ニキビは皮脂腺の慢性炎症性皮膚疾患で.有病率は70％～87％.青年期には喘息やてんかんを超える心理的・社会的影響を及ぼすと言われています。にきびの治療法は皮膚科医によって大きく異なり.中には効果が不確かで臨床試験の文献に根拠がない治療法もあります。また.患者にとって有害で.社会的に悪い影響を与え.患者に経済的損害を与えるものさえあります。
そのため.現在.正式な皮膚科専門教育を受けずに臨床皮膚科を開業している臨床医にとって.ニキビ治療のガイドラインとして実績のあるものが.治療の規制として必要不可欠である。もちろん.ガイドラインは定まったものではなく.エビデンスに基づく新しい医学的根拠や新薬が開発されれば.ニキビ治療は常に最新の状態に保たれ.定期的に更新される必要がある。
1. ニキビの発生
ニキビ発生の病態生理学的要因 ニキビの発生は.皮脂の過剰分泌.毛包脂管閉塞.細菌感染.炎症反応など多くの要因が密接に関係している。ニキビの病態生理学的基盤は.皮脂腺の急速な発達と皮脂の過剰分泌であり.これはアンドロゲンに直接支配されている。
思春期以降.アンドロゲン.特にテストステロンのレベルは急速に増加する。テストステロンは.皮脂腺細胞のアンドロゲン受容体に結合する5αリダクターゼの作用により.皮膚でジヒドロテストステロンに変換されます。アンドロゲンレベルの上昇は.皮脂腺の発達と大量の皮脂の分泌を促進します。ニキビのある患者さんの中には.ニキビのない患者さんに比べてテストステロンの血中濃度が高い人もいます。さらに.副腎皮質のプロゲステロンとデヒドロエピアンドロステロンも皮脂分泌を促進する作用がある。
皮脂は主にスクワレン.ワックスエステル.トリアシルグリセロール.少量のステロールとコレステロールエステルで構成されています。ニキビ患者さんの皮脂にはワックスエステルが多く.リノール酸が少なく.リノール酸の含有量が減ることで毛包周辺の必須脂肪酸が減少し.毛包上皮の角化が促進されるのだそうです。
毛包の皮脂管の角化異常も重要な要因である。ニキビの形成は.皮脂腺毛包の肥大から始まるが.この肥大は角化細胞の異常な角化によって二次的に起こるものである。毛包漏斗の下部では.ケラチン形成細胞のラメラ顆粒が減少し.多数のテンション・フィラメント.橋渡し顆粒.脂質封入体に置き換わっている。
多量の皮脂が分泌・排出されるため.細菌感染を起こしやすい。毛包にはPropionibacterium acnes.Staphylococcus albicans.Malasseziaなど様々な微生物が存在し.中でもPropionibacterium acnesの感染が最も重要であると言われています。プロピオニバクテリウム・アクネスは嫌気性菌であり.皮脂の排出が妨げられることで.増殖しやすい良好な局所嫌気性環境が形成される。プロピオニバクテリウム・アクネスが産生するエステラーゼは.皮脂中のトリアシルグリセロールを分解して遊離脂肪酸を生成し.これがニキビにおける炎症性障害の主因となる。
また.アクネス菌は好中球を走化させるペプチドを産生し.補体の活性化や白血球に各種酵素を放出させて.炎症を誘発・悪化させることがある。
上記の要因に加えて.一部の患者におけるニキビの発生は.身体の免疫機能とも関連しており.特に収斂性ニキビや劇症型ニキビなどの一部の特殊なニキビでは.免疫応答が重要な役割を担っているのである。
2.ニキビの等級付け
ニキビの分類は.ニキビ治療と効果評価のための重要な基礎となるものです。ニキビ病変の性質と重症度によって.ニキビは3度4級に分類される。
グレード1（軽度）：にきびのみ。
グレード2(中等度)。ニキビのほかに炎症性丘疹がある。
グレード3（中等度）：ニキビと炎症性丘疹に加えて膿疱がある。
グレード4（重度）：ニキビ.炎症性丘疹.膿疱に加えて.結節.嚢胞.瘢痕がある。
3.ニキビの局所治療
3.1 局所的な洗浄
水で顔を洗い.皮膚表面の油分.ふけ.バクテリアの混合物を除去します。ただし.過度の洗顔は禁物です。ニキビを絞ったり.掻いたりしないようにしましょう。また.油性.脂性.粉末のスキンケア化粧品や.グルココルチコイド成分を含む軟膏やクリームの使用は避けてください。
3.2 外用薬
3.2.1 レチノイン酸系薬剤
