腹腔鏡下仙骨固定術は骨盤中部欠損に対するゴールドスタンダード術式となり.徐々に開腹仙骨固定術に取って代わってきている。手術方法の改善により.適応が拡大し.骨盤中部欠損だけでなく.重度の膀胱膨隆や直腸膨隆も修正できるようになりました。長期臨床成績では.主観的・客観的に高い治癒率.先端膣脱の再発が少ない.術後の患者のQOLへの影響が少ない.メッシュ関連合併症が許容範囲内である.などが示されています。メッシュの腸管侵食は稀であるが.術後の長期的な患者のフォローアップを重視する必要がある。腹腔鏡下子宮仙骨固定術の長期的な有効性は.まだ観察されていない。 腹腔鏡下仙骨固定術（LSC）は.腹腔鏡機器の改良と腹腔鏡手術の普及により.徐々に開腹仙骨固定術に代わって骨盤中部欠損患者に対するゴールドスタンダード術式の一つとなってきている。2008年にFDAが経膣メッシュ設置手術の合併症について警告して以来.経膣メッシュ手術の範囲は比較的狭められ.一方.メッシュに関連する合併症や再発率が低く.性的QOLへの影響が少ないという優れた利点を持つLSCは.欧米でその割合を大幅に伸ばし.中国でも近年.より広く使用されるようになってきています。 1957年.ArthureとSavageが腟後面を仙骨前縦靭帯に固定することを初めて報告し.sacralcolpopexy（SC）と呼ばれるようになりました。1973年.Birncfは膣尖の正常な解剖学的位置を記載し.膣尖の正常な解剖学的位置はS3-S4レベルであることを示唆し.メッシュの前仙骨固定点はS3-S4であるべきであることを示唆した。1991年.SnyderとKrantzはこの術式を直腸低位留置症例に拡大し.メッシュの固定点をS1-S2仙骨上にすることを提唱した。が初めてLSCの15例を報告し[1].この術式は高い主観的・客観的治癒率.低い再発率.低いメッシュ露出.術後回復の早さから欧米で普及した。Agarwala N et al. 腹腔鏡下子宮内固定術2年後の臨床成績.72主観的治癒率は97%.客観的治癒率は100%.再発は1例でなかった。合併症は出血1例.子宮膿瘍1例で.感染率は1.4%であった[2]が.経過観察期間はまだ比較的短いものであった。2004年Marcoは.ロボット支援による仙骨膣固定術を受けた膣丸出しの患者を初めて報告しました[3]。 仙骨膣固定術の歴史を通じて.LSCは仙骨固定術の主要な術式となり.徐々に腹式仙骨コルポペクシー（ASC）に取って代わり.その適応と様式は絶えず拡大し改善されています。 2.仙骨前部の血管解剖の特徴 仙骨前部の解剖を理解することは.手術中の出血損傷を軽減するために非常に重要です。前仙骨部の血管は.左総腸骨血管から分岐する前中仙骨動脈.左総腸骨静脈につながる2本の前中仙骨静脈.内腸骨静脈につながる2本の仙骨外側静脈.仙骨椎間の横幹静脈と仙骨外側静脈とからなります。前仙骨静脈叢は.両側の仙骨外側静脈.中仙骨静脈.横幹静脈.相互交通静脈からなる静脈網で.仙骨の骨盤面に付着した前仙骨筋膜の深層面に存在する。椎骨静脈系と大静脈系はともに静脈弁がないため.両者の血液は相互に流れることができ.いったん前仙骨部の静脈が傷つくと.下大静脈系の血液も出血の過程に参加する。仙骨前部の血管が傷害されると.血液は急速に骨盤後腔に充満し.術中の取り扱いに困難をきたし.致命的な出血を引き起こす可能性があります。また.仙骨前部は動脈・静脈の変動が大きいため.手術中の仙骨前部での出血損傷を減らすためには.仙骨前部の血管解剖の特徴を十分に理解し.仙骨中央部の血管の種類に応じて仙骨前部の手術安全域を評価する必要がある[4]。 3. 適応と禁忌 3.1 適応 LSCの適応に関する現在のコンセンサスは.症候性膣口脱出症（Ⅱ期以上）.骨盤中部欠損を主とするPOPの一次治療患者（Ⅲ期以上）.POP手術後の再発患者の一部と考えられています。症状のある膣丸型脱出≧Ⅱ期の患者は通常.下部尿路症状.下腹部けいれん.会陰部不快感などがあるため.膣丸型吊り上げによる解剖学的矯正で症状がほとんど緩和される。POP再発患者では.膣が短縮または狭くなっていることが多く.膣の長さや幅による制限がないことから.膣が著しく狭くなっていたり短くなっている患者に実施できるLSCは IV期の前膣壁脱の患者では.前メッシュを膣横溝のレベルまで設置する。IV期の後膣壁脱の患者では.後メッシュを直腸膣隔膜から会陰部付近の恥骨筋膜まで設置し.骨盤の前または後ろの欠損を同時に修復する [5]. 3.2 禁忌 腹腔鏡手術の複合禁忌.生殖器の急性感染期.結合組織病はこの手術の禁忌であり.さらに出産を終えていない人は再建手術の前に出産を終えておく必要があります。年齢が70歳を超えると腹腔鏡手術の危険性が高まり.特に肥満の患者さんでは腹腔鏡手術の難易度が上がるので.これも相対的禁忌として挙げるべきでしょう。 4. 手術方法と主な手順 4.1 LSC手術は大きく分けて.腹腔鏡下膣仙骨固定術.腹腔鏡下仙骨切除術.腹腔鏡下仙骨ヒステリシス手術に分類される。手術ルートは.完全腹腔鏡下手術LSC.膣補助下腹腔鏡下仙骨部切除術（VALS）.ロボット補助下LSCに分けられる。