I. Etiology
(A) Basic Etiology
1.腰椎椎間板の変性変化は基本的な要因である
髄核の変性は主に水分含量の減少として現れ.水分が失われることによって椎体関節の不安定性.ゆるみ.その他の小さな病理学的変化を引き起こす可能性がある。
2.傷害
長期にわたって繰り返される外力は.小さな損傷を引き起こし.変性の程度を悪化させる。
3.椎間板自身の解剖学的要因の弱さ
成人後.椎間板は徐々に血液循環が不足し.修復能力が乏しくなる。 上記の要因に基づき.椎間板への圧力が急激に上昇するような何らかの誘因があると.弾力性の乏しい髄核が.強靭性の乏しくなった線維性環状膜を通過してしまい.髄核ヘルニアとなる可能性があります。
4.遺伝的要因
腰椎椎間板ヘルニアは家族性であることが報告されており.有色人種での発症率は低い。
5.腰仙部先天異常
腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎変形.小関節変形.関節隆起の非対称性など。
(2) 引き金となる要因
椎間板の変性に基づき.椎間圧の急激な上昇を誘発する何らかの要因が.髄核ヘルニアを引き起こす可能性があります。 一般的な素因としては.腹圧の上昇.不適切な腰部姿勢.急激な体重負荷.妊娠.寒冷.湿気などが挙げられます。
臨床的分類と病態
病態変化とCT.MRIの性能から.治療法と合わせて以下のタイプに分けられる。
1.膨隆型
繊維輪が部分的に破裂しているが.表層はまだ無傷である。 この時.髄核は圧力のために脊柱管に向かって限定的に膨隆しているが.表面は滑らかである。 このタイプは保存的治療で緩和または治癒が可能です。
2.脱出型
繊維輪が完全に破れ.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯や繊維膜の層で覆われているだけで.表面は凸凹やカリフラワー状で.外科的治療が必要になることが多い。
3.突出・遊離型
破裂して突出した椎間板の組織や断片が脊柱管内に剥離しているか.完全に遊離している。 このタイプは神経根症状を引き起こすだけでなく.馬尾症状を引き起こしやすく.手術以外の治療は効果がないことが多い。
4.Schmorl結節
髄核が上下の終板の軟骨の隙間から椎体の海綿骨の中に入り込んだもので.通常は神経症状を伴わない腰痛を引き起こすだけで.手術治療の必要はない。 線維輪の外層と後縦靭帯が髄核によって刺激され.洞神経によって下部の腰痛が誘発され.時に臀部痛を伴う。
2.下肢の放散痛
高位腰椎椎間板ヘルニア(腰椎2-3.腰椎3-4)が大腿神経痛を引き起こすことはあるが.臨床的には5%以下とまれである。 腰椎4～5番.腰椎5番～仙骨1番の椎間板ヘルニアの患者の大多数は.坐骨神経痛として現れます。 典型的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳など腹圧が高まると痛みが増悪します。 放散痛は主に片側の手足に起こり.中心性または傍中心性の髄核ヘルニアで両下肢に症状が出る人はごく少数です。 坐骨神経痛の原因としては.①椎間板の破裂によって化学的刺激や自己免疫反応が起こり.神経根に化学的炎症が起こる.②突出した髄核が炎症を起こした神経根を圧迫したり伸ばしたりするため.静脈の還流が阻害され.さらに水腫が悪化して痛みに敏感になる.③神経根が圧迫されて虚血が起こる.の3つがあります。 上記の3つの要因は相互に関連しており.相互に悪化させる。
3.馬尾症状
背中に突出した髄核や脱落・遊離した椎間板組織が馬尾を圧迫し.排尿・排便障害.会陰・肛門周囲の異常感覚などが主な症状として現れる。 重症例では.排便障害や両下肢の不完全麻痺などの症状が出現することもあるが.臨床的にはまれである。
（2）腰椎椎間板ヘルニアの徴候
1.一般的徴候
（1）腰部脊柱管狭窄は疼痛緩和のための姿勢代償性変形である。 椎間板ヘルニアと神経根の関係によって.背骨は健康な側か患側に曲がります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合.脊椎を患側に曲げることで脊髄神経根の緊張を緩和できるため.腰椎は患側に曲がります。逆に.ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合.腰椎は健側に曲がることが多くなります。
