抗生物質は肝臓手術に広く使用されており.炎症性肝炎の予防と制御.肝臓手術の周術期安全性の向上に重要な役割を担っています。 しかし.抗生物質の臨床的誤用は.患者さんの経済的負担を増大させるだけでなく.耐性菌や二次感染など困難な合併症や肝障害を引き起こすことも多く.また外科医に誤った安心感を与えて正しい外科的診療を怠らせることにもなりかねません。 したがって.肝臓の手術では.抗生物質をいかに正しく合理的に選択するかが注目される。 A. 肝臓手術の感染症の特徴 肝臓手術の感染症は.同時に胆道系も侵されることが多いので.好気性菌と嫌気性菌の混合感染がほとんどです。 好気性菌は主にEscherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosaなどのグラム陰性桿菌.Enterococcus spp., Staphylococcus sppなどのグラム陽性菌.嫌気性菌は主にBacteroides fragilis, Clostridium perfringensや嫌気性球菌である。 好気性細菌と嫌気性細菌が共生し.それが炎症性肝炎を悪化させ.臨床症状を悪化させる。 第二に.抗菌薬の選択 肝臓手術における抗菌薬の適用は.予防的適用と治療的適用の二つの状況に大別される。 抗生物質の選択は.病原性試験と薬剤感受性試験の結果に基づいて行われるべきですが.臨床の現場では.病原性試験は適時性が悪く.検出率も低いことが多いのです。 そのため.抗生物質を適用する際には.これまでの治療経験に基づいて選択することが多く.対応する病原性検査の結果が返ってきた後.臨床状況に照らして治療方針を再検討し.必要に応じて時期を調整することになります。 他の腹部手術と同様に.肝臓手術の周術期には.主に手術部位感染を防ぐために予防的な抗生物質が日常的に使用されています。 予防的抗生物質の使用原則は，①抗菌スペクトルが広く，肝臓手術でよく見られる感染株をカバーしていること，②毒性副作用（特に肝毒性）が少なく，安全に使用できること，③病院でよく感染する細菌に耐性がないこと，④適正価格であることである． また.抗生物質の薬物動態学的特性を考慮し.使用する薬剤は血中だけでなく.肝組織や胆汁中にも高い濃度を形成する必要があります。 したがって.肝臓から胆汁中に排泄されるような抗生物質を優先的に使用する必要があります。 胆汁中濃度が血清中濃度より高い抗生物質としては.piperacillin, ceftriaxone, cefoperazone, moxifloxacin, rifamycin, clindamycin, ampicillinなどがよく使われ.これらのうち最初の5種の胆汁中濃度は血清濃度の10倍以上にもなることが研究で明らかにされています。 予防的に使用する抗生物質にはコンセンサスがなく.その時点で入手可能な薬剤と医師の習慣に基づいて決定されるべきものです。 2.治療応用 1）肝臓手術後の感染症合併症に対する抗生物質治療 肝臓手術後の肝臓外傷の滲出.胆汁漏出.肝臓切断面の過度の残存壊死性肝臓組織は術後感染の重要な原因であり.特に肝臓切除時に外傷が混入しやすい肝臓内胆管結石や慢性肝膿瘍は術後感染の機会が多くなっています。 不適切な術後管理やドレナージ不良.早期のドレナージ除去は.必然的に横隔膜下感染.腹膜炎や二次出血.重度の中毒性ショックや失血による死亡につながる。 肝細胞癌に対して肝切除術を施行した171例において，SSI発生率は21％（36例），うち臓器・空洞は27例であり，これらの患者では術後死亡率が11％と発症しなかった患者（0，7％）に比べて有意に高かった。 統計解析により，胆汁漏と出血が臓器・空洞のSSI発生に対する独立した危険因子であることが示された． このことは.肝臓手術後の感染症合併症を予防するためには.手術時の厳密な無菌的手術.徹底した止血.正しく十分なドレナージなどが重要であることを改めて示唆しています。 腹部感染症の治療の鍵は.壊死組織の除去と無閉塞ドレナージですが.局所感染の予防と治療.全身感染の制御.感染症合併症の軽減のためには.やはり抗生物質による治療が不可欠です。 また.抗生物質治療は外科手術の成績を大幅に改善するだけでなく.特定の併発感染症を治癒させ.再手術を回避することも可能です。 腹部感染症は通常.大腸菌.連鎖球菌.クレブシエラ.嫌気性菌などの混合菌が多いため.経験的にグリコシド系やセファロスポリン系とオルニダゾールの併用やモキシフロキサシンの単独投与を行い.幅広いスペクトルの抗生物質を必要としています。 重症の場合は.2～3種類の抗生物質を併用することもあります。 その後.穿刺排液の病原性試験や薬剤感受性試験に基づき.速やかに調整します。 外科的肝切開部の感染もSSIの範疇に入るが.感染した切開部の局所的デブリードメントの必要性を除けば.抗生物質の選択やその他のSSIの管理には特異性がない。 2) 細菌性肝膿瘍 細菌性肝膿瘍は肝臓手術で最も多い感染症で.ほとんどが病変に続発する。 腹部由来の肝膿瘍.外傷性または術後の肝膿瘍.血行性肝膿瘍に分けられます。 経験から.胆道など腹部由来の肝膿瘍が疑われる場合.大腸菌.クレブシエラ.嫌気性菌様に対して.まず第三世代セファロスポリン系の広域ペニシリン系ピペラシリン.セフォペラゾン.セフトリアキソンを使用することができます。 これらの抗生物質は肝臓から排泄され.また緑膿菌に対して強い殺菌力を持つ。 抗嫌気性菌薬であるチニダゾールやオルニダゾールも追加する必要があり.モキシフロキサシン単剤での治療も可能である。 第二世代セファロスポリンやアミノグリコシド系抗生物質（ゲンタマイシン.アミカシン）は.肝組織や胆汁中の濃度が血清中濃度より低く.一般に好ましい選択肢ではないが.β-ラクタム系抗生物質と併用することができる。 感染症の重症例では.フルオロキノロン系のモキシフロキサシン.カルバペネム系のイミペネムまたはメロペネムを直接投与することがあります。 なお.メチシリン耐性Staphylococcus.Enterococcus faecalisおよびNarcolemmophilus maltophiliaは.イミペネムとメロペネムの両方に耐性を有していることに注意が必要です。 出血性肝膿瘍が疑われる場合は.主に黄色ブドウ球菌や連鎖球菌に対して.ベンゾシリン.クロキサシリン.セファロスポリン系を使用する必要があります。 また.重症の感染症には.バンコマイシンを直接使用することもあります。 グラム陰性桿菌の存在の可能性に対応するため.アミノグリコシド系抗生物質やフルオロキノロン系抗生物質との併用が最適である。 経験的投薬の初期段階では.通常.腸球菌を対象とする必要はありません。 細菌性肝膿瘍は.ほとんどが穿刺・ドレナージまたは切開・ドレナージが必要ですが.最近では超音波ガイド下経皮穿刺・ドレナージが好まれています。 液状化壊死のない肝膿瘍や.組織壊死の前だけの肝膿瘍では.穿刺ドレナージは推奨されない。 膿の漏れを抑えるために経皮経肝経路を選択するのが一般的で.イリゲーションと併用することも可能です。 膿が減少または消失し.洗浄液が透明になり.肝組織の成長が順調であれば.ドレナージチューブを抜去することができます。