4.2 主な手術手順は以下の通り：仙骨前部の血管の確認.右尿管.右腸骨血管の剥離 膣前壁のメッシュと後壁のメッシュを顕微鏡もしくは経膣的に縫合し.子宮を温存した場合は右広靭帯を穿通し前膣壁メッシュを後退させ.前膣壁と後壁のメッシュは別々に縫合する。腹膜切開はメッシュが完全に腹膜化するように閉じた。 5.有効性の評価 LSCは先端部膣脱の治療において.臨床的に一般的な手術法であり.積極的な有効性があると一般に認められている。現在のICSの再発の基準は以下のように定義されている。POP-Q ポイントが 0 以上.C ポイントが -5 以下.脱腸関連症状の再出現。%で.全体の再発率は7%～16%であり.再発は主にAaとApに見られる[5, 7, 8]。ほとんどの学者は.再発の原因は膣端メッシュの浅い設置部位に関係しているのではないかと考えている。頂部再発の割合は約1.5%～3%である[8, 9]。プロスペクティブな臨床試験研究の結果.LSCは経膣メッシュを用いた骨盤底再建術（TVM）と比較して.症候性POP-QステージII-IVの患者において.術後の解剖学的成功率が高く.メッシュ露出および再発率が低いことが示唆されている[8]。 Freemanら[9]は.子宮全摘術後の子宮脱患者におけるLSCとASC後の解剖学的および周術期の結果を比較する無作為化比較試験を行い.LSC手術による術後の解剖学的結果.手術時間.術後の先端膣の改善はASCと同様で.LSC患者では入院期間が短く.術中の出血.血腫.術後疼痛薬の使用も少なかったことを明らかにした。VALSとは.重度の子宮膣脱患者に対する低侵襲で併用療法である。まず経膣的に子宮脱を行い.その後経膣的にメッシュを設置し.最後に腹腔鏡的に仙骨岬または第1仙骨の高さに吊り下げる。Von Pechmann WSら[11]は.VALSと従来のLSCを比較し.術中・術後合併症.メッシュ浸食の発生率.術後患者のPOP -Qスコアに統計的な差はなかったが.VALSは従来のLSCより手術時間が短くなることを明らかにした。 子宮温存を必要とする若年患者に対しては.腹腔鏡下子宮仙骨固定術が可能であり.子宮領域へのメッシュ設置方法として.（i）左右の広靭帯を穿孔して頸部周囲リングにメッシュを固定する.（ii）右広靭帯穿孔から前方メッシュを後方に導き.前後腟壁メッシュをそれぞれ縫合で固定する.の2種類が存在する。仙骨前部メッシュの固定方法はLSCと同じである。臨床例が少なく.長期間のランダム化比較試験の結果もないため.有効性はまだ確認されていない。近年はY字型メッシュの使用により.腹腔内メッシュの面積は減少している。メッシュの編み方や吸収性成分の添加により.メッシュに伴う合併症が軽減されるかどうかは.今後の臨床試験で確認する必要がある。Mourik SLら[12]はロボット支援型LSCを報告し.術後経過観察期間29ヶ月で患者全体の満足度は95.2％であったが.手術費用が高く.手術時間も比較的長引いた。この術式は中国ではまだ普及が難しい。 6.手術合併症の予防と管理 この手術は.術中の仙骨前部血管損傷.神経根損傷.術後のメッシュ露出.びらん.感染.痛みなどの合併症があり.術後に新たにストレス性尿失禁や排便機能障害が起こる確率は経膣メッシュ骨盤底再建術と同様です。仙骨前部の解剖学的構造は十分に理解されており.仙骨前部のメッシュの縫合は.仙骨前部静脈叢を傷つけないよう.縫合時に前仙骨筋膜を切らないよう無血管部で行われる。メッシュ露出率は約3.4%￣11%と術者によって大きく異なり[5, 7, 8, 11, 13, 14].術者の手術手技やその時間.子宮を同時に摘出するか.術中のメッシュ設置方法.血腫や併発の有無が関係すると考えられる。LSCに対する子宮全摘術の併用は.膣切開部メッシュの露出リスクを高め.膣切開部での感染と関連する可能性があることを示した研究もある[7, 8]。侵食.露出.痛み.腸閉塞に関連するメッシュによる合併症を減らすために.膣端のメッシュは十分に広げ.張力をかけずに設置する必要があり.腹腔内のメッシュは完全に腹膜でなければならないことが強調されています。腹腔鏡下子宮全摘術＋子宮頸部仙骨固定術は成功率が高く.特に比較的若い患者では子宮の温存や子宮頸部の温存により膣メッシュの露出が少なく.著者らは子宮仙骨固定術を行う際に子宮摘出が必要であれば子宮全摘術を推奨している[7]。最近.メッシュの腸管びらんが2例報告されており［15-16］.腸管びらんの症状は術後数年後に起こり.通常は急性下腹部痛や血便として現れるが.個々の症例では全く無症状で直腸鏡検査時にメッシュびらんのみが検出されることもある。LCS術後の腸管びらんは稀なケースであるが.LSCにおける直腸びらんや腸閉塞は深刻に受け止めるべきであり.そのような術後の患者の長期フォローアップが重要である。 LSC手術の総合的な有効性については，大規模サンプル，長期間のランダム化比較試験が不足しており，術後疼痛やメッシュ露出率，びらんや感染をいかに軽減するか，術後の膀胱・直腸機能およびQOLに与える影響など，長期的なエビデンスに基づく医療がまだまだ必要であると思われた。