近年.単焦点眼内レンズの欠点であった近距離での見づらさを改善し.多焦点眼内レンズが徐々に臨床に応用されつつある。 眼内レンズの設計が大きく進歩したにもかかわらず.眼内レンズと天然レンズの収容力にはまだ隔たりがある。 設計原理を理解し.手術手技を向上させることは.多焦点眼内レンズを使用するための基本である。 多焦点眼内レンズはコントラスト感度に影響しますか？ 小児に多焦点眼内レンズを挿入することは可能ですか？ 多焦点眼内レンズ挿入後に視力が残存した場合はどうなりますか？ これらの疑問は.多焦点眼内レンズの使用に関してさらに詳しく説明されます。 ほとんどの白内障患者は.水晶体を除去する白内障手術の後.眼内レンズ（IOL）を移植されます。 この伝統的な治療法は.患者の遠方視力を完全に回復させることができますが.単焦点IOLでは十分な近方視力が得られず.患者はしばしば.近くを見るために低い処方の遠用レンズを装用する必要があります。 読書はすべての人の日常生活に欠かせないものであり.この能力の喪失は生活の質の低下を意味します。 この問題の解決策には.モノビジョン.調節式眼内レンズ.多焦点眼内レンズなどがあります。モノビジョンは.遠方用の眼内レンズを利き目に.近方・中間距離用の眼内レンズを利き目でない目に挿入するものですが.奥行きの知覚が失われるため.誰もがモノビジョンを快適に使用できるわけではありません。 現在の調節可能な眼内レンズは.調節の振幅が不十分で不確実であり.また後方欠損の発生率が高いという問題を抱えている。 近年使用されるようになった多焦点眼内レンズは.より複雑で高度な眼内レンズで.眼内に埋め込むことで近方視と遠方視の2つの主焦点を提供し.近くを見る能力という点では単焦点眼内レンズより大きく向上している。 第二焦点からの像はピンぼけで非常にぼやけており.患者は主に焦点像を認識することが臨床的に証明されている。 しかし.ごく少数の患者は.まぶしさ.閃光.ハローなど.これらの不要な像を知覚することがあります[1]。 中間距離視力は主に2つの主要なレンズ度数による焦点外特性によって提供され.デザインによって中間距離視力を提供するために追加された眼内レンズ（ReZOOMなど）があります。 初期の多焦点眼内レンズは.超音波乳化法と眼内レンズのオフセット位置による非点収差のために手術成績が低下し.コントラスト感度の低下や患者のハローやグレアの存在が多く報告されていた。アレイSA40N（AMO）の登場により.白内障手術後の視質は大幅に改善され.多くの患者がより満足のいく治療結果を得ることができた1,2。 Tecnis Multifocal (AMO) ReSTOR (Alcon)を含む第2世代の多焦点眼内レンズは.術後のまぶしさやハローを大幅に軽減しながら.より多くの患者が眼鏡から離れることを可能にした。 とはいえ.多焦点眼内レンズの設計はまだ完全ではなく.使用過程においてもいくつかの問題があり.十分な注意を払う必要がある。 I. 設計原理を理解することが多焦点眼内レンズを使用する基本である。多焦点眼内レンズの設計原理は.ReSTORの例で説明される。ReSTORは回折-屈折設計の概念を採用し.遠用端と近用端の2つの主焦点を持つ。 近方焦点は眼鏡面内で3.2Dの増加に相当します。 ベースレンズ光学系は屈折の原理を利用して遠方視力を提供しますが.光学系の前面には回折の増加を提供するために12個の環状段差がワンショットで成形されています。 これらの回折リングは光学系の直径3.6mmの中央部分に位置し.3.6～6.0mmの外側の部分は主に遠方視力を提供する屈折領域です。 回折ステップの高さは.中心部の1.3 µmから周辺部の0.2 µmまで徐々に減少し.12個のゾーンがあり.中心部のゾーンは直径0.75 mmで.最も外側のゾーンは直径3.6 mmです。中心部のステップの高さは.房水中で光の約半波長の遅延を生じさせるので.小瞳孔の場合.光エネルギーの41パーセントが2つのレンズのディオプター間でそれぞれ分割されます。 つまり.遠焦点と近焦点である。 リングの分割線の位置がディオプターの増加の大きさを決定し.ReSTORはレンズ平面で4.0Dまで増加します（フレーム付きメガネの平面では3.2Dに相当します）。 2つの焦点の間に分配される光エネルギーの量は.ステップの高さの値に依存します。 瞳孔が大きくなるにつれて.徐々に高さの低い段差が多く露出するようになります12。段差の高さは徐々に低くなり.一番外側の段差の高さはわずか0.2 µmとなり.より多くの光が遠用焦点の間で分けられ.より少ない光が近用焦点の間で分けられるようになります。 