女性の一生は7つのステージに分けられ.それぞれ異なる生理的特徴があり.特に更年期後半の健康管理は重要で.様々な健康トレンドの影響を受け.健康を維持するために食事と運動から私たちは知っていると思います。 最近.母親の閉経後の膣からの出血について質問され.特に怖がっていたので.この知識が必要な人の道しるべになればと思います。
I. 閉経後の出血の原因はいったい何なのでしょうか？
50～55歳くらいで.1年以上月経が全くない状態になると.閉経後期といわれます。 閉経後の膣からの出血は.外陰部.膣.子宮が主な部位となります。 その中で最も多いのが子宮出血で.しかも最も複雑なものです。 良性疾患としては.老人性膣炎.子宮内膜炎.子宮頸管ポリープ.子宮卒中症候群.閉経後のIUDの長期放置などがあり.悪性疾患としては.子宮内膜がん.子宮頸がん.卵巣がん.卵管がんがありますが.そのうち子宮内膜がんは閉経後出血の約8割を占めていると言われています。
閉経後の膣からの出血の原因を適時に特定することは.この種の疾患を適切に管理する上で重要なことです。 膣からの出血は単独の症状ではなく.ある病気.あるいは複数の病気の外見的な現れです。 症状から病気を理解し.外見的な症状から病気を認識することは.多くの病気で可能です。
閉経後の良性疾患性膣出血では.通常.全身症状は明らかでなく.出血はあまり激しくなく.悪性腫瘍様体はほとんど発生せず.異臭の前に細菌感染を伴わない限り.白斑に明らかな異常はない。 老年性膣炎は.少量の点状出血が多く.外陰部のひっかき傷や灼熱感.小腹が張るような不快感を伴います。 トリコモナスやマイコバクテリアが検出されることもありますが.子宮の大きさや形.質感は正常です。 子宮内膜炎は.定期的な膣からの出血.約半数の患者さんに下腹部の痛みやけいれん感.白斑の増加.急性の場合は発熱があり.婦人科検診で明らかな異常はなく.抗生物質の治療で大きな成果を上げています。 膿瘍が難治性であれば.子宮の摘出が検討されますが.私たちは数例でこれを行い.良好な結果を得ています。 婦人科検診や超音波検査で子宮頸管のポリープが見つかることがありますが.悪性腫瘍とは区別され.疑わしい場合は生検が行われることがあります。 子宮梗塞症候群では.閉塞路からの出血は月経血によく似ていて.やや出血量が多く.感染を合併している場合は低体温や白血球の増加がみられることがあります。 壊死性出血
閉経後に悪性腫瘍が発生し.膣からの出血も伴う。 この種の病気による出血のほとんどは.悪性疾患の一連の症状.体調不良.衰弱.低体温.不快な臭いのする血性膣分泌物.抗生物質の治療効果が顕著でないことなどが複雑に絡み合っています。 子宮内膜がんでは.ほとんどが不規則な膣からの出血.あるいは溢血を伴う出血で.液体は黄色がかった水様で.特に臭いが不快.下腹部の痛み.腹部の腫瘤.超音波検査や婦人科検診で異常が発見され.糖尿病.高血圧.肥満（前3者は子宮内膜がんの三徴）.多産.不育症.不妊の既往が多く見られるとされています。 また.子宮頸がんでは.不規則な膣からの出血.血性分泌物.腹部の痛みと落下感.進行すると頻回.切迫.疼痛.血尿が見られます。 超音波検査や婦人科の検査で.子宮頸部の異常が見つかることもあります。 卵巣がんもよく見られる悪性腫瘍で.原因は複雑多岐にわたりますが.いずれも下腹部の不快感.腹部腫瘤.腹痛.膣からの出血などの症状があり.婦人科検診.関連機器.臨床検査などで確認することが可能です。 また.珍しい悪性腫瘍である卵管がんも.上記の病気と似たような症状がありますが.あまり目立ちません。
内因性または外因性のエストロゲンによる閉経後の出血。 閉経後の女性の子宮内膜は.卵巣の生理機能が徐々に低下するため.効果的な子宮内膜の増殖をサポートすることはできませんが.エストロゲンに対する反応性は保たれています。 閉経後は.間質性卵巣と副腎皮質の両方がアンドロゲンを分泌できるようになり.エストロンに変換される。 そのため.エストロゲンの変動は膣からの出血を引き起こす可能性があります。 また.子宮内膜は.外来のエストロゲンの作用にさらされると出血することがあります。
