豊かな想像力と卓越した技術で世界的な名画を生み出す名画家のように.器用さと忍耐力で複雑なタイムマシンを生み出す時計職人のように.脳神経外科の技術を手術芸術に昇華させることは.すべての脳神経外科医の最高の目標であるはずです。 脳神経外科医は.自然界で最も複雑な構造と強力な機能を持つ人間の脳と向き合っている。 外科医は.手術手技を手術芸術に昇華させるために.手術手技に学術的思考と人間性を融合させるのである。 私が脳神経外科と接し始めた20数年前.当時の国内西洋医学では脳神経外科は弱小分野であり.他科の医師の多くは「脳神経外科の患者は立って来て.横になって出て行く」と言い.実際に私が接した時もそうであった。 当時.私の病院では脳外科疾患の術前診断は脳血管撮影と脳室造影に頼っており.私が初めてCTフィルムを見たのは脳外科医になって2年目のことであった。 当時.手術は自家製の単極電気凝固鉗子で行われ.髄膜腫は指で腫瘍を掘り出して摘出しており.外国の単行本には指で腫瘍を掘り出す方法が詳しく書かれた図面が載っていたが.程度の差こそあれ.正常な脳組織を損傷することは避けられなかった。 脳外科医としての自分の将来について考えさせられた。 高等教育機関に入ってからは.術前診断にCTやMRI.DSAを使うこと.手術に顕微鏡や双極電気凝固ピンセットを使うこと.そして王中正.石宇泉.段国盛といった偉人の伝説的な話を学び.いつか彼らのように最も複雑な脳外科手術を行えるようになりたいと夢見ました。 海外に渡り.様々な先進的な手術器具や機器を自分の目で見て.多くの専門書を読み.最先端の顕微鏡神経解剖学の知識を学び.ハイレベルな学会に参加し.世界トップクラスの巨匠たちの優雅な姿を目の当たりにし.脳神経外科が西洋医学のピラミッドの頂点であることを実感した。 1.基本的な外科技術を練習する 手術の技術は.通常の蓄積によって改善するために.器用な手のペアを練習するために.針に糸を通し.爪のボタンの端をロックし.服を縫い.繕うなどのいくつかの仕立て工芸を行うことを学ぶ。 基本的なデッサン力を身につけ.病変のグラフィック.手術の切り込み.骨フラップの形状.手術部位の解剖学的構造などを個人的にデッサンできるようになること。 心は機敏であるべきであり.手は利口であるべきであり.基本的な外科技術の訓練は重視されるべきである。 両手で結び目ができ.片手で複数の止血器具やハサミを柔軟に持てるように練習する。 切開.止血.視診.縫合の4つの基本的な外科手術を正確かつ美しくこなせるようになること。 頭蓋骨を開閉する過程は解剖学的なレベルに分け.出血は最小限に.硬膜や頭皮の縫合は女性の名誉のために刺繍をするように美しく.毛髪縫合後の皮膚縁はきれいに整列させる。 術者であろうと助手であろうと.特に研修医のうちは.手術台での良い手術習慣と動作を身につけることが重要であり.効果のない手術や無駄な動作を最小限に抑えることができる。 外科医は知っておく必要がある。メスや手術器具の一振り一振りが.脳組織にダメージを与えるのだ。 長い臨床経験を積んで上級医になれば.頭蓋内手術の段階でも繊細で正確な手術動作ができるようになります。 手先の鍛錬は.医業に従事する全生涯を通じて行わなければならない。 手品師の手先は.生まれつき身に付いているものではなく.後年.努力によって鍛錬されるものである。 人の命は最も尊いものであり.私たちの手が患者の生命中枢である脳に触れるとき.脳神経外科医として.命を預かる手の意義をより強く意識する。 また.手術手技の向上は科学的手法に依存しており.大学院生は学んだ科学的研究手法を患者の外科治療のあらゆる側面に応用する必要がある。 参加した手術の一つ一つについて.模範的に学び.何度も何度も考え.手術中は手術の各過程.手術の細部を注意深く観察し.優れた外科医の基本的な手術動作を注意深く観察し.経験し.手術後は手術の細部を注意深く検討し.勤勉で総括が得意で.自分が3件手術をすれば.他の人が10件手術をして得た経験を得るようにすべきである。 これが脳神経外科医の才能であり.精神性であるはずです。 21世紀は神経科学の世紀であり.科学技術の高度な発展により.手術用顕微鏡.バイポーラ電気凝固鉗子.ニューロナビゲーション.術中MRI.術中CT.手術用ロボットなど.