3.6mm先が単焦点の屈折帯で.回折がなく.すべての光が遠くを見るために使われるため.瞳孔が大きくなるにつれて.光のエネルギー分布は徐々に遠用焦点に偏ることになる。 ReSTORは.回折ゾーンを限定して設計されているため.瞳孔が大きくなると焦点のずれた光のエネルギーが制限され.累進的なステップによって2つの像間の光の再分配が徐々に行われるため.まぶしさやハレーションが軽減されます。 ReSTORのステップの高さが低くなるにつれて.2つの焦点のエネルギーは瞳孔の大きさに応じて徐々に変化し.瞳孔が開くにつれて.より多くの光が遠方の焦点に（41％以上）転用され.より少ない光が近方の焦点に（41％未満）転用されます。 人間の瞳孔は.自然な状態でも人工的な状態でも.適切な光量があればほとんど小さくなります。 近くで読書をするとき.しばしば明るい照明の下では.瞳孔も小さくなります。 近くで作業するときも.調節反射によって瞳孔が小さくなります。 このような場合.ReSTORは近くや遠くを見るのに十分な光エネルギーを提供します（41%）。 瞳孔が開き.暗い光の条件下で.一般的に複雑な読書や近方作業ではなく.夜間の運転など遠方視に重点を置いた活動をしている場合.ReSTORは比較的遠方視により多くの光エネルギーを供給することができ.このバランスの取れたエネルギー調節が遠方視を助けます。 Tecnisの多焦点眼内レンズは.ReSTORとは異なる特徴を持っています。 全光学面回折ではIOLのステップ高さは同じで.両焦点の光エネルギーは瞳孔の大きさによって変化せず.光エネルギーの41％が遠方へ.41％が近方へと向かう。 したがって.理論的には.暗い光の瞳孔拡張の条件下では.Tecnis多焦点はReSTORよりハローの可能性が少し高いが.Tecnis多焦点はより良い近方視力を保持する。ReSTORの新モデルSN6AD3とTecnis多焦点は.どちらも光学面の非球面設計を追加し.夜間コントラスト感度を向上させ.視覚品質をさらに向上させることができる。 第二に.多焦点眼内レンズは理想的なオルソケラトロジーのために設計され.特殊な光学的結像原理によって2つの主焦点を形成し.適切な患者を選択することによってのみ.その機能を十分に発揮することができる。 1.0D以上の角膜乱視.屈折矯正手術の既往.先天性眼異常（小角膜.瞳孔異常.水晶体亜脱臼など）.後天性虹彩・瞳孔異常.角膜混濁.ぶどう膜の再発性炎症.眼内疾患（網膜剥離.増殖糖尿病網膜症.AMDなど）を患っている場合.既往症が悪化する可能性があり.観察・治療に支障をきたすこともあります。 また.手術中に重篤な懸垂靭帯断裂.後嚢断裂.あるいは硝子体剥離が生じた場合は.移植を中止することをお勧めします。 III.手術手技 術中.重篤な硝子体剥離.瞳孔の損傷または瞳孔を人工的に拡張する手術.懸垂靭帯の損傷.前嚢縁の裂傷または破裂.後嚢膜の破裂.前房内出血は避けるべきである。 前嚢断裂は正円形で中央にあり.光学面が6.0mm以下（通常は5.5mm以下）である必要がある。 嚢周辺部まで皮質を徹底的に除去するには.必要に応じて後嚢膜研磨が必要であり.軽度の後嚢膜混濁であっても近方視力に大きな影響を及ぼし.視覚の質の低下につながる。 精密な製造工程で製造された回折型多焦点眼内レンズは.0.2 µmの表面精度で管理されています。折りたたみを取り付けたり.プッシャーで眼内レンズを埋め込んだりする際には.光学系の回折面を傷つけないようにしてください。 手術による非点収差を軽減するため.小さな切開で眼内レンズを挿入する。 眼内レンズの挿入後.カプセルバッグ内の残留粘弾性剤を十分に除去し.粘弾性剤の吸引は回折光学系表面への損傷を最小限にするために静かに行う。 眼内レンズの位置を調整し.光学面の端を円形のティアリングカプセルで覆い.眼内レンズが長期間安定して水晶体嚢帯の中心に位置するようにする。 後嚢膜の濁りは適時YAGレーザーで切開することがわかった。 第四に.多焦点眼内レンズはコントラスト感度に影響を与えるか？ Ferrer-Blascoらは.単焦点眼内レンズと比較して.多焦点眼内レンズReSTORの明所および暗所における遠用および近用コントラスト感度に統計学的に有意な差はないことを示した。 また.多焦点眼内レンズのコントラスト感度は若干低下するものの.単焦点眼内レンズと統計学的な差はないと報告されている。 しかし.Vingoloらは単焦点眼内レンズと比較してReSTORのコントラスト感度が低下したことを報告している。 白内障摘出後.患者のコントラスト感度は一般的に著しく上昇しますが.