くも膜下出血は.脳の底部または表面にある病的な血管が破れ.血液が直接くも膜下腔に流れ込むことによって起こる臨床症候群であり.原発性くも膜下出血とも呼ばれる。 世界保健機関の調査では.中国での発症率は10万人あたり年間約2.0人.また10万人あたり年間6〜20人という報告もあります。 また.脳実質内出血.脳室出血.硬膜外血管や硬膜下血管の破裂.血液が脳組織を貫通してクモ膜下腔に流れ込むことによる二次的なクモ膜下出血としても見られます。
原因
どのような原因でも脳出血を起こす可能性があります。 一般的な原因としては
1. 頭蓋内動脈瘤（50～85％）.脳底部の動脈輪の大動脈の枝に多く.輪の前半分が最も多く見られる。
2.脳血管奇形主に動静脈奇形.主に青少年に見られ.約2％を占め.動静脈奇形は主に大脳半球の中大脳動脈分布域に存在する。
3. 脳底部血管網異常症（もやもや病） 約1%に相当
4.その他の凝血性動脈瘤.血管炎.頭蓋内静脈系血栓症.結合組織病.血液病.頭蓋内腫瘍.凝固障害.抗凝固療法の合併症など。
5.原発性腹腔内出血など.原因不明の出血がある患者もいる。
くも膜下出血の危険因子は.主に頭蓋内動脈瘤の破裂につながるもので.高血圧.喫煙.大量の飲酒.動脈瘤の破裂の既往.動脈瘤のサイズが大きい.動脈瘤が複数ある.などが挙げられます。 喫煙者は非喫煙者に比べて動脈瘤が大きく.多発性動脈瘤の頻度も高い。
病態の解明
動脈瘤は.動脈壁の局所的な病変（弱さや構造的な損傷による場合もある）で.外側に膨らみ.永久的に閉じられた拡張を形成する。 動脈瘤の形成は.動脈壁の筋層の先天性欠損.内部弾性層の後天性変性.またはその両方の組み合わせによって引き起こされることがある。 そのため.動脈瘤の発生にはある程度の遺伝的素因と家族的な集合性がある。 くも膜下出血の患者さんの第一度近親者の約4％が動脈瘤を有しています。 しかし.頭蓋内動脈瘤は先天性の異常だけでなく.年齢とともに動脈壁の弾力性が徐々に弱まり.血流の阻害などに応じて外側に突出して動脈瘤を形成し.かなりの割合で後天的に発症することがあります。
動脈瘤の破裂.動静脈奇形病変の血管の破裂.血圧の急上昇による血管の破裂など.その他の条件でも血液が脳くも膜下腔に流れ込み.脳と脊髄を包む脳脊髄液中を急速に広がり.髄膜を刺激して頭痛や頸部強直などの髄膜刺激症状が引き起こされるのです。 また.クモ膜下腔に血液が入ることで頭蓋内内容物が増加し.圧力が高まり.二次的に脳血管攣縮が起こる。 後者は.出血後に血栓と血管壁を取り巻く繊維索が牽引されること（力学的要因）と.血管壁の平滑筋細胞間の神経筋接合部に広範な虚血性障害と水腫が形成されることによる。 また.大量の血液や血栓が頭蓋底に沈着し.凝集した赤血球の一部がくも膜絨毛間の溝を塞いで脳脊髄液の再吸収を妨げ.急性交通性水頭症やくも膜癒着を起こし.急性頭蓋内圧上昇を起こし.さらに脳血流が低下して脳浮腫が悪化し.脳ヘルニアに至ることさえあるのである。 以上のことから.病状が安定・改善した後に.意識障害や神経症状の制限を受けた患者が再び現れる可能性があります。 後交通動脈瘤の拡張と出血は.隣接する動静脈神経を圧迫し.様々な程度の動静脈神経麻痺（眼球運動障害として現れる）を引き起こすことがあります。 また.血液が視床下部を刺激し.血糖値上昇や発熱などの内分泌・自律神経失調症を引き起こすこともあります。
クリニカルプレゼンテーション
性別・年齢
動脈瘤の破裂は男性より女性に多く.血管奇形は思春期に多くみられます。
オンセット
最も一般的な発症形態は.数秒から数分以内に発生する突然の頭痛です。 患者さんは.発症した時期や状況を明確に説明できることが多い。 通常.激しい運動.精神的ストレス.緊張.排便.咳.飲酒などの明らかな誘因があると発症するが.まれに静かな環境下で発症することもある。 患者さんの約1/3は.動脈瘤が破裂する数日～数週間前に頭痛.吐き気.嘔吐などの症状が見られます。
クリニカルプレゼンテーション
