B型慢性肝炎に対する抗ウイルス療法の考え方は.臨床研究の進展に伴い.より一般的になってきています。 抗HBV療法の対象はB型慢性肝炎だけにとどまらず.HBV感染肝硬変患者.HBV感染免疫抑制・化学療法患者.HBV感染臓器移植患者.さらに言えばHBV感染妊婦など.より多くの特殊集団に抗HBV療法が必要になると思われます。 慢性HBV感染症の自然経過によると.35歳以前に慢性HBVに感染した妊娠可能な女性は.慢性肝炎の免疫寛容期またはウイルスクリアランス期にあり.これらの感染者の大多数はHBV DNAが血清陽性である。 一般集団では免疫寛容により治療の必要はありませんが.妊娠中のHBV DNA陽性女性では.HBVの母子感染の確率を下げるために.やはり抗ウイルス療法が必要となりますが.抗ウイルス剤の胎児への影響を考慮する必要があり.妊娠中の女性の抗ウイルス療法は一般集団と異なります。 HBV感染妊婦の抗HBV治療は.妊婦本人だけでなく.胎児も対象とし.HBVの母子感染を阻止することが.中国における慢性HBV感染削減の最も重要な手段の一つとなっています。 しかし.妊婦の免疫環境.HBV感染が妊婦や胎児に与える影響.治療症例の選択.治療の目的.治療の開始と終了.治療薬の選択など妊婦の特殊性から.その抗ウイルス治療の原則はB型慢性肝炎とは大きく異なっています。 妊娠のHBVへの影響と妊娠中のHBVへの影響：妊婦は血中の副腎皮質刺激ホルモン濃度が高いため.ウイルス血症が増加する可能性がある。また.妊婦は制御性T細胞の数や活性が増加し.HBVに対する免疫反応も不十分になりがちだが.それでも妊婦の血中のエストラジオールがウイルスの複製を抑制し.妊娠中のウイルス血症は確認されないことが動物実験により確認されている。 妊娠中のウイルス血症の自然な有意差は観察されなかった。 おそらくこれらの要因により.ほとんどの妊婦は安定したウイルス量と肝機能を維持しているが.中には第2期および出産後にALTが上昇する傾向があり.また.出産後6ヶ月以内に血清学的にHBeAgへの転換を伴うかどうかにかかわらず肝炎の再燃（flare）を経験する人もおり.おそらく出産後のコルチゾール値の急激な低下と関連しており.ある程度はステロイド離脱と一致しているのだと思われる。 これは.出生後のコルチゾールレベルの急激な低下と関連していると推定され.ステロイドの休薬による血清学的なスイッチとある程度対応している。 HBV感染症の妊娠への影響に関する研究では，慢性HBV感染症が妊娠に及ぼす影響は不明である。 ある大規模研究では，慢性HBV感染症群のHBsAg陽性母親とHBsAg陰性対照者の間で，妊娠時の出生体重，早産，新生児黄疸，先天異常および周産期死亡率に差がないことが確認された． しかし.いくつかの研究では.慢性的なHBV感染が妊娠糖尿病や分娩前の出血と関連していることが示されています。 妊娠中の急性HBV感染の発生は.他の急性肝疾患の原因と区別する必要があります。 妊娠中の急性HBV感染が母体死亡率を増加させる.あるいは胎児の奇形を引き起こすという証拠はない。 しかし.妊娠初期の急性HBV感染が周産期感染の10％を引き起こすことに加え.低胎児体重や早産が報告されています。 妊娠中の抗ウイルス剤治療の適応は.母体の慢性肝炎の治療とHBVの母子感染予防の2つです。 妊娠中の妊婦の血液中には副腎皮質ホルモンが上昇し.制御性T細胞の数や活性が増加しているため.たとえB型慢性肝炎の活動性があったとしても.大部分は軽症で肝炎の悪化はほとんど起こりません。 北京地壇病院で2009年1月1日から12月31日までに出産した妊婦1278人のうち.ALT値が正常だったのは80.0%.40〜80U/Lが9.9%.正常上限の2〜5倍が5.6%.正常上限の5〜10倍が3.5%.