側頭葉てんかんは.成人の難治性てんかんの中で最も多く.約60％を占め.内科的治癒が最も困難なてんかんの一つである。難治性てんかんの外科治療は.側頭葉てんかんの中では最もシンプルで古典的であり.術後の発作制御はほぼ良好です。神経画像や脳電気生理などの術前検査技術のさらなる発展により.てんかんの手術成績は再び著しく向上しています。しかし，てんかんの治療成績には多くの術前因子が関与しており，どのような因子が良好な治療成績を予測しうるかについて，系統的にまとめた報告はほとんどない．我々は.手術を受けた側頭葉てんかん患者143名の結果を以下のようにまとめた。(1) 神経画像因子 MRIは皮質構造の微妙な変化や組織の信号強度の変化を検出することができ.症候性てんかんの各種病巣の同定に高い感度と特異性を有している。側頭葉てんかんでは.海馬の硬化が一般的な病因であり.MRIで実証されています。(i)海馬の萎縮は冠状に正常な楕円形が失われ.薄く平坦であること.片側の海馬の萎縮は対側より30％以上小さく.両側の海馬の非対称性を示す.(ii)T2強調画像は高信号.特にFlairシーケンスで.(iii) 側角拡大.(iv) 前側頭葉萎縮が認められる。Flair シーケンスでは脳脊髄液の信号が抑制され，脳脊髄液によって生じる partial volume effect や mobility artifact の干渉を回避できる一方，長い T2 成分を強調し，病変部と背景との高いコントラストを形成し，特に海馬（側脳室内側側角）の室傍と灰白質に存在する小病変をより明確に表示できることが示唆された．従来のT2画像では描出されなかった室傍領域や灰白質に位置する病変が.Flairシーケンスでは明瞭に描出された症例が27症例あった。また.低悪性度悪性腫瘍や皮質異形成に対する感度・特異度も高かった。 MRIで構造的異常が示唆された102例とそうでない41例の術後満足度はそれぞれ88.2％と75.6％であり.両者の比較は統計的に有意で.前者の術後成績が後者より良好であることが示唆された。中でも片側海馬硬化症41例の術後成績満足度は95.2％に達したが.両側硬化症は78.2％にとどまった。前者は手術でより完全に取り除くことができるが.後者は一度の手術で片側しか解決できないので.実際には「緩和手術」に属する。術後成績の満足度が最も高かったのは片側症例であり.これは信頼できる予後因子であると考えられる。複雑部分発作を主症状とし，生後5週以前に発症したこのグループの術後成績が良好なのは，前者が内側側頭葉てんかんの特徴であり，発作の早期発症は海馬の硬化（容積減少）の危険因子としても高いためであると考えられる。いずれも満足できるレベルに達しており.若年者に多いてんかんに続発する良性腫瘍に対する手術の予後は良好であることが示唆された。低悪性度腫瘍はてんかんの局在性に伴うものであり.範囲も限定されているため.外科的切除後の予後が重要である。 その理由は.軟化巣は外傷性脳損傷や虚血性損傷に続発することが多く.対側には他の構造異常が併存していることが多く.軟化巣周辺のてんかん巣の治療を行うと.すでに低い神経機能をさらに悪化させ.満足な治療成績が得られないためである。皮質異形成（灰白質異所性など）の異常は.神経細胞や白質の集積の増加.神経膠増殖.血管周囲の配列として現れ.その多くは広範囲に分布しています。この異常は脳の深部に位置し.開頭手術では明らかにすることができず.治療も不可能である。当院の皮質異形成5例の術後満足度率は40.0％であり.皮質異形成症例の手術成績が悪いことを裏付けている。動静脈奇形に続発するてんかんは.奇形が治療され「血の盗用」が解除された後に治療するのがセオリーであり.その効果は大きいはずであるが.今回の5例の満足度は80.0％に過ぎない。しかし.症例数がまだ少なく.評価としては十分とはいえない。 (2) 脳の電気生理学的要因 両側頭葉がてんかん領域になることがあり.てんかん原性焦点の位置.特に主病巣は画像診断だけでは直接判断できないが.