多焦点眼内レンズを挿入した場合.焦点深度は増加するものの.光が異なる焦点に分散されるため.一時的にコントラスト感度が低下し.まぶしさを感じることがあります。 ReSTORの周辺回折段差の高さは.中心から周辺に向かって1.3～0.2μmと層状に減少しており.この設計によりコントラスト感度への影響がさらに軽減されている。 Piehらは.患者のコントラスト感度の低下は.多焦点眼内レンズによる光強度の分散に関係していると示唆した。 一方.Dickらは.視軸が明瞭な眼内レンズは通常のレンズの2～3倍の光線を受けることを示唆し.光強度の分散は多焦点眼内レンズのコントラスト感度の変化を引き起こすには十分ではないと結論づけた。 Haaskjoldらは.高齢者の視力とコントラスト感度は加齢とともに低下する傾向にあり.黄斑機能の低下は眼内レンズの光学面よりもコントラスト感度に大きな影響を及ぼすと結論付けている。 したがって.多焦点眼内レンズのコントラスト感度の変化は.患者の視力に大きな影響を与えないと考えるのが妥当である。 V. 小児白内障に多焦点眼内レンズは移植可能か？ 先天性白内障の術後手術は弱視の治療と癒合機能の再建を目的としているが.小児の白内障手術は眼内レンズの度数の決定.術後の近視ドリフト.術後の炎症.後発白内障.続発緑内障など.成人とは異なる難しい問題が山積している。 特に単眼性白内障の患者さんでは.多焦点眼内レンズの方が.単焦点眼内レンズよりも有意に良好な仮適応が得られることは間違いありません。単焦点眼内レンズの移植後の屈折異常はレンズで矯正できるのに対して.多焦点眼内レンズの残余ディオプターはレンズで矯正しますし.まだ自己表現が難しい小児にも適応できるのでしょうか？ 弱視の治療に影響はありますか？ Jacobiら[15]は.白内障手術後に多焦点眼内レンズを挿入した場合.10％～15％の適切な矯正不足の小児では.術後の小児はある程度の遠視を保持し.眼鏡なしで多焦点眼内レンズの近方焦点で遠くを見ることができ.その後.眼の発達とともに遠方焦点で遠くを見るように徐々に移行すると結論している。 多焦点眼内レンズによる遠方視力の矯正は単焦点眼内レンズとあまり変わらないが.近方視力の視力品質は単焦点眼内レンズほど良くない。 多焦点眼内レンズはより高いセンタリングが必要であり.小児の白内障手術は後嚢を破って前硝子体手術をする必要があるため.眼内レンズを嚢袋に移植してセンタリングすることが難しく.術後の炎症反応によって眼内レンズがずれやすく.偏芯が多焦点眼内レンズの網膜に影響を与える。 多焦点眼内レンズの網膜画像品質。 小児の眼は角膜や強膜が薄く.成人よりも手術由来の乱視が強い傾向があり.ハローやグレアになる可能性がやや高い。 したがって.小児への多焦点眼内レンズの挿入には注意が必要です。 多焦点眼内レンズを挿入した後.視力が残った場合はどうなりますか？ 多焦点眼内レンズを挿入する目的は.白内障手術後に眼鏡を装用しないことですが.手術後に若干の誤差が残る方も少なからずいらっしゃいます。 残留眼内レンズが大きい場合は.遠視の場合はHolladay II式.近視の場合はSRK/T式を用いて眼内レンズを正確に再計算し.再度手術で多焦点眼内レンズを入れ替えることをお勧めします。 Alfonsoらの報告によると.53眼（31人）にReSTORを移植した6ヵ月後.残存等価球面レンズジオプトルは0.5D以上であり.平均等価球面レンズ（0.20D）は0.5D以上であった。 0.20±0.49）D（-2.00～+1.00D）であり.フェムトセカンドレーザーレーシックによる再手術の6ヵ月後には.手術合併症もなく.全患者の裸眼遠用視力が術前と比較して改善し.0.83±0.20に達した。 したがって.多焦点眼内レンズ後の屈折残留誤差は.フェムトセカンドレーザーレーシック手術で正確に矯正できると結論づけられた。 フェムトセカンドレーザーレーシック手術は.角膜フラップの厚さを予測し.角膜上皮の損傷を軽減し.裸眼遠方視力を改善することができ.PRKやレーシック手術よりも安全で正確である。 まとめると.多焦点眼内レンズは患者により質の高い遠方視力と近方視力.平均的な中距離視力を提供でき.特に術後のオフセット率が高い両側埋込みが推奨される。 現在の多焦点眼内レンズは.まだすべての患者に適しているわけではなく.水晶体を100％除去できるわけではありません。 また.ごく少数の患者は夜間に視覚障害を経験しますし.小児白内障患者はまだ移植に適していません。多焦点眼内レンズの機能を十分に発揮させるためには.正確な生体測定と完璧な手術手技が重要な保証となります。