.残存がんおよび娘病巣がないこと。
1.5 経過観察および治療
RFA4週間後.肝機能.血液ルーチン.AFP.強化CTまたは強化MRI検査.TACEをルーチンに行い.RFA効果を評価し.肝細胞癌の治療効果を固めた。肝動脈造影とTACEには.セルディンガー法を用いた。ヨードオイルは1例につき5〜15ml使用し.化学療法剤は5-fluorouracil 500mg〜1000mg.mitomycin 16〜20mg.adriamycin 40〜60mgであった。アドリアマイシン30mgをヨード油と混合し.十分に乳化した。ラジオ波焼灼が不完全であったり.再発・転移が認められるものには.2〜3ヶ月に1回.再度TACEを行った。有効性評価方法の2群間の相関を一次元線形相関で解析し.6ヶ月から3年の追跡で生命表法により累積生存率を算出した。
結果
2.1 総合効果
全例がRFA後に軽度の肝機能障害を示したが.黄疸は発生せず.手術による死亡や重篤な合併症もなく回復し退院した。1週間以上腹水が貯まった6例は.肝温存治療により改善した。全体の1年，2年，3年生存率は77.5％，56.5％，44.0％であり，そのうち腫瘍径5cm以下の1年，2年，3年生存率は100％，79.6％，61.9％であった。
2.2 局所腫瘍RFAの範囲
  肝細胞癌に対する改良型RFA法は，腫瘍径5cm以下では比較的完全な切除が可能であるが，それ以上の腫瘍では，より多くの重ね縫いと長時間のRFAが必要となり，最も長いRFA例では6時間にも及ぶという。術中超音波検査では.3次元空間での切除の観察.RFによる切除範囲の決定.局所切除の程度を推定することができます。術中評価では.21例が完全切除.10例が基本的に完全切除.18例が不完全切除であった（表1）。
表1 肝細胞癌に対するラジオ波焼灼術の範囲と最近の有効性

局所焼灼の程度