てんかん切除のためにはてんかんの範囲を決定することが重要である。当グループでは.片側てんかん原性病巣のみの116例で術後成績優秀率は93.1％であり.特にてんかん原性病巣と制限のある症例では94.6％に達している。 また.主てんかん原性病巣に加え.副てんかん原性病巣を有する症例は51例であり.そのうち27例は対側側頭葉に位置していた。術後の満足な発作制御率は48.1％にとどまり.前者に比べてはるかに劣っていた。その理由は.対側側頭葉のてんかん活性が残存し.術後発作再発の主要因となるためである。 よく選択された症例では.片側海馬硬化病変および占拠病変の発作の完全消失率は.この群で有意に高かった（92.6％-95.2％）。しかし.両側の側頭葉に複数のてんかん原性病巣が存在する場合や.二重病理（海馬硬化症と海馬以外の構造病巣.あるいは側頭葉の構造異常が両側ある）の患者は.手術の絶対禁忌とはならない。我々のグループでは.このようなてんかん病巣を一度に治療できそうにない患者さんが31名おられ.手術は事実上「緩和的」なものでした。したがって.術後の発作の完全消失は望めず.有意な寛解が期待できるのみである。両側性の多発性てんかん原性病巣を有する27例のうち，20例は片側が優位であり，そちらを開頭したが，術後成績はEngel grade II以上が55.0％にとどまり，grade III以上が80.0％であった。したがって.手術に適した症例を選択することで.一定の治療目的を達成することは可能である。また.当グループでは発作頻度が高い（20回/月以上）患者の術後満足度は低く.70.9％に過ぎなかった。発作頻度は.てんかん焦点から周囲の構造物へのてんかん活動の伝播の成功率である。発作頻度が高いということは.周辺に伝播しやすい複数のてんかん原性病巣やチャネルが存在することを意味し.しばしば両側のてんかん原性病巣を伴うため.手術成績が低下する。 MRIで病巣が検出された102例のうち.病巣が双極子解析から得られた主なてんかん病巣と同じ側に位置していた94例（92.6％）では.異なる側に位置していた例（37.5％）よりも満足できる手術成績が有意に良好であった。このことから.構造的な位置と電気生理学的な位置が一致していることが.術後の良好な結果を予測できることが示唆された。 (3) 手術の要因 私たちは.てんかん手術の初期には主に前側頭葉切除術を採用していましたが.後に.単純な内側側頭葉てんかん患者にはこの種の手術は大掛かりすぎて.失語症などの合併症の発生率が高くなることが分かりました。MRIの高解像度化.病巣とてんかん原性病巣のダイポール解析をそれぞれ駆使し.後側頭葉に病巣がある場合は選択的海馬扁桃体切除.単純切除.海馬追加切除を徐々に採用するようになりました。我々のグループでは.前側頭葉切除術（111例）.選択的扁桃体切除術（27例）の満足度はそれぞれ86.5%.81.5%で.統計的な差はない。しかし.てんかん手術でどの程度のてんかん病巣を除去するかが術後成績を左右するため.術式の選択が恣意的であるということではなく.後者の術式では視野が狭いため.他の領域のてんかん病巣が一定量未露出・未処置となり.残存するてんかん病巣が術後再発の原因となる可能性があります。残存するてんかん原性病巣は.術後再発の原因となる可能性があります。発作巣は一側性であるが，後方海馬の切除が不完全であるため，発作の多くは改善しない。後側頭葉切除単独あるいは海馬の追加切除（5例）で後側頭葉と内側側頭葉の両方に対応できることを示唆するのは妥当であるが，症例数が少なく結論を出すには不十分である。 以上より.側頭葉てんかんの症状は複雑であり.手術成績は大きく異なるが.ある種の術前因子は術後の満足な転帰を予測しうると暫定的に結論づけることができる。すなわち.発作の早期発症.低い発作頻度.持続性てんかん発作の既往がない.複雑部分発作が優勢である.MRで皮質異形成を伴わない片側の構造異常が存在する.双極子解析でてんかん原性の病巣が限られている.病巣がてんかん原性と一致する.などである。