正常上限の10倍超が1.7%でした。 妊婦の免疫環境の性質上.妊娠中は抗ウイルス療法を行っても良好な結果（HbeAgの消失.血清学的変化）が得られないため.妊婦のB型慢性肝炎の治療においては.一般に抗ウイルス療法は行われません。 また.現在使用されているインターフェロン.ラミブジン.エンテカビル.アデホビルなどの抗ウイルス剤はFDAによりクラスCに分類されていますが.テルビブジンは動物実験によりクラスBに分類されており.テノホビルは妊婦での大規模試験が行われておらず胎児に有害である恐れがあるため.胎児が治療薬にさらされるのを最小限に抑えるために一般的には妊婦に抗ウイルス療法のフルコースを投与することは行われていません。 胎児への曝露を最小限にするため.通常.妊婦への投与は行わない。 しかし.妊娠中の慢性HBV感染により悪化.あるいは肝不全を起こす患者さんが少なからずいる中で.さらなる悪化を防ぎ.肝不全を起こした妊婦さんの蘇生成功率を高めるためには.抗ウイルス治療が必要です。 現在の妊娠中の抗ウイルス治療は.主にHBVの母子感染予防を目的としています。 HBVの母子感染は主に周産期に起こり.母親の血液中のHBV DNA濃度と関連があり.出産時に母親の血液中のHBV DNA濃度が高いほど.HBVの母子感染率が高いことが多くの研究で示されています。 中国は慢性的なHBV感染者が多い地域であるため.HBVの母子感染予防のために抗ウイルス治療を必要とする妊婦が欧米に比べて多くなっています。 北京地壇病院で2009年1月1日から12月31日の間に出産し.HBV DNAの検査を受けた妊婦のうち.HBVDNA値が1.0 x 105 copies/mL以上だったのは61.7%（773/125）.5.0 x 102から1.0 x 105 copies/mLは15.1%.5.0 x 102 copies/mL以下（陰性）はわずか23.2%である。 首都医療開発基金がダイタン病院の責任で支援した研究プロジェクトの結果.高ウイルス量の人では.生後2時間以内にHbIgを200IU注射し.10マイクログラムのB型肝炎ワクチンを定時接種（0，1，6）で3回接種しても.接種後12カ月時点での新生児のHbsAg累積陽性率は13.8％（12／87）と高く.その一方では ラミブジン投与（妊娠28～32週から開始し，出産まで継続）により，その確率は7.7％（3/39）に減少したが，HBV DNA陰性妊婦から生まれた乳児のHBIGおよびB型肝炎ワクチン接種後12カ月目の累積HbsAg陽性率はわずか2.3％（1/43）であった． 他の研究では.ラミブジンの使用によりHBVの母子感染の確率が低下すると結論付けられています。 妊婦のHBV DNA量は母子感染と有意に関連するため.中国の妊婦のHBV DNA量の状況にもよりますが.HBV DNA量が高い妊婦の多くは.母子感染の低減・予防の手段として抗ウイルス療法を必要としています。 抗ウイルス剤治療の目的や起こりうるリスクについて患者さんと十分なコミュニケーションをとった上で.HBVの母子感染のリスクを低減するために抗ウイルス剤治療を行うことができます。また.HBV DNA陽性であっても上記の値以下の患者さんが.HBVの母子感染を起こした新生児を出産した経験があれば.抗ウイルス剤治療が推奨されます。 HBV DNA陰性の妊婦の場合.抗ウイルス治療がHBVの母子感染の阻止に役立つという証拠はない。 薬剤の選択と治療開始時期：B型慢性肝炎の抗ウイルス治療には.インターフェロン.ラミブジン.アデホビル.エンテカビル.チピホビル.テノホビルなどが有効かつ安全に用いられていますが.妊婦に対する治療では.胎児への影響が最も考慮されます。 そのため.胎児への影響が少ない薬剤を使用し.