肝細胞癌のケミカルアブレーション療法
(I) 概要（歴史と発展）
ケミカルアブレーションとは.無水アルコールや50〜75％の酢酸を腫瘍に注入してがん組織を死滅させるもので.前者は後者に比べてはるかに広く行われている。1983年.日本の杉浦らが超音波ガイド下での経皮的肝癌穿刺における無水エタノール注入を報告し.画像ガイド下肝癌焼灼療法の先駆けとなった。世界的に普及しました。20年の発展を経て.外科治療（肝切除.肝移植）.局所治療（経肝動脈治療）.局所治療（アブレーション治療）が肝細胞癌治療の3大手段となりました。切除のルートには.経皮的切除.経腹腔鏡手術.開腹手術の3つがあり.経皮的切除が最も多く用いられています。経皮的アブレーションの利点は.入院することなく局所麻酔や静脈内鎮痛剤の追加で行うことができ.低侵襲で繰り返し治療がしやすいことです。画像誘導はアブレーションを行う上で必須の条件であり.重要な技術の一つである。経皮的アブレーションの穿刺は.そのほとんどが超音波ガイド下で行われ.リアルタイムに画像化され.精度もよく.軽くて柔軟性があるという利点があります。
(II) 臨床的特徴
肝炎ウイルス.アフラトキシン.飲料水汚染は.肝細胞癌の発生に関連する3大要因である。肝細胞癌の一般的な病理学的類型は.巨大型.結節型.びまん型の3つに分類される。臨床症状は主に右上腹部の痛みと膨満感.心窩部腫瘤.食欲不振.衰弱.衰弱などである。
肝細胞癌の治療は.現在でも肝切除が第一選択となっています。肝細胞癌の患者さんの多くは.受診時に進行期か肝硬変を併発しており.肝切除ができるのは10％～37％に過ぎません。術後2年以内に30～50％の腫瘍が再発し.5年後の再発率は80％と高くなります。肝移植は.併存する末期肝疾患を同時に治療することができますが.ドナーの確保が困難であり.費用も高額です。外科的治療の適応は限られているため.実際には大多数の患者さんが局所治療や局所療法を受ける必要があり.その中でも局所治療としての各種アブレーション療法は.臨床においてメスの他に強力な武器となりえます。
(iii) インターベンション治療の適応と禁忌
適応症は
1. 小型肝細胞癌：直径3cm以下.数3以下の小型肝細胞癌は切除療法の最適な対象である。
今年からMP-PEITの適用により.直径5cmまでの腫瘍を切除できるようになりました。
2. 2.再発肝細胞がんの治療：外科的切除などの治療を受けた後.肝機能がある程度損なわれており.切除療法は再発時の再治療に耐える肝予備力を維持するために有益であり.再治療が容易となる。
3. 外科的治療による拡大切除の適応症 主腫瘍が片側の肝葉にあり.反対側の亜病巣が数個しかない場合.この場合は主腫瘍を外科的に切除し.亜病巣を術中に焼灼する方法があります。
4. 4. TACEとの併用で局所効果.長期効果を高める：進行性肝がんに対するTACEの局所効果は平均35％程度ですが.切除療法を併用すれば.残存がんをさらに死滅させ.病気の進行を強く抑制することができます。
5. 5.肝移植への橋渡しとして ドナー不足のため.レシピエントは手術を待つ必要がありますが.腫瘍の切除治療を適時に行うことで.待ち時間を1～2年以上にすることができます。
禁忌 病巣が肝門部.胆嚢.心臓.横隔膜.胃腸などの重要な組織や臓器に近い場合.または明らかな凝固障害や肝機能の低下があり.Child Cレベルに達している場合。
(D) 術後管理及び効果判定
術後0.5時間以上経過を観察し.異常のない方は帰宅して安静にしてください。1回の治療で穿刺針の数が多い場合は.入院して一晩観察した方がよい。
アブレーション後1週間から1ヶ月で腫瘍が完全に不活性化されたかどうかを判断する方法はいくつかあります：(1) 超音波検査。2次元のグレイスケール超音波やカラードップラー超音波は.有効性を判断する上であまり信頼性が高くありません。現在では.開発されたリアルタイム超音波診断装置により.超音波判定の精度は大きく向上している。超音波検査で病変部の増強がないことは.腫瘍が不活性化されたことの確実な証拠となります。(2) ダイナミックCT検査で病変の増強がない場合。(3) 術前に血清 AFP 値が上昇している場合，一定期間の治療により AFP 値が正常化すること。(4) 必要に応じて腫瘍生検を行い，生存癌細胞の有無を確認し，結果の信憑性を確保するために腫瘍縁に注意を払うこと。
局所効果に影響を与える主な要因は，腫瘍の大きさと腫瘍の位置の2つである。腫瘍が横隔膜の上部や胃腸.胆嚢などの臓器の近くにある場合.肺のガスや消化管のガスが干渉し.最も満足のいく病巣の表示を得ることが困難である。