この病気は.早期発見・早期治療がポイントです。 膣からの出血が起こったら.軽く考えず.速やかに診断・治療することが必要です。 膣から出血している間は.特に白斑がすでに臭う場合は.個人の衛生状態に注意を払い.感染を防ぐことが重要です。
次に.閉経後の出血にはどのような検査が必要なのでしょうか。
詳しい病歴.婦人科的検査.子宮頸部細胞診.組織診.そして超音波検査や子宮鏡検査などを経て.原因を突き止めることができるのです。
ラボラトリーテスト
光ファイバー式子宮鏡の診断精度は.局所の過形成病変や腺癌を見逃すTVSよりも高く.TVSやSHSGで検出された子宮内膜所見でも子宮鏡下で直接生検が必要である。
その理由は4つあります。
まず.厚さ4mm未満をカットオフポイントとする非ホルモン治療の二層性子宮内膜では.膣式超音波検査では異常子宮内膜の見逃し率が5.5％ですが.ファイバースコープ子宮鏡下の局所生検の精度は94％以上と高く.また.膣式超音波検査では.子宮内膜に異常がある場合は.膣式生検の精度は10％以上.また.膣式子宮鏡の精度は10％以上です。
第二に.子宮内膜増殖症も子宮内膜腺癌も最初は局所的で.膣超音波検査では見逃されやすいのですが.ファイバースコープ子宮鏡検査では直視下で発見し生検を行うことができます。
第三に.腫瘍や病変の範囲を決定するために2回以上の生検が必要な場合がありますが.光ファイバー子宮鏡では直接視認して多点生検を行うことができます。
第四に.膣超音波の異常所見は病理学的な確認を必要とするため.ファイバーオプティック子宮鏡で直接生検することができる。
2.TVSは閉経後の子宮出血の初期スクリーニングによく用いられる非侵襲的検査で.Karlssonの研究ではPMBではTVSでは子宮内膜≦4nnnで異常が認められず.公式子宮鏡検査では小さな内膜ポリーが1例.内膜>4mmの39例ではTVSでは内膜異常が示唆されて子宮鏡では35例.偽陽性4例.内膜8mm以上の9例では子宮鏡で8例が確認されています。 8mm.子宮鏡検査では8例で子宮内膜ポリープ.1例で子宮内膜ポリープまたは粘膜下筋腫が確認されました。 病理所見を最終診断とした場合.TVSの感度.特異度.陽性適中率.陰性適中率はそれぞれ100%.75%.90%.100%であり.対応する子宮鏡所見は97%.88%.94%.93%であった。 TVSと子宮鏡下組織生検の結果は.0’Connellらにより.手術と90％以上一致し.TVSの感度94％.特異度96％.内膜過形成やがんの見逃しもないと報告されており.PMBの外来評価として信頼性の高いツールとなっています。 TVSはPMBのルーチン評価の第一段階として用いることができる。 超音波画像に異常がある.あるいは結論が出ない場合.あるいは超音波画像は正常であるが症状が持続する場合.子宮鏡検査を適用し.さらに顕微鏡生検を行って病理を除外あるいは表示する必要がある。
閉経後の出血はどのように治療すればよいのでしょうか？
検査は子宮鏡検査または分割掻爬術が望ましい。 掻爬術では小さな病変を見逃すことがあるので.可能であれば子宮鏡検査も行うことができる。 ポリープであれば子宮鏡検査でポリープを切除し.癌であれば両側附属器付き子宮全摘術と骨盤リンパドレナージが必要です。 術後は.放射線治療やホルモン療法の必要性が.病態やエストロゲン受容体によって決定されます。 昨日の手術の日は.閉経後の子宮内膜が厚い患者さんに.子宮鏡で毒キノコのようなカリフラワー状の増殖が見つかったのですが.可愛すぎて拗らせてるのは呪いになるのでしょうか。 余談を加えて.気分を明るくする。
結論として.閉経後の出血は必ずしも癌ではありませんが.子宮鏡検査で癌の早期発見のために超音波検査を必ず受けましょう。 子宮内膜がんは.一部の特殊なタイプを除いて予後が非常に良好で.婦人科三大腫瘍の中ではかなり軽症ながんです。