I.
概要/> 上位運動ニューロン損傷とは.脊髄前角の運動ニューロンより上位の神経損傷を指し.外傷.感染.変性.腫瘍.先天性頭蓋・大脳・脊髄奇形など.脳・脊髄損傷のすべての原因を含みます。
皮質運動投射野と上部運動ニューロン経路の病変の結果.患者はしばしば四肢の痙攣を伴う麻痺を呈し.そのため上部運動ニューロン麻痺と呼ばれるようになった。
病変や病態の違いにより.片麻痺.単麻痺.対麻痺.四肢麻痺など様々なタイプの臨床症状があり.表層反射の消失.深部反射の亢進.筋緊張の増大.関節運動.病的反射の陽性化などが主症状として現れます。
脳性麻痺は.上部運動ニューロン麻痺にも分類されます。/> 上肢運動ニューロン損傷後の下肢機能障害について/> 上肢運動ニューロン損傷後.下肢の痙性麻痺が片側または両側に起こり.下肢の起立・歩行機能障害が発生することがあります。/> 立位機能障害は.重度の上肢運動ニューロン障害の患者さんに多くみられ.両側の下肢の筋力低下と重度の痙性.股関節や膝関節の屈曲.内反足の変形が特徴で.立位不能が長引くと.重度の骨粗鬆症.関節拘縮.腱短縮.股関節や膝関節の形成不全.脊椎変形がみられます。/> 最も一般的な異常歩行パターンは.片麻痺歩行とシザー歩行です。/> 上肢は屈曲し.下肢は伸展し.腰は健側に傾き.麻痺のある下肢は伸展して外旋し.前方と外側に振って.半円を描いて歩くのが痙性片麻痺歩行と呼ばれるものです。/> 両下肢の痙性斜頸.股関節の屈曲.倒立.内転.足の脱力と倒立.膝を擦り合わせての歩行.あるいは完全に足を組んでの歩行など.脳性麻痺や脊髄損傷の患者さんによく見られる「シザー」歩行と呼ばれる歩行形態です。/> 両側大腿内転筋の痙性と拘縮.大腿外転の制限により.患者が立ったり歩いたりする際の足の体重負荷領域が減少し.不安定性や転倒の本質的な原因となる。
股関節や膝関節の屈曲拘縮変形は.正常な体重負荷での歩行を困難にし.体幹の発達を遅らせ.骨粗鬆症などの合併症も引き起こすとされています。
内反足の変形は.上部運動ニューロン麻痺によく見られる四肢の変形です。
内反足の存在により.通常の起立・歩行が困難であり.下肢の生体力学的バランスを得るために股関節屈曲と膝関節屈曲を必要とするため.長期間の内反足変形に伴い.股関節屈曲と膝関節屈曲の変形を伴うことが多い。/> 上肢運動ニューロン損傷後の下肢起立・歩行機能の再構築/> (i)
選択的骨盤内神経・脛骨神経郭清術/> 選択的骨盤内卵円孔神経切断術は.中国リハビリテーション研究センター脊髄神経再建科が上部運動ニューロン麻痺後の大腿内転筋痙縮を効果的に治療するために採用する最も一般的な手術方法である。
手術に禁忌のないすべての患者さんに適応されます。
恥骨結合を横切るように切開し.腹直筋鞘を縦に切開し.腹膜を鈍的に分離し.腹膜の外側を大きな綿で保護し.S字プーラーを当てて引っ込め.後頭孔の上に孔隙神経の位置を確認し.電気刺激装置で刺激して孔隙神経を束に分け.電気刺激により下限を確認して切断します。
切開部は定期的に洗浄し.縫合する。
術後も内股の筋力をある程度維持しつつ.内股の筋肉のスパズムを効果的に取り除くことができます。
重度の内転筋拘縮の患者さんの中には.内転筋のリリースが必要な方もいます。/> 選択的脛骨神経切断術は.下腿三頭筋ふくらはぎ肥大や足関節クローヌスの治療によく使われる手術方法で.臨床効果も良好です。
中国リハビリテーション研究センターの脊髄神経再建室では.N窩に小さな横切開を加え.皮膚と皮下組織を切開し.脛骨神経幹とその皮膚枝.腓腹筋の内側・外側頭枝.ヒラメ枝を解剖学的に露出する低侵襲手術方法を採用しています。
閾値の低い枝が選択され.閾値の高い枝はそのまま残して切断されます。
こうすることで.上腕三頭筋の痙攣を取り除き.筋力を最大限に保持することができるのです。
もちろん.これには高度な外科手術の技術が必要です。/> 腸骨神経の解剖学的構造と脛骨神経の解剖学的構造/> 胸部脊髄損傷で両側内股筋の痙攣が強く.検査者が大腿部を分離することが困難な場合/> 胸部脊髄損傷後の両下肢の重度の痙性で.立ち上がりと鋏み歩きに術前支持を必要とした。/> 選択的閉孔神経切断術により大腿内転筋の痙縮が消失.選択的脛骨神経切断術によりふくらはぎ下腿三頭筋の痙縮が消失し.術後1週間で松葉杖歩行が可能となり.鋏状歩行の消失が認められた。/> (ii)