①0.025%~0.1%のレチノイン酸（オールトランスレチノイン酸）クリームまたはジェル。表皮の角質形成細胞の分化を調節し.ニキビを溶解して排出させることができる薬剤です。5~12 dの初めのうちは.局所的な紅潮.剥離.つっぱり感.灼熱感などの皮膚刺激が少しありますが.徐々に消えていくことがあります。したがって.低濃度から使用し.光照射後の薬剤刺激を増やさないように夜1回塗布し.症状が改善してから週1回外用する必要があります。
②13-cis-レチノイン酸ゲル：表皮角化形成細胞の分化を整え.皮脂分泌を抑える.1日1～2回。
③第2世代レチノイド：0.1％アダパレンゲル.夜1回.軽度から中等度のニキビに良好な効果がある。0.1％タザロテンクリームまたはジェル.隔週で夜1回使用し.局所刺激を軽減する。
3.2.2 過酸化ベンゾイル この薬剤は.外用後にネオ酸素と安息香酸をゆっくりと放出する過酸化物で.アクネ菌の殺菌.ニキビの溶解.収斂の効果がある。2.5%.5%.10%と濃度の異なるローション.乳液.ジェルなどに製剤化されており.低濃度から使用することが望ましい。過酸化ベンゾイル5％とエリスロマイシン3％を配合したジェルは.効能を向上させることができます。
3.2.3 抗生物質 エリスロマイシン.クロラムフェニコール.クリンダマイシン（クロジブロマイシン）をエタノールやプロピレングリコールで1～2％の濃度に調合するとより効果的である。1%クリンダマイシンリン酸塩液は.乾燥肌・敏感肌のニキビ患者向けに油分やエタノールを含まない水溶性ローションです。1%クリンダマイシン液も同様に効果的です。
3.2.4 アゼライン酸 この薬剤は.皮膚表面.毛包.皮脂腺内の細菌叢を減少させ.特にPropionibacterium acnesとニキビ溶解の抑制効果があり.異なるタイプのニキビに効果的である。外用として15％～20％のクリームに製剤化することができる。副作用は局所の紅斑と刺すような痛みです。
3.2.5 二硫化セレン 2.5％ローションは.真菌.寄生虫.細菌を抑制する効果があり.皮膚の遊離脂肪酸含有量を減少させることができます。使用方法は.少し希釈した溶液を均等に脂漏性明らかな部分.約20分と.その後水で洗浄し.皮膚をきれいにすることです。
3.2.6イオウローション 5～10％のイオウローションは.ケラチン形成細胞の分化を調節し.皮膚の遊離脂肪酸含有量を減らす機能を持ち.アクネ菌に対して一定の抑制効果も持っている。
4.ニキビの抗生物質治療
経口抗生物質は.ニキビ.特に中等度や重度のニキビを治療するための効果的な方法の一つです。多くの定着性微生物（表皮ブドウ球菌.プロピオニバクテリウム・アクネス.マラセチアなどのグラム陰性桿菌など）の中で.生きたプロピオニバクテリウム・アクネスだけがニキビ炎症の悪化と明確に関連しているので.プロピオニバクテリウム・アクネスに感受性のある抗生物質を選ぶことが非常に重要である。
ニキビの炎症障害の過程には.感染による炎症のほかに.免疫反応や非特異的免疫反応も関与しているので.プロピオンバクテリウム・アクネスの繁殖抑制と非特異的抗炎症作用の両方を考慮した抗生物質を優先的に使用すべきなのである。
以上の要素と抗生物質の薬物動態.特に脂漏部位での選択的分布から.テトラサイクリン系が好ましく.次いでマクロライド系.その他スルファメトキサゾール-メトプレン（コトリモキサゾール）.メトロニダゾールなども適宜使用できるが.βラクタム系抗生物質は選択しないほうがよい。
テトラサイクリン系の中でも.テトラサイクリンなどの第1世代テトラサイクリン系は経口吸収が悪く.プロピオニバクテリウム・アクネスに対する感受性が低いので.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメテトラサイクリンなどの第2世代テトラサイクリンが好ましく.両者は互いに代替してはいけない。全身感染症には.クラリスロマイシン.ロキシスロマイシン.レボフロキサシンなど.現在重要または一般的に使用されている抗生物質は避けた方がよいでしょう。
ニキビ用抗生物質は.非特異的な抗炎症作用よりも主にPropionibacterium acnesの繁殖を阻害するため.Propionibacterium acnesの耐性化を防ぐ.または遅らせることが重要であり.ニキビ用抗生物質の使用にあたっては.薬の量と服用コースを標準化しなければならない。通常.ミノマイシン.ドキソルビシンとして100〜200mg/dを1回または2回に分けて経口投与し.テトラサイクリン1.0g/dを空腹時に2回に分けて経口投与し.エリスロマイシン1.0g/dは2回に分けて経口投与します。治療期間は6〜12週間です。