SAHの典型的な臨床症状は.激しい頭痛.吐き気.嘔吐.髄膜刺激性の突然の発症で.局所的な徴候はあってもなくてもかまいません。 痛みは激しく耐え難いもの.持続的あるいは進行性のものがあり.上部頸部に発生することもあります。 発生部位は.動脈瘤の破裂部位と関連していることが多い。 一般的な随伴症状としては.嘔吐.一過性の意識消失.首の後ろや前庭の痛み.羞明などがあります。 髄膜刺激徴候は.大部分の症例で発症後数時間以内に現れ.特に頸部強直が顕著で.ケルニッヒ徴候やブルジンスキー徴候が陽性になることもある。 眼底検査では網膜出血や乳頭浮腫がみられ.約25％の患者さんに多幸感.せん妄.幻覚などの精神症状がみられるといわれています。 発作.光線性神経麻痺.失語症.単麻痺または軽度の片麻痺などの局所神経障害.感覚障害も見られることがあります。 患者さんによっては.特に高齢の方では.頭痛や髄膜刺激症状などの非典型的な臨床症状を示すことが多く.一方で精神症状はより顕著に現れます。 原発性中脳出血の患者は.症状が軽く.CTで中脳や脳橋周辺の脳プールへの血液貯留を認め.血管造影で動脈瘤などの異常はなく.一般に再出血や遅延性血管攣縮はなく.臨床予後は良好である。
よくある合併症
(1）再出血：SAHの急性かつ重篤な合併症であり.死亡率は約50％です。 再出血のリスクは出血後24時間以内が最も高く.発症から1ヶ月以内の再出血の発生率が高く.2週間以内に20～30％.1ヶ月以内に30％の再出血が発生すると言われています。 再出血の原因は.ほとんどが動脈瘤の破裂です。 入院時に昏睡状態にある患者.高齢者.女性.収縮期血圧が170mmHg以上の患者は.再出血のリスクが高くなります。 臨床症状は.病状が安定または改善している時に.突然激しい頭痛.吐き気や嘔吐.意識の深まり.けいれん.既存の症状や徴候の悪化や再出現が起こります。 診断の確定は.主に上記のような症状.CTで既往の出血の増加を示す.腰椎穿刺で脳脊髄液に含まれる血液の量が増加する.などである。
(2) 脳血管攣縮：死亡と身体障害の重要な原因。 脳血管攣縮は.脳梗塞患者の約20-30％に認められ.遅発性虚血障害を引き起こし.その後に脳梗塞を発症することがあります。 早期脳血管攣縮は出血後に出現し.数分から数時間で消失する。後期脳血管攣縮は出血後3-5日で始まり.5-14日でピークに達し.2-4週間かけて徐々に減少していく。 臨床症状としては.意識障害.局所的な神経障害（片麻痺.失語症など）があり.通常.動脈瘤付近の脳組織障害の症状が最も重篤となります。
(3）水頭症：急性閉塞性水頭症は.SAH患者の約15-20%に発生します。 急性水頭症は発症後1週間以内に発症し.脳室系やクモ膜下腔に血液が入り込んで血栓を形成し.脳脊髄液の循環経路を閉塞することで発症します。 急性閉塞性水頭症の多くは.出血を吸収することで解消されます。 遅発性水頭症は.SAH後2～3週間で発症し.交通性水頭症になります。 進行性の精神遅滞.歩行異常.排尿・排便障害などが特徴です。 脳脊髄液圧は正常なので.正常頭蓋内圧水頭症とも呼ばれます。 頭部CTやMRIでは脳室の拡大が認められます。
(4)その他：痙攣が5～10%で起こり.そのうち2/3は1ヶ月以内.残りは1年以内に起こる。5～30%の患者が脳性塩類消費症候群を伴う低ナトリウム血症と低ボレミア.または希釈性低ナトリウム血症と抗利尿ホルモン分泌増加による水分貯留を発症しうるので.臨床的には2種類の低ナトリウム血症を区別する必要がある。脳心症候群と急性心不全は.脳心筋梗塞の原因となる。 肺機能障害.カテコラミン値の変動と交感神経機能障害を伴う。 [1]
アンシラリー調査
画像検査
1.頭蓋CT：SAHを診断するための好ましい方法である.CTはクモ膜下腔の高密度影はSAHの診断を確認することができます。CTの結果に従って.最初に決定したり.頭蓋内動脈瘤の場所を示唆することができます：内頸動脈セグメントに位置している場合は.しばしば鞍上プールに非対称血液蓄積です。中大脳動脈セグメントより頻繁に横裂血流で見られる.前通信動脈セグメントは前間質性裂血流量のベースであり.間脳プール.周プール.一般的にはない出血。 動脈瘤 くも膜下出血の診断におけるCTの感度は.24時間以内90～95％.3日以内80％.1週間以内50％とされています。