股関節および膝関節のリリース手術/> 上部運動ニューロン損傷の患者さんでは.股関節屈曲拘縮.膝関節屈曲拘縮.馬蹄形・馬蹄形逆変形が非常によく見られます。
保存的.リハビリ的な治療が有効でない場合は.できるだけ早期に手術を行う必要があります。
これは.下肢の正常な負重心線が.患者さんの骨や関節の成長・発達に不可欠だからです。
脳性麻痺の高齢者の多くは.股関節や膝関節の形成不全.亜脱臼.まれに脱臼を有しており.誤った生体力学的刺激がさらなる変形性関節症の引き金となる。
また.低身長や精神疾患も多くなっています。
そのため.積極的な手術を行い.正常な下肢の負重心線を回復させ.立って歩ける条件を整えることが非常に重要です。/> 下肢の変形を矯正する順番は.一般的に股関節.膝関節.足関節の順番で行われます。
股関節屈曲拘縮変形は.通常Smith切開による股関節リリースで治療する。
内・外腸骨板の骨膜下剥離により腸腰筋と大臀筋をリリースし.外側大腿皮神経を保護する必要がある。縫工下筋と大腿直筋は.さらに股関節を矯正するためにリリースし.時には関節包の前部を切開する必要がある。/> 膝関節のリリースでは通常.長いS字切開を行い.大腿二頭筋.半腱様筋.半膜様筋をZ字延長で露出させ.必要に応じて関節包後方を切開し.腓腹筋の内側頭.外側頭の一部を切除する。
N窩の重要な血管神経を保護するために注意が必要である。/> 胸部脊髄損傷後の術前の股関節および膝関節の屈曲拘縮変形.扁平足.内転筋拘縮の検討/> 骨盤内卵円孔神経切除術と両側股関節・膝関節置換術により.変形はほぼ消失した。/> 両側股関節・膝関節置換術および骨盤内筋膜神経切除術後の下肢補助具による起立・歩行の有意な改善について/> (下肢装具固定術/> 上部運動ニューロン損傷患者の多くは.股関節や膝関節の屈曲変形.馬蹄形足部変形など.股関節.膝関節.足関節.足部の変形を有しています。特に高齢者では.これらの変形が重度.複雑かつ不可逆的になり.単純な機能訓練やリハビリテーション治療ではほとんど効果が得られません。
高度な下肢整形外科手術が必要であり.重度の変形を有するものは.血管神経合併症を避けるため.外固定式装具で徐々に変形を矯正する必要があります。
また.長期間のしゃがみ込み歩行により.大腿四頭筋の牽引により膝蓋靭帯が弛緩し.膝蓋骨が上方に脱臼して高位膝蓋骨となり.膝蓋顆関節を支点.脛骨結節を力の発生点とする生体機構全体が乱れて非効率となり.外科的に膝蓋骨を再配置し膝蓋靭帯を短縮・縫合しなければならない患者もいます。
内反足変形では.下腿三頭筋の痙攣を取り除くために選択的脛骨神経枝切断術を行い.その後.アキレス腱の伸展.前脛骨筋の変位.場合によっては三関節固定術を患者の状態に合わせて行う必要があります。
上記の整形外科手術に加えて.整形外科的な形状を維持するため.あるいはさらに矯正して腱や骨の修復に適した環境を整えるために.下肢の外固定術が必要となります。
中国リハビリテーション研究センター脊椎脊髄神経再建科では.上記の方法を組み合わせて適用し.重度の脳性麻痺.脊髄損傷の後遺症.片麻痺の後遺症の治療において満足のいく結果を得ています。/> 1.重度脳性麻痺患者における下肢起立機能の再構築/> 脳性麻痺（四肢麻痺型）の男性患者（19歳）は.両下肢に股関節と膝関節が内側に屈曲する拘縮変形があり.立つことができず.上肢に両側屈曲攣縮があり.自分で食べ物を取って食べることができない状態であった。/> 骨盤内卵円孔神経切除術.両下肢股関節リリース.両膝関節リリース.両側選択的脛骨神経筋切開術.選択的坐骨神経剥離術.外固定装具固定術などの系統的治療を行い.下肢痙縮は緩和し変形は消失し.負重力線での起立が再開されました。
この図は.股関節と膝関節のリリース手術後の患者様を表しています。/> 左下肢整形外科装具固定は2ヶ月後に除去され.右下肢整形外科装具固定により下肢膝屈曲拘縮変形は完全に矯正された。/> 両側外固定装具の除去後.装具を使用して治療的に起立・歩行が可能となった。/> 選択的坐骨神経筋切開術は.両側のNコードスパズムを緩和するために行うことができます。/> 2.高齢脳性麻痺患者の下肢歩行機能の再建/> 脳性麻痺の男性（21歳）は.しゃがみ歩行.股関節の屈曲と膝関節の拘縮変形.膝蓋骨の高さで歩行していた。/> 両側の股関節と膝関節のリリース.膝蓋骨のリポジショニング.外固定装具の固定により関節変形は改善された。/> 体外固定フレーム除去後.補助具を使用しての歩行を実現/> 膝の可動性が両側とも正常で.大腿四頭筋の運動が可能であること。/> 3.外固定式装具による馬蹄形内反足の矯正/> 脳性麻痺.片麻痺.脊髄損傷などで上部運動ニューロンが損傷し.足関節や足周囲の筋バランスが崩れ.長期間のアンバランス下で筋靭帯や関節包の拘縮が起こり.内反足変形がより固定化されることがあります。