ニキビの抗生物質治療は.薬剤耐性の発達をいかに避けるか.あるいは減らすかに注意を払う必要がある。これには
①ニキビ治療に単独で使用すること.特に長期の外用は避ける。
②治療は十分な量から開始し.一度効果が出たら維持のために減量しないこと。
③治療後2～3週間経過しても効果がない場合は.適時に治療を中止するか他の抗生物質に切り替え.患者のコンプライアンスとグラム陰性菌性毛嚢炎の鑑別に注意すること。
④十分な治療経過を確保し.断続的な使用は避ける。
⑤Propionibacterium acnesは正常皮膚に寄生する細菌であり.治療は完全除去を目指すのではなく.効果的に繁殖を抑制することが目的である。
（6）条件次第ではPropionibacterium acnesの薬剤耐性をモニターし.合理的な薬剤の臨床使用を導くことができる。治療中は.より一般的な胃腸反応.薬疹.肝障害.光線過敏症反応.前庭障害（めまい.眩暈など）.良性頭蓋内圧上昇症候群（頭痛など）などの副作用に注意する必要があります。稀な副作用として.ループス様症候群があり.特にミノマイシン適用時には.長期間のアルコール摂取.B型肝炎.光線過敏性皮膚炎などの患者さんでは.慎重に使用するか禁止する必要があります。
テトラサイクリン系薬剤は.妊婦や16歳未満の子供には使用しないようにしましょう。ミノマイシンの1日量を分割して経口投与するか.徐放性製剤を夜間に1回使用すると.副作用を部分的に軽減することができる。重篤な副作用が出た場合.または患者が耐えられず症状を治療できない場合は.すみやかに薬を中止してください。マクロライド系.テトラサイクリン系ともに薬物相互作用を起こしやすいので.他の全身薬物治療と併用する場合は注意が必要である。
5.レチノイン酸によるニキビ治療
イソトレチノイン内服は.重症ニキビに対する標準的な治療法であり.現在最も有効なニキビ治療法である。イソトレチノインはニキビ発症のあらゆる病態に作用し.治療効果は大きいが.軽度のニキビにはその副作用を考慮し.できるだけ治療の第一選択として使用しない。
イソトレチノイン内服の適応症は。
①重度の結節性嚢胞性ざ瘡及びその変型型。
②瘢痕形成を伴う炎症性ざ瘡。
③以下の治療に反応しなかった中等症及び重症のざ瘡（にきび）。テトラサイクリン系薬剤の全身塗布を含む併用療法を3ヶ月間実施したもの。
④重度の心理的ストレス（醜形恐怖症）を有するにきび患者。
⑤グラム陰性桿菌性毛包炎。
⑥再発を繰り返し.長期間の全身性抗生物質を必要とする患者さん。
（7）何らかの理由で急速な治癒が必要な患者（少数）。投与量：一般的には0.25～0.5mg/(kg.d)が使用され.副作用を軽減するために0.5mg/(kg.d)を超えないことが望ましいとされています。治療期間は.患者の体重と使用する1日量によって決定されます。
累積投与量の下限は60mg/kgを目標としていますが.満足な効果が得られず累積投与量が60mg/kgに達した場合は75mg/kgに増量することが可能です。ただし.グレード1のニキビが完全に治ったとしても.ドメイン値60mg/kgに達する前にイソトレチノインを中止すると.永久治癒の確率が著しく低下する。また.毎月最初の7dをイソトレチノイン0.5mg/(kg.d)を使用する.いわゆるショック療法があります。この方法は.フルコースの治療を終えた後に再発した患者さん.病勢が長期化している患者さん.治療抵抗性のにきびの患者さんに効果的であることが分かっています。
重度のにきびを持つ青少年のようないくつかの条件では.低用量のイソトレチノインを継続的に使用することができます。これらの患者では.初期段階ではにきびの溶解が乏しいが.イソトレチノイン10-20mg/日を4-6ヶ月間投与するとより早く病変が消失し.その後レチノイン酸外用で効果を維持することが可能である。レチノイン酸の高用量投与は.有効性の向上があまり期待できず.重篤な毒性反応が起こる可能性があるため.推奨されていない。