さまざまな先進的手術器具・機器が生み出されている。 しかし.さらに高度な器具や機器を操作するのは人間であり.人間の最大の長所は思考力があることである。 患者は医師の診察を受けるために病院に来るのであり.最終的に患者の苦痛を和らげることができるのは医師であり.器具や機器も思考力のある医師が使うべきである。 医療活動において.人は常に優位な位置を占めるべきである。 2.学問的思考と人間的資質の涵養 手術の技術には.術者の患者に対する人間的配慮が反映されていなければならない。 手術の前に.病変部の画像フィルムを繰り返し研究し.病変部の正常な顕微鏡解剖学的構造と病理解剖学的変異を研究し.手術の全過程を頭の中で何度もリハーサルし.手術中に起こりうる困難とそれに対応する解決策を十分に考慮しなければならない。 手術前に多くの困難について考えておけばおくほど.手術中に遭遇する困難は少なくなる。 手術中.自分の技量を誇示するために.病変の周囲の脳構造を切り離したり露出させたりして.不必要な損傷を与えてはならない。 すべての脳神経外科医に高い外科的技術が望まれるが.外科的治療は外科的治療ではない。 脳神経外科医は頭蓋内腫瘍を摘出する際.全切除.ほぼ全切除.部分切除.生検.非外科的治療などの選択の意義を明確にしなければならない。 頭蓋咽頭腫のように.どうしても全切除が必要な病変については.手術の安全性と患者の術後生存の質を確保することを前提に.可能な限り全切除を行うべきである。 しかし.視神経神経膠腫のように全摘を必要としない腫瘍もあり.ほとんどの切除に術後の放射線治療を加えることで.長期生存.特に視力の温存が可能となり.患者の生存の質が向上します。 私がまだ比較的若かったころは.視神経グリオーマをすべて切除することができ.自分の手術技術に満足していましたが.患者さんは永久に失明してしまい.患者さんの混乱した目を見て内心動揺していました。 今.私の手術の腕は以前よりずっと良くなったが.視神経グリオーマをすべて摘出するわけではなく.手術後の患者の明るい目を見て慰めている。 手術前に胚細胞腫瘍と診断された患者さんが.放射線治療と化学療法を受けた後.手術なしで治癒していることも.私の慰めになっています。 甲状腺機能低下症による下垂体機能亢進症（画像上「下垂体腫瘍」）の患者さんでは.薬物療法で「下垂体腫瘍」が消失したことに慰められ.正しい診断と手術回避で完治したことに慰められます。 医師としてのキャリアアップは成功と失敗という2つの柱にかかっており.手術による死亡は正しく扱われるべきである。 手術の失敗には.第一に病変そのものの病理学的特徴.第二に外科医の治療レベルの問題がある。 外科医は.常に手術の技術を向上させながら.手術のリスクは外科医と患者（あるいは家族）の双方が負うべきものであることを患者の家族に明確に伝えるべきである。 難症例や複雑な症例に対応する場合.医師は手術をしないという選択もできるし.手術の失敗による医師の名声の失墜を負担しないという選択もできるのであり.これはれっきとした自己防衛策である。 責任を負う勇気のある医師は.患者に1パーセントでも希望がある限り.手術が患者の命を救う唯一の選択肢である場合.自分の評判を考えず.手術に最善を尽くし.患者に生きる希望を与えるべきである。 手術の進歩は.困難で複雑な症例を次々と克服しながら進んでいる。 ミスは技術的なものであり.責任感の弱さによるミスでは決してない。 手術の結果.患者が死亡した場合.医師は内心で故人に敬意を表し.次の症例で手術が成功するよう.自分の経験を真剣に総括することが.故人への最良の供養であり.生命への敬意である。 医師は.命を失ったことや患者の家族からの苦情に躊躇してはならない。 これは外科医の天職であり.命を救うことは手術の成功と患者（あるいは家族）の感謝に反映されるだけでなく.手術の失敗と患者の家族の非難にも反映される。 脳神経外科医は.良い心理的資質とあらゆる種類の困難や課題に直面する強い意志を持つべきであり.次から次へと生命が私たちの魔法の手の中で復活して消えていく.私たちは同時に幸福をもたらす手術の成功を楽しむだけでなく.打撃の手術の失敗やあらゆる種類の非難に耐える。 これは内心の無関心ではなく.原因を追求する意志と決意である。