2.頭部MRI：発症後数日でCTの感度が低下した場合.MRIが大きな役割を果たす。4日後のT1画像では.明らかに血管外血液が確認でき.血液の高信号は少なくとも2週間.FLAIR画像ではより長く持続することが可能である。 したがって.CTで病後1-2週間経過してもくも膜下出血の所見が得られない場合.MRIはくも膜下出血の診断と動脈瘤破裂部位の把握に重要な方法となります。
脳脊髄液（CSF）検査
腰椎穿刺は.CTで診断が確定した症例では.通常.ルーチン臨床検査として行われない。 腰椎穿刺は.穿刺ミスを確認しやすくするため.発症から12時間後に行うのがベストです。 同質の血性脳脊髄液はくも膜下出血の特徴的な徴候であり.新鮮な出血を示します。 CSFが黄色みを帯びていたり.食細胞性赤血球.鉄含有ヘマトキシリン.ビリルビン結晶性食細胞が見られる場合は.様々な期間のSAHが存在することを示唆しています。
脳血管イメージング
脳血管撮影（DSA）：頭蓋内動脈瘤の診断に最も有用な方法で.陽性率は95％です。 瘤の位置.大きさ.動脈との関係.血管攣縮の有無などを明確に示すことができ.血管奇形やくすぶり病も明確に示すことが可能です。 条件が許す限り.できるだけ早く全脳DSAを実施し.出血の原因を突き止め.治療や予後を決定する必要があります。 しかし.血管造影は脳虚血や動脈瘤の再破裂など神経障害を悪化させることがあるため.脳血管攣縮や再出血のピーク.すなわち出血後3日以内や3～4週間以内を避けることが望ましいとされます。
2.CT血管造影（CTA）.MR血管造影（MRA）：CTA.MRAは非侵襲的な脳血管撮影法ですが.DSAに比べて感度.精度が低く.主に動脈瘤患者の経過観察.急性期のDSAに耐えられない患者に対して使用されています。
3.その他：経頭蓋超音波ドプラ（TCD）による頭蓋内大動脈の流速の動的検出は，脳血管攣縮（CVS）の傾向や攣縮の程度を適時に検出する最も感度の高い方法であり，この方法を用いて，脳血管攣縮の発生を予防することができる．
ラボラトリーテスト
定期的な血液検査.凝固検査.肝機能検査.免疫学的検査は.他の出血の原因を探すのに有効です。
診断と鑑別診断
診断名
突然の激しい頭痛.吐き気.嘔吐.髄膜刺激性の陽性徴候があり.局所神経障害の徴候がなく.意識障害の有無にかかわらず.この疾患を強く疑う必要があります。 CTを併用して脳プールとくも膜下腔の高密度徴候を確認すると.くも膜下出血の診断につながることがあります。 CTで異常が認められない場合.あるいはCTが使用できない場合は.均質で均一な血液の腰髄液と圧力の上昇を伴う臨床所見に基づいて.くも膜下出血と診断することができます。
鑑別診断
1.脳出血 深部昏睡状態におけるSAHとの鑑別は容易ではない。 脳出血は高血圧に伴うことが多く.片麻痺や失語などの局所神経障害を症状・徴候とする。 一次脳出血は臨床的に重症のSAHとの鑑別が難しく.小脳出血や尾状頭出血は明らかな四肢麻痺を認めないためSAHと混同されやすい。
結核.真菌性.細菌性.ウイルス性など様々なタイプの髄膜炎は.頭痛.嘔吐.髄膜刺激症状の有無で鑑別できるが.発熱が先行することが多く.SAHよりも発症が早くなく.髄液形状が出血よりも感染を示唆し.頭部CTでくも膜下出血を認めないことが特徴である。
脳腫瘍の約1.5％が脳卒中を起こし.腫瘍内血腫や傍血腫を形成してSAHを併発することがある。 がん性腫瘍の頭蓋内転移.髄膜がん腫症.CNS白血病は時に出血性CSFと表現されるが.詳しい病歴.CSF中の腫瘍・がん細胞の検出.頭部CTに基づいて鑑別することが可能である。