レチノイン酸を系統的に使用する前の患者へのカウンセリングと解釈は非常に重要である。レチノイン酸が多くの副作用.特に催奇形性を引き起こす可能性があることを患者さんに説明する必要があります。患者は治療前の1カ月間と治療終了後3カ月までは厳格な避妊を行うこと。治療中に妊娠した場合は.中絶を管理する必要があります。レチノイン酸の使用により.少数の患者が抑うつ症状を発症します。うつ病の既往歴のある患者さんやご家族の方は注意して使用し.気分の落ち込みや何らかの抑うつ症状が見られた場合は直ちに中止してください。
その他.イソトレチノインの副作用としては.主に皮膚粘膜の乾燥が挙げられます。初期に一時的にニキビの増悪があります。5%の患者に光線過敏症.関節痛.筋肉痛.夜間運転時の重度の夜盲症.重度の脱毛が見られ.血中トリアシルグリセロールが上昇することがあります。投与開始前に肝機能検査と脂質検査を実施し.投与1ヵ月後に再検査を行います。いずれも正常であれば.その後の血液検査は必要ありません。長期大量投与により.骨棘などの骨端変形.脊椎靭帯の石灰化.骨粗鬆症が生じることがあります。
イソトレチノインとグルココルチコイドは相乗的に頭蓋内圧の上昇を引き起こす可能性があるため.テトラサイクリン系薬剤との同時投与やグルココルチコイドとの全身投与を行わないよう注意しなければならない。ビバメートはイソトレチノインの代わりにもなりますが.経口ではやや吸収が悪く.作用発現が遅く.副作用も比較的軽度です。
6.ニキビのホルモン療法
6.1エストロゲンと抗アンドロゲン薬の適用
6.1.1 エストロゲン エストロゲンには大きく分けて.エストロゲンとプロゲスチンがあります。アンドロゲンは.にきびの発症に関与していると考えられています。中等度から重度のにきびの女性患者は.高いアンドロゲンレベル.脂漏症.にきび.多毛症.アンドロゲン性脱毛症（SAHA）または多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などの高いアンドロゲン活性がある場合は.エストロゲンとプロゲスチンで治療する必要があります。
また.遅発性のにきびや月経前ににきびが著しく悪化する女性には.避妊薬の併用が検討されることもあります。米国食品医薬品局（FDA）は.15歳以上の女性のにきびの治療に避妊薬を承認しています。
経口エストロゲンとプロゲスチンのにきびに対する作用機序。
（1）エストロゲン。
(1)卵巣機能や副腎皮質機能亢進によるアンドロゲンの過剰分泌を抑え.肝臓での性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の合成を促進することにより.血清中の活性エストロゲン濃度を下げ.皮脂分泌抑制の役割を担います。
②エストロゲンはSHBGの合成量を増加させ.遊離テストステロンの量を減少させることができます。
③エストロゲンには.皮脂腺の体積を減らし.皮脂腺細胞での脂質合成を抑制する作用がある。
(2)プロゲステロン。
①は5α還元酵素阻害剤で.負のフィードバック阻害により血漿中のテストステロンとデヒドロテストステロンの量を減少させることができます。
②皮脂腺細胞やケラチン形成細胞のテストステロン変換能力を阻害することができる。
（3）酢酸シプロテロンは.性ホルモンとその受容体の結合を阻害することもできる。
（3）エストロゲンとプロゲステロンは.毛包の皮脂腺に直接作用して皮脂の分泌を抑え.ニキビの形成を抑制することもできます。
経口避妊薬 経口避妊薬はエストロゲンとプロゲスチンの組み合わせで.その種類を選ぶことも非常に重要です。
避妊薬の中には性ホルモン成分を含むものがあり.ある種の合成黄体ホルモンはアンドロゲン受容体と交差反応するため.SHBGを減らし.遊離テストステロンの量を増加させ.ニキビを悪化させたり.引き起こしたりすることがあるのだそうです。現在.ニキビ治療によく選ばれる薬は.配合されたシクロペントン酢酸塩錠（Daine-35.Diane35.1錠にシクロペントン酢酸塩2mg＋エチニルエストラジオール35ug含有）で.生理初日に1錠から始めて21d.7d止め.また生理後に21dの服用を繰り返し.2〜3ヶ月後に有効.3〜4ヶ月コースである。
特に脂漏の多い患者さんでは.従来の避妊薬による治療では効果が薄いことが多いようです。月経周期の5-14dに酢酸シプロテロン50-100mgを経口Daine-35に上乗せして服用することにより.その効果は著しく改善されます。副反応としては.少量の子宮出血.乳房の膨満感.上腹部の不快感や顔の皮膚の赤み.体重増加.深部静脈血栓症.肝斑の出現などがあります。