胎児が薬剤にさらされる期間をできるだけ短くすることが重要です。 現在のB型慢性肝炎の抗ウイルス剤のうち.ラミブジン.アデホビル.エンテカビル.インターフェロンはFDAのクラスCに分類され.テルビブジンとテノホビルはクラスBに分類されていますが.テルビブジンは動物実験で催奇形性や発達障害が認められているだけで.テノホビルは抗ウイルス剤として妊婦のHBV母子感染防止に使用したという報告は1件のみで.現在のHBV母子感染防止に於いても ラミブジンは抗ウイルス療法で使用されるケースが大半であり.妊婦へのラミブジン使用の安全性については報告があるのみである。 ラミブジンは妊娠中期に使用しても安全であることが研究により示されています。 ラミブジンは.HBVの複製を速やかにかつ効果的に阻害するため.現在.妊娠第2期（妊娠28〜32週）から投与を開始することが推奨されており.良好な反応性を示す患者に対しては.3ヶ月の治療で出産時のウイルスを低レベルまで減らし.HBVの母子感染リスクの軽減を達成することができます。 現在.HBVの母子感染予防のための抗ウイルス治療は.1）胎児の発育・成熟前に有害となりうる薬剤にさらされることを最小限にすること.2）HBVの母子感染は主に周産期に起こるため.出産までに妊婦の血液中のHBV DNA量を一定レベルまで低下させればよいこと.3）妊娠中の妊婦の免疫環境の特異性により.全経過にわたっても (3) 妊娠中の妊婦の免疫環境の特異性から.全コースの抗ウイルス剤治療を実施しても.HBeAgの血清学的転換が達成できない場合があるが.ラミブジンの長期投与によりウイルス変異が起こり.抗ウイルス剤効果が得られない恐れがある. (4) 現在の妊婦におけるラミブジンによる抗ウイルス剤の安全性に関する報告では.妊娠第2期での使用がほとんどであり.全コース使用時の安全性を証明した臨床試験は存在しない。 ヌクレオシド類似化合物系抗ウイルス剤服用中に予定外の妊娠をした場合.本剤継続による胎児への影響.肝炎活性の可能性.本剤中止による肝機能低下の可能性について患者に説明し.本剤を継続するか治療を中止するかは患者の判断に委ねられる。 ラミブジン服用中に妊娠し.治療継続を選択した慢性HBV感染者38名を対象としたコホート研究において.薬剤継続を選択した36名には妊娠合併症.胎児損傷.母子感染は認められなかったが.薬剤中止を選択した2名はいずれも中止後6カ月以内に肝炎活性を発現していることが示された。 症例数が少なすぎるため.薬物使用の全過程における絶対的な安全性を示すことはできません。 しかし.別の見方をすれば.臨床の現場では.他の抗ウイルス薬を服用中に予定外の妊娠が起こった場合.先発薬をラミブジンに変更する方が安全だと思われる。 一方.進行性の肝疾患を持つ妊婦は.完全な抗ウイルス療法を行うべきであり.治療は妊娠終了後も継続する必要があります。 治療中止時期：ほとんどの妊婦は免疫寛容であるか.妊娠中のALTが正常であるため.これらの群では妊娠終了後も長期間抗ウイルス療法を続ける必要はない。 しかし.妊娠終了後数ヶ月はコルチゾールレベルが急速に低下するため.人によってはコルチゾール様ALT活性の離脱を経験することがあるため.より安全性を高めるために.ラミブジンは直ちに中止せず.投与中止後も経過観察をしながら2〜3ヶ月間維持することが望ましいとされています。 B型慢性肝炎の患者さんの場合.分娩終了後.B型慢性肝炎の抗ウイルス剤管理の原則に従って抗ウイルス剤を投与します。 結論として，妊婦における抗ウイルス剤治療の主目的はHBVの母子感染予防であり，HBV DNA量が高い妊婦においては，抗ウイルス剤治療の目的や起こりうるリスクについて妊婦と十分にコミュニケーションをとった上で，妊娠第2期にラミブジン経口投与が行われる。