（2）腰部活動の制限 ほとんどの患者は.特に急性期において.腰部活動の制限の程度が異なり.前屈の制限が最も顕著である。
(3) 圧迫.打診.仙骨筋の痙攣 圧迫や打診の場所は基本的に病気の椎間腔と一致し.80％～90％の症例が陽性です。 ノック痛は棘突起に明らかで.病巣を叩いたり振動させたりすることで生じる。 圧痛点は主に傍椎骨部1cmにあり.坐骨神経に沿った放散痛が生じることもある。 患者の約1/3は腰椎仙骨筋の痙攣を認める。
2.特殊徴候
(1)直立挙上試験と強化試験 仰臥位で膝を伸ばし.患肢を受動的に挙上する。 健常者の場合.神経根のすべり程度は4mmで.N窩の違和感を感じる前に下肢を60°～70°まで挙上する。 腰椎椎間板ヘルニア患者の場合.神経根の圧迫や癒着により滑走の程度が減少または消失し.下肢を60°以下に挙上すると坐骨神経痛が出現することがあり.これを直脚挙上テスト陽性という。 陽性患者の場合.患肢の高さをゆっくり下げると放散痛が消失し.患肢の足関節を受動的に屈曲させると再び放散痛が誘発されることから.陽性強化テストと呼ばれる。 また.髄核が大きいため.健側の下肢を挙上すると硬膜が引っ張られ.患側の坐骨神経に放散痛が誘発されることもあります。
(2)大腿神経引き抜きテスト 患者は仰向けになり.患肢の膝関節を完全に伸ばします。 検査者は.下肢をまっすぐ伸展させ.股関節が過伸展位になるようにします。過伸展位で.大腿前面の大腿神経分布部にある程度の痛みがあれば陽性です。 この検査は主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニア患者の検査に用いられる。
3.神経学的症状
(1)感覚障害罹患した脊髄神経根の位置により.神経支配領域の感覚異常が起こることがある。 陽性率は80％以上である。 初期には皮膚感覚にアレルギーがみられ.しびれ.ピリピリ感.感覚低下が徐々に出現します。 罹患する神経根はほとんどが片側性であるため.感覚障害の範囲は小さいが.馬尾神経が侵された場合（中枢型.傍中枢型）.感覚障害の範囲は広くなる。
(2)筋力の低下 70～75％に筋力低下がみられ.腰部5神経根が侵された場合は足首や足指の背側伸展が.仙骨部1神経根が侵された場合は足指や足部の屈曲が低下した。
（3）反射変化もこの疾患の典型的な徴候の一つである。 腰部4神経根が侵されると膝関節反射障害が出現することがあり.これは初期には活発で.その後急速に反射低下となり.腰部5神経根が損傷されると反射には影響しない。 仙骨1神経根の障害ではアキレス腱反射が障害される。 反射の変化は罹患神経の局在に大きな意味を持つ。
1.腰椎のX線フィルム
X線フィルムだけでは椎間板ヘルニアの有無に直接反応することはできませんが.X線フィルムで椎間腔の狭小化.椎体縁過形成.その他の変性変化を確認できることがあり.これは一種の間接的なヒントとなります。 さらに.X線フィルムは.結核.腫瘍および他の骨疾患があるかどうかを見つけることができ.鑑別診断において重要な意義がある。
2.CT検査
椎間板ヘルニアの位置.大きさ.形.神経根と硬膜嚢の変位を明確に示すことができ.同時に椎体板と靭帯の肥大.小関節の過形成.脊柱管と外側窩の狭窄を示すことができます。
3.磁気共鳴画像法（MRI）
MRIは非放射性であり.腰椎椎間板ヘルニアの診断に大きな意義があります。腰椎椎間板に病気があるかどうかを総合的に観察することができ.異なるレベルの矢状画像と関係する椎間板の横断画像を通じて.突出した椎間板の形状.硬膜嚢や神経根などの周辺組織との関係を明確に示すことができます。 さらに.脊柱管内の他の空間占拠性病変の有無も識別できる。 しかし.椎間板ヘルニアが石灰化しているかどうかの表示はCT検査ほどよくない。
4.その他
電気生理学的検査（筋電図.神経伝導速度.誘発電位）は.神経損傷の範囲と程度を決定し.治療効果を観察するのに役立つ。 臨床検査は主にいくつかの疾患を除外し.鑑別診断の役割を果たすために用いられる。
Ⅳ.診断
病歴.身体所見.画像診断を組み合わせた典型的な症例の診断は.特にCTやMRIが広く使用されている今日では.一般的に困難ではありません。 特にCTやMRIが普及している現在では.臨床症状のないCTやMRIの所見だけで診断することは困難である。