もちろん.他の種類の足の変形も起こり得ますが.臨床的には内反足の変形が最も一般的です。
矯正が容易な短時間の変形に対しては.腱移行性バランス調整法を用いて足首の筋力バランスを再確立し.下肢の歩行機能を改善することが可能です。
期間が長く.変形が強い患者さんでは.腱移行術だけでは変形の矯正や治癒効果の維持が困難ですが.骨癒合固定枠が適しています。/> 外傷性脳損傷後の術前右肢片麻痺で.13年前から馬蹄形の反転を伴う右足の屈曲痙性変形がある。/> 右足1-3指間関節の固定，第1趾長伸筋腱の移植による中足骨頭の懸垂，距腿関節および踵趾関節の固定，外固定具による固定を行い，変形を良好に整復した．/> 内反足・足指の変形矯正後3ヶ月で歩行機能が有意に向上/> (iv)
ディスカッション/> 1.従来の概念を打ち破り.リハビリや保存的治療に固執しない。/> 様々な病気には.それぞれ固有の発病法則があり.病気の治療は.まずこの法則を十分に理解し.病気の発病法則に従って.正しい治療計画を立てる必要があります。
保存的治療と外科的治療は.医学の黎明期からほとんど存在する矛盾です。
同じ症状でも保存的なものなのか.それとも外科的なものなのか。
患者さんとご家族.そして医師と医師の間で大きな議論が交わされることもあります。
一般論としては.保存療法も手術療法も科学的に正しいのですが.特定の個人にとって.ある時点で最適な治療法は.保存療法か手術療法のどちらか1つしかないのです。
間違った選択肢を選ぶと.健康目標からどんどん遠ざかってしまうのです。/> 上部運動ニューロン損傷では.早期に科学的根拠に基づいたリハビリを行うことで.変形を防ぎ.機能を向上させることができます。
リハビリテーションは.四肢の変形が生じない場合には予防に有効ですが.軽度の可逆性がある場合には.変形を矯正し四肢の機能を維持するためにリハビリテーションを選択することができます。
しかし.すでに長期不可逆的な重度の肢体変形の状態にある場合.保存的リハビリテーションでは変形の矯正も肢体機能の改善も望めません。
この時に保存的治療を続けると.リハビリテーションを達成できないばかりか.四肢の変形量や誤った体重負荷パターンが増えるにつれ.関節変形が徐々に悪化し.機能が徐々に失われ.心身の発達にも影響を及ぼすことになるのです。/> 四肢の痙攣が機能に深刻な影響を及ぼし.内服薬はもはや役に立たず.ボツリヌス毒素注射は効果がなく.痙攣は繰り返し悪化し.薬の毒性副作用で患者の肝臓と腎臓機能が大きく影響される場合.保存治療はもはや適しません。唯一の外科治療は.特定の条件に従って.正しい手術計画の指導により.より満足な治療結果が得られ.もちろん.四肢痙攣を除去する多くの外科的方法が存在する
科学的根拠に基づいた外科的アプローチのみが.満足のいく結果をもたらすことができるのです。/> 四肢の変形が四肢の機能に重大な影響を与え.保存的治療では四肢の機能を改善できなくなった場合.変形を矯正し四肢の機能を改善するという目的を達成できるのは手術のみですが.もちろん.手術後のリハビリ治療が不可欠なキーリンクになります。/> 2.正しい手術計画が治療成功のカギを握る/> 手術前に入念な検査を行い.生物学.力学.医学.社会学.心理学など多方面から患者さんを考察してこそ.科学的で合理的な手術プランが立てられるのです。
四肢の痙性を除去して体重負荷時や歩行時の安定した歩行を実現し.四肢の機能を向上させる場合.有用な四肢の一部の痙性を温存しながら他の部分の痙性を除去する必要がある場合.腱を移植しながら痙性を除去する場合.痙性除去.関節開放.変形矯正.外固定装具の固定を同時または段階的に行う場合などがあります。
痙性解放.関節解放.変形矯正.外固定を同時に.あるいは段階的に行うケースもあります。
結局のところ.患者さんの経済的.人的要因を考慮した上で.四肢再建を目指し.患者さんの具体的な状況に応じて詳細な計画を立案する必要があるのです。/>