極端な外側型腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲手術治療 現代の低侵襲脊椎手術技術の発展に伴い.極端な外側型腰椎椎間板ヘルニアの治療に低侵襲の柱手術技術を用いることは理想的な選択となっている。 手術方法（a）YESS（ドイツ.WOLF社）：外側後方椎間孔アプローチによる椎間板摘出術と椎間孔拡大形成術。 術後は広域抗生物質を3～5日間静脈注射し.1～3日後には腰帯保護下で離床を開始し.徐々に腰背筋の機能運動を強化した。 (ii)METRx（アメリカンピボタル法）後横アプローチ腰椎椎間板摘出術。 術後3～5日間抗生物質を静脈内投与し.3日後には適宜離床できる。 (C)X-Tube（アメリカンピボットモデル）後方経椎間板切除術.椎間骨移植固定術.内固定術。 術後の神経浮腫を軽減し.神経機能の回復を早めるため.術後1週間以内に脱水.ホルモン剤.神経栄養剤を適宜使用した。 抗生物質は術後5〜7日以内に定期的に使用した。 患者は1週間は寝たきりで.その後はウエストカフを装着してベッドから出るようにし.過度の活動や激しい運動は3ヵ月以内に制限した。 I.極度側方腰椎椎間板ヘルニアの臨床的類型 極度側方腰椎椎間板ヘルニアとは.脱出または突出した椎間板組織が椎間孔内または椎間孔外にあり.腰椎椎間孔内または椎間孔外にある脱出または突出した椎間板組織によって.同節の脊髄神経根が直接機械的圧迫または炎症性刺激を受け.その結果.同節の神経根の神経支配領域に腰仙痛を伴う下肢の強い放散痛が生じ.同時に以下のような症状を伴う。 損傷した神経根の神経支配領域では.皮膚の感覚や運動機能の障害の程度が異なる。 椎間板ヘルニアの部位から.極外側型腰椎椎間板ヘルニアを.椎間板内型（Ⅰ型）.椎間板外型（Ⅱ型）.混合型（Ⅲ型）の3つに分類する。 極端な外側型腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲治療戦略 極端な外側型腰椎椎間板ヘルニアに対して.伝統的な外科的アプローチは.後方経椎弓切除術と滑膜切除術である。 この方法は椎間板ヘルニアを椎間孔の内外に十分に明らかにすることができるが.片側の関節突起の破壊が腰椎の不安定性をもたらし.患者の術後の腰仙部痛を引き起こしたり.悪化させたりする。 1982年.Schreiberらは後外側アプローチによる最初の内視鏡的髄核除去術を報告した。1983年.Kambinらは後外側椎間腔ルートによる関節鏡下椎間板摘出術を報告した。 1997年.Yeungは再び第3世代の脊椎内視鏡システム（Yeungendoscopyspinesystem.YESS）を開発した。 この技術の継続的な発展により.単純な椎間板の膨隆や突出した椎間板の除去から.極端な外側椎間板ヘルニアの除去.滑膜切除を伴う椎間孔形成術や外側窩減圧術にまで発展した。 初期の間接的除圧から内視鏡的直接除圧へと発展してきた。 当グループでは25例にYESS法を用いたが.他の2つの術式に比べ.麻酔が単純で行いやすく.手術切開や出血が少なく.手術時間や就寝時間が最も短く.手術優秀率は84.0％に達し.椎弓外手術であるため.脊柱管内への進入や椎弓内構造への干渉というデメリットを回避することができた。 したがって.脊椎後方内視鏡手術は真に低侵襲な手術であり.特に単純なI型極外側腰椎椎間板ヘルニアに適していると考える。 この術式は手術難易度が高いため.この術式が開発された初期の段階では.II型およびIII型の極端側方腰椎椎間板ヘルニアに対して慎重に選択されるべきである。 横椎体間アプローチは.近年多くの学者が提唱している手術法である。 腰椎弓部根尖.関節突起.上下横突起を完全に露出させ.横隔膜を切開することで.椎間孔後方部.神経根.椎間板を剥離・露出させることができる。 横椎間アプローチの主な利点は.外科的外傷が最小限であること.腰部脊柱管が開口しないこと.腰椎の安定性を損なわないことである。 私たちはMETRx内視鏡下横椎間板アプローチを使用しており.臨床応用により次のことが証明されています：この手技は外科医の高い解剖学的知識と腰椎椎間孔下での「手と目の分離」の能力を必要としますが.椎間板ヘルニアの腰椎椎間板ヘルニア治療のための新しい低侵襲手技です。 椎間孔外腰椎椎間板ヘルニアに対する新しい低侵襲手術である。 したがって.Ⅱ型の極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアは.横椎間孔アプローチによるMETRx内視鏡の最良の適応であると考える。 片側椎体間アプローチによる経椎体腰椎椎間板固定術（TLIF）は.Harmsらによって最初に報告され.現在では広く認知され.臨床医に使用されている。 この術式の最大の利点は.患者の術後疼痛が少なく.外傷反応が少なく.回復が早いことである。 神経根管狭窄を伴う極端な外側腰椎椎間板ヘルニアや変性腰椎不安定症は.低侵襲内視鏡下（X-Tube）経関節的滑膜切除除圧術の最良の手術適応であり.YESSやMETRxの失敗後の最良の低侵襲再手術であると考える。