4.高齢者のSAHの中には.精神症状の発現が遅く.頭痛.頸部硬直などの髄膜刺激症状が明らかでなかったり.意識障害や脳実質障害の症状が重いため.診断の見落としや誤診が起こりやすい人がいます。
応急処置
1.突然の激しい頭痛と嘔吐は.クモ膜下出血の可能性を疑い.速やかに病院へ搬送すること。
2.舌根の後方落下による換気阻害を避けるため.できるだけ頭高側臥位をとり.気道への不用意な吸引を避けるため.口腔内の嘔吐物を適時洗浄する。
3.遠距離の移動はできるだけ避け.治療が可能な最も近い医療機関を選択する。
4.患者には医療スタッフが付き添い.常に患者の状態の変化を観察するために必要な措置を講じること。
5.移送前に.脱水や低血圧などの治療を行う必要がある.. 鎮静剤と鎮痛剤を投与し.絶対安静を保つ必要があります。
6.輸送中はできるだけ振動を与えないこと。
7. 出血量が多い場合はドレナージのための脳室穿刺や出血性脳脊髄液の放出のための腰椎穿刺が可能であり.頭蓋CTや腰椎穿刺で確認することができる。
8.積極的に原因を探り.頭蓋内動脈奇形.頭蓋内静脈奇形は確認後.外科的根治療法を行う。
9.血圧の変化に注意する。
10.患者さんを喜ばせ.精神的ストレスを与えないこと。
臨床的治療
SAH治療の目的は.再出血.血管攣縮.水頭症などの合併症を予防・治療し.死亡率や障害を軽減することにあります。
一般的・対症療法的管理
バイタルサインと神経症状の変化をモニターし.気道を確保し.呼吸と循環の安定を維持する。 静かにベッドで過ごし.興奮や労作を避け.腸を開いておき.適宜.鎮静剤.抗てんかん剤を塗布する。
頭蓋内圧を下げる
低ナトリウム血症を防ぐため.水分摂取を制限する。 頭蓋内圧を下げるために.マンニトール.フロセミド.その他の脱水剤が一般的に使用されます。 大きな脳内血腫がある場合.外科的に血腫を除去することで頭蓋内圧を下げ.命を救うことができます。
再出血の予防と治療
(1) 静養と4～6週間の絶対安静 (2) 血圧のコントロール 患者さんは強い痛みで血圧が上がっていることがあるので.痛みなどの誘因を取り除くことに注意する。 (3) 動脈瘤周囲の血栓溶解による再出血を防ぐために抗線溶薬を塗布する。一般的に使用される薬剤はアミノカプロン酸.アミノメチル安息香酸など。 (4) 動脈瘤の外科的除去は動脈瘤性SAHからの再出血を防ぐ最善の方法である。
脳血管攣縮の予防と治療について
(1)血液量と血圧を維持し.必要に応じて膠質輸液.ドパミン点滴.3H療法（高ボレミア.血圧上昇.血液希釈）が海外でSAH後の脳血管攣縮に対してより一般的に使用されています。 (2) ニモジピンなどのカルシウム拮抗薬を早期に使用する。 (3)動脈瘤の早期外科的デブリードメントと血栓の除去。
水頭症の予防と治療
(アセタゾラミドによる脳脊髄液の分泌抑制.マンニトール.フロセミドなどの脱水剤の塗布。 (2) 医学的治療が有効でない場合は.脳障害の悪化を避けるため.脳脊髄液シャント：脳室-心房または脳室-腹腔シャントが行われることがあります。
病気の予後
治療を受ける前に亡くなる患者さんは約10％で.30日以内の死亡率は約25％以上と言われています。 再出血による死亡率は約50％.2週間以内の再出血率は20～25％.6ヶ月後の年間再発率は2～4％です。 予後に影響を与える最も重要な要因は.発症後の時間間隔と意識レベルであり.死亡や合併症は発症後2週間以内に起こることがほとんどで.6ヶ月後の死亡率は昏睡状態の患者で71％.覚醒状態の患者で11％となっています。 その他.高齢者は若年者より予後が悪い.動脈瘤性SAHは非動脈瘤性SAHより予後が悪い.などの要因があります。
くも膜下出血後の経過と予後は.その病因.状態.血圧.年齢.神経学的徴候によって異なります。 動脈瘤破裂によるくも膜下出血は予後不良ですが.脳血管奇形によるくも膜下出血は回復しやすいことが多いです。 原因不明のものは.予後が良く.再発の可能性も低い。 高齢者や虚弱者では予後が悪く.意識の悪化が進行し.血圧や頭蓋内圧の上昇.あるいは片麻痺.失語症.けいれんなどがみられます。