(V) インターベンション治療の合併症の原理と予防法
アルコール焼灼術の合併症の発生率は約1.7%~3.2%で.主な合併症は次のとおりです。
発熱：最も多い副作用で.その頻度は約44％～65％です。原因は.外傷に対する体の反応や腫瘍組織の壊死の吸収が関係していると思われます。通常.治療当日または治療後1日目に出現し.2週間持続します。一般的に特別な治療が必要なわけではありません。38℃を超える場合は.解熱鎮痛剤を内服することで.ほぼ緩和されます。高熱が持続する場合は.細菌性の炎症に注意し.血液検査や肝超音波検査を速やかに行い.肝膿瘍などの感染巣の有無を確認する必要があります。
腹腔内臓器組織損傷。画像誘導下で穿刺する場合.切除針の進路は腹腔内の重要な組織構造を避けるようにし.切除開始前に針先の位置を確認する必要がある。
出血。肝硬変を合併した原発性肝癌患者の多くは.凝固機能障害を有している可能性があるため.切除治療の前に慎重に評価し.適切な是正措置をとる必要がある。
肝障害。アルコールの過剰な使用や反復使用は.既存の肝障害を悪化させる可能性があります。アブレーション治療の前に腹水除去や低蛋白血症を改善する薬剤を使用することで.肝機能がChild Cの方の治療の安全性を効果的に向上させることができます。
胸水がたまる。多くは自覚症状がなく.2％程度の症例で治療が必要であり.対策は胸腔穿刺吸引や閉鎖式ドレナージである。
感染症です。超音波ガイド下で膿瘍穿刺・吸引を行い.抗感染症治療を行う。厳密な無菌状態を保つことで.感染症の合併を抑えることができます。
針管の留置。腫瘍切除の完全性に特に注意する。
痛み：アルコールは刺激が強く.治療中に痛みを感じることがあり.術後も鎮痛剤治療が必要な方がいます。特に肝腹膜付近の腫瘍では痛みが強く.調剤に少量の局所麻酔薬を加えることで症状が緩和されることがあります。
その他.稀に気胸や血胸.不整脈.腎不全.ミオグロビン尿などの合併症があります。
合併症の予防には.適切な治療適応の習得.厳格な無菌原則の遵守.正確な画像誘導.標準化されたアブレーション手術が重要である。治療室には救急薬剤や酸素.吸引.除細動器などの備品を常備する。治療中の麻酔と鎮痛が良好であれば.心血管系合併症の軽減に役立つ。
(VI) 典型的な症例報告
患者は53歳男性.20年以上のB型肝炎と肝硬変の既往があり.健康診断の超音波検査で直径2.1cmの肝S4占拠病変を認めた。また，強化CT検査で肝細胞癌が示唆された。本症例は臨床的に診断され.超音波ガイド下で多極性無水アルコール注入焼灼術が行われ.合計25mlの無水アルコールが注入された。術後1ヶ月後に超音波検査を再度行ったところ.3段階の病変すべてで増強が認められず.焼灼は完了と判定した（図7-1-5.図7-1-6）。
患者は50歳男性で.15年前からB型肝炎と肝硬変の既往があった。肝細胞癌に対するアブレーション治療から2年後.超音波検査で直径3.3cmの占拠性肝S5病変を認めた。超音波検査では，病変は動脈相で一様に高輝度，門脈相と退行遅延相で低輝度であり，肝細胞癌と一致した．超音波ガイド下でアブレーションを行い.無水アルコールを合計38ml注入した。術後1ヶ月後に超音波検査を再施行したところ.病変の3相すべてで増強が認められず.完全アブレーションと判定した（図7-1-9）。
(VII)結論・まとめ
アルコールは薬剤そのものの毒性に頼ってがんを殺すので.効果がより明確である。3cm以下の結節の完全切除率（完全腫瘍不活性化率）は70～80％である。局所再発率は15％～20％です。1年.3年.5年.10年の長期生存率はそれぞれ92％-97％.65％-74％.38％-48％.23％であり.他の局所治療や外科的切除と比較しても有意差はない。
従来.化学的アブレーションは一般に直径3cmまでの病変にしか適用できず.これが大きな制約となっていた。また.腫瘍内への注入液の浸透度合いを観察することが困難であること.腫瘍組織の間質成分が多い.すなわち硬い質感であること.腫瘍内の組織隙間の水圧が高いこと.線維性隔壁の存在.血管による腫瘍外の液漏れなど.液の完全拡散に影響し腫瘍除去の効果を低減させる要因があることが大きな難点となる。近年.海外では熱焼灼技術の進歩に伴い.アルコール焼灼術に代わり.熱焼灼術に適さない方や血管癌血栓の治療に適応が限定されています。近年.MP-PEITの応用により.従来のPEITの欠点がある程度克服され.5cm程度の腫瘍であれば焼灼できるようになりました。また.ケミカルアブレーションはアブレーション法の中で最も外傷が少なく.操作が簡単で.費用も安いため.臨床コンプライアンスが最も優れており.まだまだ実用価値と発展の可能性があります。