V. 治療
1.非外科治療
ほとんどの腰椎椎間板ヘルニアの患者は.非外科治療によって緩和または治癒することができます。 治療の原則は.変性して突出した椎間板組織を元の位置に戻すことではなく.椎間板組織と圧迫された神経根の相対的な位置.または後退した部分を変化させ.神経根への圧迫を軽減し.神経根の癒着を緩め.神経根の炎症を除去し.症状を緩和することです。
(1)絶対安静 初発時には.排便も排尿もベッドを出たり座ったりしないことを重視し.厳重な安静が必要です。 3週間のベッド上安静の後.腰のカフで保護された状態で起き上がったり動き回ったりできるようになり.3ヵ月間は前かがみになって物を持ったりしてはいけない。 この方法は簡単で効果的だが.実行するのは難しい。
（2）骨盤牽引は.椎間腔の幅を広げ.椎間板の内圧を下げ.椎間板のヘルニア部分を後退させ.神経根への刺激と圧迫を緩和することができますが.これは専門の医師の指導のもとで行われます。
(3)理学療法.マッサージ.指圧は.筋肉のけいれんを和らげ.椎間板の圧迫を軽減しますが.乱暴なマッサージや指圧は症状を悪化させる可能性があり.注意が必要です。
（4）副腎皮質ステロイド硬膜外注射 副腎皮質ステロイドは長時間作用型の抗炎症剤で.神経根周囲の炎症や癒着を抑えることができます。 一般的には.長時間作用型コルチコステロイド製剤＋2％リドカインを硬膜外注射に用い.週1回.3回を1クールとして.2～4週間後にもう1クール行うこともあります。
（5）髄核化学溶解法 コラゲナーゼやパパインを椎間板内や硬膜と突出した髄核の間に注入し.神経根を傷つけずに選択的に髄核や環状線維を溶解することで.椎間板内の圧力を下げたり.突出した髄核を小さくして症状を緩和する方法。 しかし.この方法はアレルギー反応を起こす危険性があります。
2.経皮的髄核摘出術・髄核レーザーガス化術
X線監視下で特殊な器具で椎間腔に進入し.髄核を破砕・吸引したり.レーザーでガス化することで.椎間板内の圧力を下げ.症状を緩和する方法です。
3.手術療法
(1) 手術の適応：
①既往歴が3ヶ月以上あり.厳密な保存療法が無効.または保存療法は有効であるが.しばしば再発を繰り返す激痛がある；
②初発であるが.痛みが強く.特に下肢の症状が明らかであり.患者は強制された体位で.動くことも眠ることも困難である；
③馬尾神経の圧迫を合併している；
④馬尾神経の単根圧迫が出現している；
④馬尾神経の単根圧迫が出現している；
⑤馬尾神経の単根圧迫が出現している；
⑥馬尾神経の単根圧迫が出現している；
⑦馬尾神経の単根圧迫が出現している；
⑧馬尾神経の単根圧迫が出現している；
⑨馬尾神経の単根圧迫が出現している。
③馬尾神経圧迫との合併;
④筋萎縮.筋力低下を伴う単神経根麻痺;
⑤脊柱管狭窄症との合併。
(2) 手術方法
腰椎後背部切開.椎体板・関節突出部の一部切除.椎間板腔からの椎間板切除。 中心性椎間板ヘルニアに対しては.椎弓切除術の後.硬膜外椎間板摘出術または硬膜内椎間板摘出術で椎間板を摘出する。 腰椎不安定症.腰部脊柱管狭窄症が重なると.同時に脊椎固定術が必要となる。
近年では.微小椎間板摘出術.微小内視鏡下椎間板摘出術.経皮的椎間孔鏡下椎間板摘出術などの低侵襲手術法により.手術のダメージが軽減され.良好な成績が得られています。
椎間板ヘルニアは.変性に基づく傷害の蓄積によって引き起こされ.傷害の蓄積は椎間板の変性を悪化させるので.予防の焦点は傷害の蓄積を減らすことです。 通常.私たちは良い座位姿勢をとるべきであり.睡眠時のベッドは柔らかすぎないようにすべきである。 長期労働者はテーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要がある。 職業上.腰を曲げる動作が多いため.定期的にストレッチや胸部活動.幅広のベルトを使用する必要がある。 腰背筋のトレーニングを強化する必要があり.背骨の本質的な安定性を高め.腰クッションの長期使用は.不利な結果によってもたらされる筋肉の萎縮の廃用を防ぐために.特に腰背筋の運動に注意を払う必要があります。 腰椎椎間板後方への圧力を減らすために.何かを得るために屈む必要がある場合は.股関節の屈曲.膝の屈曲スクワットモードを使用するのが最善です。