表1 健康調査総括表 SF-36 山東大学斉魯病院整形外科 氏名：入院番号：臨床診断：処置：番号 記録日：年 月 日 1.全体として.あなたの健康状態は：①とても良い ②良い ③良い ④普通 ⑤悪い 2.1年前と比べて.あなたの健康状態は：①ずっと良い ②1年より良い ③1年とほぼ同じと感じていますか？ 年前より悪くなった ⑤1年前よりかなり悪くなった （1.2.3.4.5の順で重み付けまたは点数化） 健康状態と日常生活 3． 次の質問はすべて日常生活に関するものです。 あなたの健康状態がこれらの活動を制限しているかどうか考えてみてください。 もしそうなら.どの程度ですか。 (1)激しい身体活動。 例えば.走ったり.重いものを持ち上げたり.激しいスポーツに参加するなど ①非常に制限される ②やや制限される ③全く制限されない （1.2.3の順に体重や点数をつけてください.以下同じ） (2) 中程度の活動。 例えば.テーブルを動かす.床を掃除する.太極拳をする.簡単な体操をする等：①非常に制限される ②やや制限される ③全く制限されない (3) 日用品を持ち運ぶ。 食料品や買い物など：①非常に制限あり ②ある程度制限あり ③制限なし ④階段を数段上る：①非常に制限あり ②ある程度制限あり ③制限なし ⑤階段を1段上る：①非常に制限あり ②ある程度制限あり ③制限なし ⑥屈む.ひざまずく.しゃがむ：①非常に制限あり ②ある程度制限あり ③制限なし ⑦1500m以上歩く：①非常に制限あり ②ある程度制限あり ③制限なし ④制限あり( (8) 1000mの距離を歩く：(1)非常に制限される (2)ある程度制限される (3)制限されない (9) 100mの距離を歩く：(1)非常に制限される (2) 一部制限される (3) 制限されない (10) 自分で風呂や服を着る： (1) 非常に制限される (2) 一部制限される (3) 制限されない (4) 過去4週間に健康のために仕事や日常生活に困ることはありましたか？ (1)仕事などの時間が減った：①はい ②いいえ（1.2の順に重み付けまたは点数化.以下同じ） (2)やりたいことが一部しかできなかった：①はい ②いいえ (3)やりたい仕事や活動が制限された：①はい ②いいえ (4)仕事などの活動が難しくなった（例：余計な努力が必要）：①はい ②いいえ 5. 過去4週間に.以下の理由で仕事や日常生活に問題がありましたか？ 過去4週間において.感情的な理由（抑うつや不安など）で仕事や日常生活に支障をきたしたことはありますか？ (1)仕事や活動の時間が減った：①はい②いいえ（1.2の順に重み付けまたは点数化。以下同じ） (2)やりたいことが一部しかできなかった：①はい②いいえ (3)いつものように丁寧にできなかった：①はい②いいえ 6. 過去4週間.体調や気分不良は家族や友人.近隣の人や地域との通常の付き合いにどの程度影響しましたか？ 全く影響なし ②多少影響あり ③中程度影響あり ④かなり影響あり ⑤非常に影響あり（5.4.3.2.1の順で重み付けまたは点数化） 7. 過去4週間で.身体に痛みを感じたことはありますか？ 全く痛くない ②少し痛い ③中程度の痛み ④強い痛み ⑤非常に強い痛み （重みまたは点数の高い順に6, 5.4, 4.2, 3.1, 2.2, 1） 8. 過去4週間.体の痛みによって仕事や家事に影響がありましたか？ 全く影響なし ②少し影響あり ③中程度影響あり ④かなり影響あり ⑤非常に影響あり （7なし8なしの場合.重みまたは点数は順に6, 4.75, 3.5, 2.25, 1.0； 7あり8なしの場合.5.4.3.2.1） How do you feel 9. 以下の質問は.過去1ヶ月間にあなたが自分自身をどう感じていたかというものです.質問の中で述べられているそれぞれのことについて.あなたの状況はどうでしたか？ どのような状況でしたか？ (ここで.1,4,5,8は順に6,5,4,3,2,1.残りの2,3,6,7,9,10は順に 1,2,3,4,5,6 として重み付けまたは得点化) (1) あなたは人生を充実させると感じる： ①いつも ②だいたい ③もっと ④少し ⑥そんな気持ちはない ②あなたは敏感である： ①いつも②たいてい ③少しはある④全くないという感じである (2)あなたは敏感であると感じる： ①いつも②いつもある④いつもある⑤いつもある⑥いつもあるという感じの人である。 いつも②多い③多い④少ない⑤少ない ⑥そんな感じはしない (3) とても機嫌が悪くて.何をしても元気が出ない： ①いつも②多い③多い④少ない ⑥そんな感じはしない (4) 精神的に落ち着いている： ①いつも②多い③多い④少ない⑤そんな感じはしない (5) そんな感じはしない そんな気持ちはない ⑤元気いっぱい：①いつも②ほとんどの時間③多くの時間④いくつかの時間⑤そんな気持ちはない ⑥落ち込んでいる：①いつも②ほとんどの時間③多くの時間④いくつかの時間⑥そんな気持ちはない ⑦疲れたと感じる：①いつも②ほとんどの時間③多くの時間④いくつかの時間⑥そんな気持ちはない ⑧疲れたと感じる：①いつも②多くの時間③そんな気持ちはない ⑨そんな気持ちはない (8)あなたは幸せな人だと思う：①いつも②ほとんどの時間③多くの時間④いくつかの時間⑤そんな気持ちはない (9)退屈だと思う：①いつも②ほとんどの時間③多くの時間④いくつかの時間⑤そんな気持ちはない（1.2.3.4.5.6で重み付けまたは点数付けをした順）。 (1,2,3,4,5,6の順に重み付けまたは点数をつけてください) 10.不健康が社会活動（友人や親戚を訪問するなど）に影響を与える： ①いつも ②ほとんど ③もっと ④たまに ⑥特に感じない 健康全般 11.次の各質問について.あなたの状況に最も当てはまるものを1つお選び下さい。 (1)私は人より病気になりやすいと思う：①全くそう思う②大体そう思う③よく分からない④大体そう思う⑤全くそう思わない` （体重または点数の多い順：1.2.3.4.5） (2) 私は周りの人と同じくらい健康だと思う： ①全くそう思う ②大体そう思う ③よく分からない④大体そう思う⑤全くそう思わない （体重または点数の多い順：5.4.3.2.1） (3) 私の場合.病気はしにくいと思う(3) 私の場合.病気になりやすいと思わない (3)自分の健康状態が悪くなっていると思う：①全くその通り②ほとんどその通り③よく分からない④ほとんど間違っている⑤全く間違っている（1.2.3.4.5 の順） (4) 自分の健康状態はとても良い：①全くその通り②ほとんどその通り③よく分からない④ほとんど間違っている⑤全く間違っている（5.4.3.2.1 の順）
(4) 自分の健康状態が悪くなっていると思う：③全くその通り④ほとんどその通り⑤よく分からない⑥ほとんど間違っている（2） (5)の順←←←③（2.2.1 の順）の順